分娩鎮痛產婦第二產程用力時機研究進展

梁 曼，余桂珍，梁潔貞

第二產程又稱胎兒娩出期，指從宮口開全到胎兒娩出的過程[1]。根據產婦是否主動屏氣用力，第二產程又分為被動(passive second stage)和主動(active second stage)兩個時期[2]。產婦屏氣用力使腹壁肌及膈肌收縮增加腹壓，是第二產程中促進胎頭下降及胎兒娩出的重要方式[1]。因此，用力時機的選擇對分娩結局有著非常重要的意義。近年來，隨著廣大產婦對分娩鎮痛需求的增加，以及國家政策(國衛醫發〔2018〕21號)對分娩鎮痛這一項目的大力推行，越來越多的醫療機構開展并推廣分娩鎮痛，關于分娩鎮痛第二產程用力的相關研究也越來越多[3-5]。然而，國內外目前對于分娩鎮痛產婦第二產程用力時機的選擇及其對母兒的影響仍存在爭議。本文就分娩鎮痛產婦第二產程用力時機研究的現狀進行綜述，以期為臨床就如何進一步明確分娩鎮痛下第二產程的最佳用力時機提供參考。

1 分娩鎮痛對第二產程用力的影響

分娩鎮痛服務作為舒適化醫療被越來越多地應用于臨床[6]。《2017產科鎮痛和麻醉實踐指南》指出只要沒有禁忌證，產婦要求分娩鎮痛就是獨立的醫學指證[7]。但分娩鎮痛在減輕產婦分娩疼痛和降低母胎應激反應的同時，是否對分娩過程和分娩結局存在不良影響，也一直存在較多爭議。關于分娩鎮痛對第二產程的影響方面，多數研究反映分娩鎮痛會延長第二產程的持續時間。在第二產程延長診斷標準中[1,8]，經產婦及初產婦行硬膜外阻滯的第二產程時限均比未行硬膜外阻滯的延長1 h，這均表達了對硬膜外鎮痛延長第二產程時間的認可。Zhang等[9]對美國19所醫院中62 415例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究，結果發現初產婦第二產程中位持續時間的第95百分位數在應用及未應用硬膜外阻滯分別為3.6 h和2.8 h。而不少學者的研究顯示，第二產程時長在2.5～3 h以上會不同程度增加母兒不良結局的發生[10-14]，尤其是第二產程時長≥3 h時，新生兒臍動脈血pH值下降，新生兒低Apgar評分、新生兒窒息發生率明顯升高[15]。

產婦第二產程中運用腹壓，是幫助胎頭下降及胎兒娩出的重要方式。而分娩鎮痛的產婦感覺鈍化，雖然能夠主動使用腹壓，卻缺少客觀感覺指引，腹壓的運用不能集中有力[16]。另外，肛提肌對胎頭的旋轉下降有重要的輔助作用，而分娩鎮痛的產婦肛提肌的力量明顯小于未使用鎮痛前[16]。導致胎頭下降至骨盆底時，由于盆底肛提肌力量減弱引起的胎頭下降阻力減弱，使胎頭在第一產程內未充分完成內旋轉，引起宮口開全而胎先露下降<3 cm的情況發生[3]。而一般胎先露下降至坐骨棘下3～4 cm時，胎頭壓迫盆底組織，才會反射性引起肛門排便動作。因此，分娩鎮痛產婦第二產程如何選擇用力時機，以減少第二產程時間的增加所帶來的不良影響，使第二產程處于較適宜的時限內成為了一個值得探討的問題。

2 分娩鎮痛產婦第二產程用力時機

第二產程用力時機主要分為延遲用力和立即指導用力。近期，國內一項對不同省份多家醫院的調查研究顯示，各大醫療機構關于分娩鎮痛產婦第二產程用力時機的選擇存在很大差異[17]。

2.1 延遲用力 為了更有效地利用好腹壓，國內多比較提倡的是等待產婦有自主屏氣用力感時再指導其用力[1]。即無論產婦有無實施分娩鎮痛，若產婦無自主屏氣用力感，可根據產婦及胎兒的情況，等待一段時間再行用力。這種使產婦體力得到保存，在休息期允許胎兒被動旋轉和下降的做法稱為延遲用力[18]。加拿大婦產科學會(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)在2016年自然臨產管理指南中指出，宮口開全、胎先露已銜接且產婦有不自主的用力感覺時，即可開始屏氣用力。而尚未出現明顯屏氣用力感的產婦，如胎兒和母親情況良好，可延遲用力，尤其是胎先露位置在+2以上和(或)非枕前位的情況下[2]。英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)及澳大利亞昆士蘭衛生組織的相關指南與SOGC的推薦建議一致[19-20]。另外，SOGC指南同時指出無論孕婦是否接受硬膜外麻醉，如果胎頭持續下降且母兒狀態良好，可以等待2 h再屏氣用力。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)在2018年也推薦實施了硬膜外麻醉鎮痛的孕婦，在宮口開全后再過1～2 h或者當孕婦有屏氣用力的感覺時再開始用力，以期使產婦獲得更積極的分娩經驗[21]。

2.2 立即指導用力 在我國的分娩接產歷史中，指導用力是多年的常規，臨床以往傳統沿襲的屏氣用力時機是在宮口開全后立即開始指導用力。隨著對第二產程用力時機的研究深入，臨床上逐漸改變了對用力時機的看法并推行延遲用力。然而，近兩年以來，對于實行了分娩鎮痛的產婦用力時機的選擇又有了新的觀點。2017年美國婦產科醫師協會(American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG)在限制分娩干預的措施中提出[18]，椎管內麻醉鎮痛的初產婦在沒有迅速分娩跡象的情況下可以在第二產程休息1～2 h再屏氣用力。但ACOG在2019年更新的限制分娩干預的措施中，基于近年的最新研究證據[22]，改變了延遲用力的推薦，提倡進行了椎管內麻醉鎮痛的初產婦在第二產程開始時即立即指導用力[23]。2020年6月我國中華醫學會婦產科學分會產科學組聯合中華醫學會圍產醫學分會發表了正常分娩指南[24]，該指南也推薦采取椎管內鎮痛的初產婦在第二產程開始時即指導產婦用力。

3 不同用力時機對母兒的影響

國內多數研究認為，分娩鎮痛的產婦延遲用力較開全后立即用力，可有利于胎心穩定率及獲得更好的分娩結局。

宮口擴張和胎先露下降都是判斷產程進展的重要指標。依據胎先露下降情況，姚維銀等[3]對172名實施了分娩鎮痛的經陰道分娩初產婦進行了等待胎先露+3 cm時使用腹壓與宮口開全后即使用腹壓的比較，結果表明，胎先露下降至3 cm時使用腹壓，不影響第二產程時間，并可有效縮短腹壓使用時間、降低會陰裂傷程度、會陰側切率、產后疲倦程度、產后出血率及新生兒窒息率。孫立琴等[25]對267名分娩鎮痛初產婦進行胎先露+3 cm至+4 cm時與胎先露<+3 cm時指導運用腹壓的比較，結果與其相似，認為分娩鎮痛初產婦在第二產程依據胎先露高低指導運用腹壓，在不延長第二產程的基礎上能夠縮短運用腹壓的時間，減輕會陰損傷及產婦疲勞程度。

依據宮口開全持續時間，李一美等[26]對400名實施了分娩鎮痛的初產婦進行了宮口開全1 h后用力與開全后立即用力的比較，結果表明，延遲1 h再屏氣用力，會延長第二產程時間，但可減少用力屏氣時間、產后出血量及降低產后疲勞程度，而在分娩方式、新生兒1 min Apgar評分、會陰裂傷及側切率方面沒有差異。邵慧靜等[27]也對200名實施了分娩鎮痛的初產婦進行了宮口開全1 h后用力與宮口開全后立即用力的比較，結果與李一美等[26]的研究結果類似，但在對第二產程時間的影響方面，結果卻相反，其研究認為延遲1 h再屏氣用力，可縮短第二產程時間。二者結果不一致，具體原因仍有待進一步研究。國外的研究認為，與第二產程的整個持續時間比，主動屏氣的持續時間對孕產婦及新生兒結局的影響更大[28-29]。Simpson等[30]在研究中也發現延遲屏氣組產程中胎心減速發生率比立即屏氣組低，其認為，對胎兒及新生兒的影響主要與屏氣用力的持續時間有關，而不是第二產程持續時間。另外，國外近期的多中心大樣本隨機對照研究顯示，分娩鎮痛產婦立即用力組與延遲1 h用力組進行比較，兩組在陰道分娩率方面無明顯差異，第二產程明顯縮短，雖然立即用力組的腹壓使用時間增加，但是發生絨毛膜羊膜炎、產后出血及新生兒酸中毒的風險降低[22]。對椎管內鎮痛孕婦第二產程延遲及即刻用力的系統綜述也有類似的結果[31]。

相較延遲1 h用力，唐超君等[32-33]則建議分娩鎮痛產婦在30～60 min的區間內指導用力，二項研究分別進行了90例及300例產婦宮口開全后不同時間段自主用力的比較，結果表明用力在30～60 min的區間，可獲得更好的母嬰結局，而用力時機超過1 h可導致器械助產率、剖宮產概率增加、第二產程時間延長、會陰側切率增加及新生兒Apgar評分降低。

對宮口開全持續時間或先露下降程度不做特定要求，蔣小華[34]將260名分娩鎮痛初產婦進行依據自我感覺在便意感明顯時指導用力與宮口開全立即用力的比較，結果顯示，前者可以縮短第二產程時間、減少產后出血量及降低新生兒出生時的窒息率。侯靜靜[35]的研究也顯示分娩鎮痛下自主屏氣用力的產婦可以增加產婦的分娩控制感、降低產婦產后疲倦程度、減少胎兒胎心率異常發生的概率、降低剖宮產及陰道助產率。史曉紅等[36]也認為不特定要求用力時間或方法，開全后由產婦按自己的感覺來進行自主用力，相比開全后即指導用力，可縮短產婦的用力時間、增加順產率、減少產后出血發生率、產后疲倦度，可避免長時間屏氣導致的胎心減速或胎兒窘迫，更符合自然分娩的本質。王雙等[37]研究也顯示，開全即指導向下屏氣用力，較產婦根據自身感受自發用力而言，用力時間增加，胎心率異常變化發生率增加。其認為長時間的屏氣用力會增加胎頭的壓迫，導致胎心率不穩定。

4 小結

綜上所述，分娩鎮痛產婦第二產程用力時機的選擇仍然存在較多爭議。美國及我國的最新指南對分娩鎮痛產婦的用力時機推薦做了很大的轉變，提出了新觀點即分娩鎮痛產婦宮口開全后應立即指導用力。然而，國內目前的研究結果多表明延遲用力可獲得更好的母嬰結局。分娩鎮痛產婦延遲用力與立即指導用力相比，目前支持開全后立即用力的臨床數據，尤其是國內相關的研究數據仍是比較欠缺的。就支持延遲用力的研究而言，目前對于延遲時間的長短仍存在不同的看法。另外，國內對分娩鎮痛產婦用力時機的研究也多為小樣本研究。Lemos等[38]的一項關于第二產程分娩方法的系統綜述也表示，分娩鎮痛的產婦在臨床實踐中用力時機的選擇仍缺乏充分的證據，在提供進一步的高質量研究之前，產婦用力時機的選擇應鼓勵其根據自己的舒適度和喜好。因此，分娩鎮痛產婦第二產程最佳用力時機有待進一步做合理的大樣本隨機對照的研究證實，同時，也應關注產婦自身的感受。