設立腦心健康管理師對腦卒中病人實施全程管理的效果評價

劉雪芹

腦卒中是各種原因引起的腦血管疾病急性發作[1]，已成為中國居民第一位的死亡和致殘原因。眾所周知，腦卒中發病率、復發率、致殘率以及病死率極高，因此會給其家庭、社會造成很大經濟負擔[2-5]。病人掌握腦卒中的預防知識是該疾病全程健康管理中的重要環節。腦心健康管理師是針對卒中疾病的專職健康管理師，主要職責是通過專業的系統培訓，對腦卒中病人進行全過程、規范化、標準化、個體化的科學性管理，掌握腦卒中病人及家屬的疾病復發和預防知識，增強腦卒中病人遵醫行為的意識，降低腦卒中發病率和復發率。目前國內外對腦卒中的研究相對較多, 但對腦卒中的腦心健康管理師研究尚不深入[6]。本研究旨在探索腦心健康管理師在腦卒中防治中的重要作用，分享經驗，為下一步研討腦心健康管理可持續建設的發展模式和腦心健康管理師在我國腦卒中中心和項目基地醫院管理建設中發揮更重要的作用奠定良好的基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年12月—2019年6月入住我院卒中中心的腦卒中病人作為受試者。病人符合《中國第四屆腦血管病學術會議診斷標準(1995)》[7]。納入標準：①經臨床輔助檢查(顱腦核磁共振成像或CT)確診為腦卒中疾病；②腦卒中病情穩定者；③年齡30～70歲；④精神、意識清楚，無認知功能障礙和溝通障礙者；⑤知情同意并自愿參加者[8]。排除標準：①精神疾病病人；②意識障礙者；③失認者；④語言溝通障礙者。選取符合要求的136例病人為干預對象，按隨機數字表法分為試驗組和對照組各68例，兩組病人年齡、性別比較差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 科室內護士按照腦卒中病人的傳統管理病人。①基礎護理：鼓勵病人進食，防止意外發生，了解并滿足病人需求，促進肢體功能恢復；②緩解疼痛：了解病人術前術后疼痛性質和程度，分析原因，對癥處理；③預防腦脊液漏、顱內壓增高、顱內出血、感染等并發癥的發生，并對癥護理；④健康教育：加強功能鍛煉，避免再出血等[9-10]。

1.2.2 試驗組 在對照組常規傳統管理的基礎上，由2名腦心健康管理師和3名護士共同參與腦卒中病人的全程管理。腦心健康管理師均通過腦卒中疾病基礎理論知識、實踐技能操作、課后拓展等相關培訓和考核，并取得中國腦心健康管理師的資格。3名護士脫離日常護理工作，專職隨訪，具備5年以上臨床工作經驗。腦心健康管理師的主要干預措施如下。①病人入院第1天主動介入病人，為其建立健康管理檔案，為臨床隨訪和科研工作開展相應服務奠定基礎。②院內工作任務：病人入院第2天針對危險因素與腦卒中病人及其家屬進行床旁面對面溝通，建立信任感，了解病人的病情和病人狀況，對每位病人制訂切實可行的、個體化的護理計劃，針對不同病人的發病原因及存在的疾病高危因素進行一對一健康宣教，對病人進行心理、營養、康復、護理等方面的綜合評估和指導；病人入院第3天至出院前1 d，每周1次采用印發宣傳材料、制作宣傳欄、組織健康大講堂、小班化教育、一對一交談等多種形式，向住院病人及家屬定期開展宣教疾病相關知識，提高病人疾病認知和二級預防的依從性；病人住院期間每日參加主任醫師和護士查房，巡視病房，及時與病人家屬及院內相關科室工作人員溝通，起到危機預警的作用；病人住院期間每隔3 d向腦卒中病人和家屬講解參與共同檢查、治療、護理的流程、配合要點和注意事項；病人住院期間，每周舉辦1次護患交流活動，使得病人及家屬更好地了解腦卒中知識；健康教育的內容：指導腦卒中病人和高危人群了解自己的血壓等狀態，指導定期體檢，指導改變不良生活方式，了解腦卒中預警癥狀，教會病人及家屬門德爾松氏手法，提升病人吞咽功能[11-13]。③院后工作任務：病人出院后當日要擬定標準電話回訪內容，對出院病人進行隨訪干預工作，提高病人的自我管理能力[14]，降低腦卒中復發率；確定隨訪內容：對已經出院的病人或家屬進行出院后的預防保健、用藥指導、功能鍛煉、康復指導等專業化服務，提高病人家屬賦能模式[15]；確定隨訪形式：采用面對面隨訪、電話隨訪、入戶隨訪、微信、短信互聯網等多種形式，為出院的腦卒中病人建立QQ群、微信群或微信公眾號，定期在病人群里推送腦卒中科普文章和疾病方面的咨詢，有效提高出院病人的依從性，進行院后隨訪，對腦卒中病人進行全程管理[16]；為出院病人回醫院進行復診提供全流程的咨詢，建立暢通的溝通渠道，提高復診率；建立地區性中國腦心健康聯盟，定期到基層醫院和社區開展宣教工作，深入開展義診科普宣傳工作；建立信息化隨訪系統，參與相關科研課題工作。

1.2.3 評價工具 試驗組和對照組的病人在干預前和干預后5個月兩個時間段，分別采用自行設計的腦卒中病人隨訪服務記錄表、生活質量綜合評定量表(GQOL-74)[17]、病人對管理的滿意度調查表對136例病人進行評估。①《腦卒中病人隨訪服務記錄表》用于統計腦卒中病人干預后的遵醫行為(用藥依從性、日常生活行為的依從性)與復發率、再次住院率；②《生活質量量表GQOL-74》用于統計腦卒中病人患病后的生活質量，該量表包括軀體功能、心理功能、物質生活、社會功能4個維度，每個維度分值最高分均為100分, 其分值越高生活質量越高；③病人對腦心健康管理工作滿意度通過滿意度調查表評估，分值0～100分，其分值越高表示腦卒中病人對腦心健康管理工作越滿意。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。兩組腦卒中病人干預前后遵醫行為(用藥依從性、日常生活行為的依從性)采用χ2檢驗，兩組腦卒中病人生活質量得分比較采用兩獨立樣本t檢驗,兩組腦卒中病人滿意度比較用采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人干預前后服藥依從性和日常生活行為依從性比較 單位：例(%)

表2 兩組病人生活質量評分比較 單位：分

表3 兩組病人滿意度評分比較單位：分

3 討論

3.1 腦心健康管理師項目是醫院、科室管理的重要內容 在《2018年腦卒中防治報告》指出，我國腦卒中病人的院外隨訪與干預也是健康管理工作中的重點[18]。設立腦心健康管理師的目的是全面全程管理卒中病人，提高病人隨訪率和用藥依從性，為病人回院復診提供全流程的咨詢，最終達到降低卒中發病率、復發率和病死率,提高病人的自理生活能力和滿意度[19-20]。因此，該項目管理更應該規范，分工更為明確。在醫院主管院長作為項目管理者，院內統籌，做到項目執行監督。科室主任作為項目協助管理者，協助健康管理師工作，幫助進行病人教育。腦心健康管理師作為項目執行者，負責病人篩查、二級預防、隨訪等，奮戰在執行一線。

3.2 制定腦心健康管理師工作制度和方案 上下聯動，齊心協力，制訂腦心健康管理師工作制度和方案。在醫院由主管院長主動在院內組織開展腦心健康管理師項目部署會。相關的職能部門要制定腦心健康管理師相關工作制度和考核指標，規范腦心健康管理師的工作行為。科室主任要督導健康管理師在院內的工作開展情況，并及時向上級主管心腦健康管理項目的部門進行匯報。腦心健康管理師除了完成本職工作外，還要向上級主管領導做月季度匯報、年度總結等。

3.3 建立健全健康管理師團隊制度，落實腦心健康管理師專職管理 醫療機構的腦卒中相關病區至少要配備1名或2名腦心健康管理師。腦心健康管理師必須由經過腦防委資格認證的合格專職護理人員擔任，能夠逐步根據工作任務的增加，脫離日常臨床護理工作，專職于腦心健康全程管理工作。在醫療機構內成立院內腦卒中健康管理小組，制訂相應的工作制度和流程。

3.4 完善腦心健康管理的相關配套設施，為腦心健康管理師開展工作提供條件 為腦心健康管理師提供單獨的辦公室或工作場所，配備隨訪專線電話，便于腦卒中病人的出院隨訪等工作；為腦卒中病人建立腦卒中篩查與健康管理門診，由醫生和腦心健康管理師共同出診，對腦卒中病人發病的高危因素進行評估；成立腦心健康會，腦心健康管理師組織腦心健康會等工作；建立專門隨訪數據管理庫，對復診腦卒中病人進行隨訪，開展門診健康教育和咨詢，進行飲食、運動康復指導等,改善病人的遵醫行為和生活自理能力[21]。

3.5 加強醫療結構多層次多方合作，全方位落實健康管理 在基層醫療機構及社區衛生院，可設立卒中聯絡護士；對住院卒中病人及家屬進行多種形式的健康教育大講堂，提高其對疾病的知識；腦心健康管理師為腦卒中病人制訂個性化飲食、運動計劃等；建立社區卒中健康宣教點，設置宣教專欄，開展社區居民的知識講座等。

3.6 建立腦心健康管理工作志愿者協作制度 腦心健康管理師回院工作的順利開展，需要腦防委認證的志愿者的協助和配合。志愿者協助腦心健康管理師印制腦卒中疾病宣教材料、生活質量評估量表及配合組織院內腦心健康會等工作。

腦心健康管理師在腦卒中病人全程管理、改善卒中防治水平方面發揮重要作用：本研究旨在探索腦心健康管理師在腦卒中防治中的重要作用，為下一步研討腦心健康管理可持續建設的發展模式，讓腦心健康管理師在我國卒中中心和項目基地醫院管理建設中發揮更重要的作用。腦心健康管理師在腦卒中中心的建設中起到不可或缺的作用，隨訪是腦卒中的重要組成部分。腦心健康管理師團隊的成立是醫療結構的卒中建設體系中至關重要的構成部分；因此，嚴格要求腦心健康管理師要不斷夯實專業基礎知識，提高個人交流、健康宣教等綜合能力，主動承擔起腦心健康管理師的職責和義務，按照國家腦防委的隨訪要求，保質保量地完成隨訪任務，搭建良好的醫患溝通橋梁，構建和諧的醫患關系。