人際關系激發腦卒中病人自我管理行為轉變的質性研究

程 維，陳玉平，劉雪琴，申校燕

人際關系是人們為了滿足某種需要，通過交往形成的彼此之間較穩定的心理關系，主要表現為人與人交往過程中關系的親密性、融洽性和協調性等方面聯系的程度[1]。早在150多年前，費巴爾發現：沒有你，我是無意義的，說明在發展自我意識上他人對我們自我的形成有重要影響[2]。因此，人們的交往是其行為、言語與態度的相互交換與影響。腦卒中病人經歷過疾病的“陣痛”后會逐漸建立對疾病的認知[3]，認知并非意味行為的改變。鑒于自我管理行為的改善可有效提高病人的活動能力與生活質量[4-6]，本研究收集了首次腦卒中后自我管理改善的病人，擬探討廣泛的人際關系如何在腦卒中病人自我管理行為中起到積極作用。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用目的抽樣法，選取了廣州市某三級醫院神經內科就診的腦卒中病人，符合以下標準的病人納入本次研究：診斷均符合1995學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準并經CT或核磁共振成像(MRI)檢查證實；無溝通障礙；認知方面沒有或只有輕微問題者，病人的簡易心智問卷調查表(SPMSQ)得分在6分或以上者[7]；計劃再次入院的腦卒中病人；病人知情同意。本研究接受訪談的腦卒中病人共10例，其中男4例，女6例；年齡45～78歲，平均65.5歲；SPMSQ得分均≥6分，平均得分9.5分。病人巴氏量表評分在50～100分，平均得分81.9分。

1.2 方法 本研究采用質性研究中的詮釋性現象學。應用海德格爾哲學理論，強調理解其他人的經歷與具體的解釋“存在于此世界(being-in-the-world)”[8]。主要體現在：護理研究選題是出于理論對學科發展的重要性、創新性與意義所在，其次是研究者對研究現象的興趣所在[9]。

1.3 資料收集 資料收集采用半結構式訪談法與非參與式觀察法。訪談時間選擇16:00～17:00，即避開2個時間段。第一個時間段是上午護理操作與醫生查房的集中階段，病房相對嘈雜。第二個時間段是病人的午休時間，避免因訪談影響病人正常作息。訪談者從腦卒中病人本次入院的原因把握病人對疾病的關注點，逐漸深入展開3個開放式主要問題：①您能否告訴我，您得腦卒中是如何進行自我管理的？②在自我管理過程中遇到什么問題嗎？③誰對您的影響最大？根據病人對以上問題的作答情況，適當地鼓勵病人對問題進行詳盡的回答，待信息“飽和”后停止資料的收集。全程錄音，訪談時間22～55 min。全程采用非參與式觀察法。因研究問題是人際關系，訪談過程中允許家屬或探視朋友介入。觀察內容包括腦卒中病人就問題與家屬或其朋友討論，記錄病人行為、表情與感嘆性用語。

1.4 資料分析 訪談結束后于當日將錄音資料逐字、逐句地轉錄成文本格式，包括研究對象的非語言行為及其家屬或陪護所提供的信息以輔助對被訪者言語的理解。Giorgi資料分析法結合質性研究分析軟件(NVivo 11)進行質性文本分析。首先帶著研究問題，反復閱讀轉錄文本；其次提取有意義的陳述；將有意義部分進一步形成類目和主題；經轉換后的有意義的單元形成一份與研究目的相關的連貫性描述；資料返回給研究對象進行求證[10]。

1.5 倫理問題與質量控制 本研究通過醫院倫理委員會批準，且在訪談前征得研究對象同意。研究過程絕對保護病人或家屬的隱私權，轉錄文字資料中的病人姓名均用英語字母A-J替代。質量控制：在自然環境下即病人所在病房對受訪者進行訪談，以免由于外界環境的改變影響病人作答的準確性；將編碼后的資料返回病人處核實，確保資料的真實性；訪談者有4年的神經內科工作經歷，能捕捉腦卒中病人的關注點，為維持訪談的有效進行帶來保障。

2 結果

資料從腦卒中病人的人際關系出發，得出4個主題能激發病人自我管理行為的轉變，即醫患的認同、親屬的包容、領導的激惹、朋友的驅動。

2.1 醫患的認同 知識是信念、行為建立的前提。病人僅了解腦卒中的癥狀識別不足以支撐病人主動地進行行為轉化[11]，但腦卒中病人意識到疾病知識在自我管理行為中的關鍵作用。疾病知識的獲取渠道與病人主觀認同感有關。認同感建立后病人會自動搭建與醫護人員間的信息渠道。個案B：“既然來看病，就要好好聽醫生的話，你看我們又不懂。他們醫生懂啊！有什么問題可以直接問醫生。”個案G：“我覺得對于腦卒中病人，自己掌握一定的醫學知識是在自我管理中很重要的。”

2.2 親屬的包容 我國每年新發腦卒中病人約200萬例，急性期致殘率達40%～60%[12]。腦卒中后殘疾病人對突發的日常生活能力喪失難以接受[13]，不得不從照護者轉變成被照護者。因此，腦卒中病人極易產生情緒反應。包容的親屬關系，可以幫助病人更好地適應卒中后的社會角色，有效緩解病人的不良情緒。個案D：“來醫院之前，我兒子就告訴我：有病就看，不要擔心花錢。我媳婦也說：不就吃幾頓飯的事兒嘛。掙錢的事他們來想辦法，讓我安心養病。”個案J：“我的右手沒力，回去用不上筷子，一夾不上菜就發脾氣，用手撞墻。幸好我老婆，女兒都很包容我。”

2.3 領導的激惹 目前腦卒中發病逐漸年輕化。《中國腦卒中防治報告(2015)》數據顯示，我國有15%的40歲以上人群有腦卒中高風險，有10%～15%的中青年病人在45歲前就發病了。在腦卒中的住院病人中，不乏返回工作崗位的病人。因此，領導偏好或將成為腦卒中病人行為轉化的動力。個案A：“那會兒我還給老板開車，老板老嫌我抽煙把車弄臟，實際上他自己也抽煙。我一氣之下把一盒煙都扔了。回頭買了一盒口香糖，一想抽煙就吃個口香糖。時間長了就慢慢不抽了。”

2.4 朋友的驅動 從1999年—2013年，因吸煙與酗酒引起的中低收入國家腦卒中病人傷殘調整壽命年分別增長了近20%、49%[14]。吸煙酗酒不僅僅是出于個人喜好，更是社交場合傳遞感情的媒介。逃離社交場合不免造成群體的孤立，對病人重返社會帶來阻礙。社交場合中朋友的勸解成為病人自我管理行為建立的關鍵。個案A：“我戒酒的時候就盡量不去喝酒的場所去，省的聞到酒味又想喝，而且我的戰友也很好，都勸我別喝。”

3 討論

3.1 人際關系在理論層面的理解 行為改造激勵理論是指人的行為是作用于一定環境，企業外部環境對人的行為有著重要的影響，激勵的目的是為了改造和修正人的行為方式，包括人本主義為基礎的歸因理論、行為主義為基礎的強化理論、兩者結合的挫折理論等。醫患關系與親屬關系則符合歸因理論，醫患關系與親屬關系推動腦卒中病人自我管理行為轉變的重要外因分別是穩定的知識獲取渠道與情感支持渠道，增強腦卒中病人自我管理行為的持續性。朋友關系符合強化理論，腦卒中病人的戒酒過程中在朋友勸阻的正性強化下，達到有效激勵腦卒中病人自我管理行為轉變的目的。上下級關系符合挫折理論，挫折有消極與積極兩個方面，處理得當能促使人從錯誤中驚醒。腦卒中病人的戒煙行為就是上級的激惹引發了病人行為的轉變。充分認識環境對人的行為塑造起到關鍵作用，從行為改造理論入手，有助于提高腦卒中病人自我管理行為維持與促發。

3.2 人際關系是實踐層面的基礎 本研究結果顯示醫患關系、親屬關系、上下級關系、朋友關系等社會支持是腦卒中病人自我管理行為轉變的關鍵。社會支持與腦卒中病人自我管理行為有相關性，與劉燕等學者的研究結果類似。不同的在于質性研究呈現了社會支持從認同、包容、激惹、驅動4個層面將信念發酵成行為，說明維持一個強有力的社會支持系統對于提高腦卒中后的生活質量至關重要[15]。社會支持作為一個多層面的概念，有研究顯示包括情感支持、工具性支持與信息支持3個不同的元素[16]。醫患關系的支持是提供幫助解決問題的知識，屬于信息支持。良好的人際關系可以減少知識囤積行為和知識的排斥行為[17]，促進醫患間知識的流通。親屬關系的支持是感情的關心、接受與傾聽，屬于情感支持。朋友關系提供的支持可以是實際的幫助，是工具性支持。因此，從人際關系理解社會支持的完整性，是為腦卒中病人自我管理行為轉變提供實踐基礎。

3.3 人際關系在自我管理行為構建中的啟示 自我管理是指個體在應對慢性疾病的過程中形成的對癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及生活方式的自我管理[18]，從而達到產生健康促進行為的目標。知識獲取正確與否間接關系到病人健康促進行為的建立[19]。研究結果顯示：當腦卒中病人對醫護人員建立了專業認同感時則會主動與醫護人員建立交流渠道來獲取醫學知識來輔助自我管理行為的建立。認同影響著個體的思維、情感和行為[20]，護士缺乏對自我價值的充分感知[21]，說明護士自我認同仍有提升空間。因此，首診負責護士建議安排年資高護士或專科護士，促進腦卒中病人對護士專業認同感的建立。腦卒中年輕化，中青年腦卒中病人不可避免地面臨著病后再就業的問題。中青年腦卒中病人主觀認為的社會支持就涵蓋了上下級關系。護理人員需要從腦卒中病人的人際關系出發重新定義社會支持的結構，為腦卒中病人自我管理行為的建立與維持提供更廣闊的支撐因素。

4 小結

醫患關系的認同、親屬關系的包容、上下級關系的激惹、朋友關系的驅動等人際關系激發腦卒中病人的自我管理行為的轉變。病人對醫護人員專業認同則會促進交流渠道的建立。親屬的包容是病人過激行為改善的心理支持。朋友間的勸解是病人自我管理行為得以維持的驅動。隨著腦卒中年輕化，護理人員需要從病人主觀層面理解其社會支持，重新定義腦卒中病人社會支持的結構。