門診分診護士績效考核敏感性指標構建的質性研究

楊 霞，楊俊玲，王曉潔，鄧先鋒

績效管理是全球化趨勢，是管理功能的核心，是組織質量管理重要的組成部分，目前全球范圍大多數國家已開展績效考核和管理[1]。護理績效考核(nursing performance appraisal)是依據一定標準對護理人員的績效進行檢查、測量和評價的過程[2]。2011年9月衛生部《關于確定護士崗位管理試點醫院及有關工作的通知》中指出“加強護士隊伍科學管理、持續推進優質護理服務的重要舉措，也是國家護理專業臨床重點專科醫院應當探索和實踐的工作任務”[3]。門診分診護理崗位管理及其績效考核研究在“以病人為中心”的背景下有利于提高門診管理效率、促進醫院護理質量管理持續改進[4]。國內目前對門診分診護士的績效管理研究較為缺乏，鮮有門診分診護士績效考核的相關研究，使得管理者在進行護士績效管理時借鑒意義不大。因此，為了構建更加科學系統的門診分診護士績效考核敏感性指標體系，應在研究過程中納入質性研究，本研究就此方面采用了質性研究中的現象學研究法。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取某三級甲等醫院門診區域設有分診護士崗位部門的護理管理者為訪談對象，考慮到訪談對象應涵蓋內科、外科、婦科、兒科等部門，或門診分診崗位數量多的科室，以及不同專科就診要求，故本研究采用整群抽樣法，將符合研究要求的對象全部納入。入選標準：①門診護理管理者；②具有本科以上學歷，10年以上的工作年限，主管護師以上的職稱；③對本研究有興趣，愿意接受訪談；④能充分理解研究者問題，并能清晰表達自己的觀點。根據納入標準以及臨床實際，最終納入5位護理管理者。研究遵循半結構訪談和頭腦風暴的原則，自由暢想、以量求質，以資料分析不再有新的主題出現為止。于2018年2月1日—2018年2月9日對研究對象進行訪談。訪談對象均為女性，年齡37～42(39.2±2.59)歲，工作年限：17～24(20.4±3.51)年。其中主管護師4人，副主任護師1人，訪談專家的一般資料見表1。

表1 訪談專家一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 運用現象學研究方法，采用面對面、半結構式深入訪談法收集資料。根據臨床分診工作實際需求、醫院對分診質量的具體要求，了解目前分診工作存在的不足以及專家對于門診分診護士績效考核指標的觀點和建議，配合醫院進行門診管理持續改進為目的，本研究制定訪談提綱包括：①您了解目前已經開展的門診分診護士績效考核工作嗎？還存在哪些不足？②您覺得對分診護士進行績效考核應關注哪些方面？具體細節？③您認為可以使用哪些評價方法來開展這項工作？④通過對門診分診護士開展績效考核工作，您希望能達到哪些管理效果？

1.2.2 資料收集步驟 訪談以受訪者方便為原則。訪談前向受訪者說明本研究的研究內容、過程及目的；雙方約定訪談時間、地點；并獲得知情同意，征得受訪者同意后錄音、記錄關鍵信息并承諾對訪談內容保密。訪談時研究者需認真傾聽，同時觀察訪談對象的情感、語氣等變化。訪談安排在受訪者下班完成日常工作后，一般為18：00～20：00時，為避免干擾，選擇在醫院門診辦公室進行訪談。

1.2.3 資料整理和分析 每次訪談結束后24 h內將訪談錄音、筆記、觀察材料等資料進行轉錄，整理轉化為文字。本研究采用NVivo質性研究分析軟件[5]，結合Colaizzi內容分析法[6-7]，通過以下步驟對資料進行分析：①反復閱讀訪談資料；②篩選有意義的觀點，并進行分析；③對反復出現的有意義的觀點進行編碼，并將其初步分類；④將編碼和分類后的觀點進行匯總；⑤將編碼進行描述，找出反映該編碼的所有文字；⑥辨別出相似的觀點，尋找編碼或文字間的相互關聯和邏輯關系，提煉主題；⑦將得到的主題匯總，并反饋給受訪者進行求證，如有必要進行修正，得出最后結論。

1.2.4 提高研究可信度的方法 根據質性訪談原則要求[8-10]，本研究通過以下方法提高訪談信度：①充分考慮樣本代表性，選取門診進行護士績效考核的管理者作為研究對象，從考評者角度篩選考核指標；②為保證資料邏輯性和合理性，本研究采用資料合眾法，包括資料合眾法、研究人員合眾法、收集資料方法合眾法、分析資料合眾法等；③為保證資料準確性，就同一問題用不同方式、角度反復提問，同時避免誘導式提問；④為避免霍桑效應，訪談采用“一對一”方式，同時避免受訪者上級等研究者參與訪談資料收集過程；⑤為保證資料的真實性、客觀性，研究者在訪談過程中不施加任何形式的干預，尊重受訪者觀點，不進行評判；⑥將整理后的資料反饋給受訪者，已核對資料的準確性和完整性；⑦通過研究人員之間相互討論檢查資料的可信度，最終歸納總結出合理的解釋并完成質性分析報告。

2 結果

2.1 門診分診護士績效考核的概念以及不足 門診分診護士績效考核是指運用一定的評價方法，量化指標及評價標準，對護士為實現醫院或組織科室目標而進行的一系列工作所進行的綜合性評價[11]。其實現過程就是將護士的實際工作績效與要求其達到的工作績效標準進行比對的過程。國內外雖然已經開展了許多關于護理績效的研究[12]，但鑒于門診分診工作的特殊性，國內目前對門診分診護士的績效管理較為缺乏，鮮有門診分診護士績效考核的相關研究。專家N1表示，目前國內的門診護士績效考核評價指標的建立多以崗位設置改革為起點，考核指標的維度還不夠全面，評價工具主要是參照病房護士績效考核指標設置，門診分診工作考核的針對性不足，缺乏關于分診績效考核敏感指標。專家N2表示，從考核的反饋情況來看，現行的考核方案在具體操作制度、執行的公平性等方面還不能適應門診分診護士考核實踐的需要，加之護理人員對該工作的理解程度不同，執行力度并不理想。專家N4表示分診秩序管理不合理；專家N5表示分診質量不能細化，同時檢查者進行檢查時，被考察者僅留下一個印象，并不能代表被考察者全局長效的工作表現和狀態。因此，有必要建立一個完善、簡單易操作的門診分診護士績效考核敏感性指標體系，一是有利于提高分診護士績效考核的精確度，更好地提升分診護士的工作效率；二是有利于激發分診護士對其工作的熱情和積極性，更好地為病人服務，提升優質護理質量。

2.2 門診分診護士績效考核指標體系的維度和內容 訪談結果顯示，專家N1認為對門診分診護士的評價要從工作能力、工作質量、工作紀律及工作態度4個方面，通過醫生、病人對護士的評價及交叉檢查等方式進行，評價分為優、中、差3個等級；專家N3認為對門診分診護士的績效考核應從理論知識、分診質量、環境管理等方面考慮；專家N5表示目前門診分診護士的績效考核工作僅從儀表、考勤方面進行，十分有限，應增加分診質量、基礎知識、物品管理及團隊精神方面，以保證工作的質量、數量和醫療安全。綜合考慮后，結合三級綜合醫院門診分診護士工作的特殊性，專家建議從工作能力、工作態度、工作質量、團隊意識及學習成長5方面對門診分診護士進行績效考核。

2.2.1 工作能力 工作能力是指一個人的知識、技能及行為配合其工作的能力。擁有較好的工作能力是擔任門診分診護士的硬性要求。訪談結果顯示，護士工作能力包括理論知識、專業水平、應急能力、安全管理能力和合作能力，細化后三級指標包括基礎知識、規章制度、工作流程、專業知識與技能、病情觀察、危重病人的搶救配合、突發事件的應急處理、環境安全、就診安全、醫護配合。其中，專家N2、N3表示：分診護士需要掌握相應專科知識，并能很好地協助醫生，同時能解答專業問題，對病人及家屬進行宣教。這一點在門診分診護士的考核中占比較重。專家N3、N4、N5表示：分診護士應具備主動、及時發現急危重癥病人，觀察病人病情的能力，了解如何高效進行急危重癥病人轉運交接，確保病人安全。專家N3表示：三級綜合醫院每日門診病人量非常之多，難免會有一些爭吵事件，分診護士應具備良好的溝通能力以化解矛盾，維持就診秩序。專家N4表示：就診環境以及秩序的維護不僅僅只依靠分診護士，還需要各個部門的協助，因此護士還需具備與各科室、門診辦公室、后勤部門進行有效溝通的能力。專家N3、N5表示：就診環境屬于公共場所，分診護士應合理分診，保證診室及走廊的秩序，使其所在工作環境及就診病人在管控之下，防范隱患。專家N2、N3、N4表示：不了解醫生的就診習慣可能會延長病人就診時間，造成不必要的麻煩，分診護士應該熟悉自己所在分診科室各醫生的診室、就診習慣等，以便更好地配合醫生。

2.2.2 工作態度 專家一致認為分診護士應主動為就診病人提供優質護理服務，樹立醫院良好窗口形象。訪談結果顯示，護士工作態度包括工作紀律、服從調配、儀容儀表三部分，細化后三級指標包括出勤情況、無遲到早退、無脫崗缺勤、配合彈性值班、著裝及儀容、護理禮儀。專家N1表示：由于醫院門診就診人數多，分診護士應主動關注就診病人的需求，主動引導病人，以縮短就診流程和時間。專家N3表示：有些分診護士缺乏服務意識，認為主動找病人會很奇怪，因此應讓分診護士充分了解其工作職責，調動其工作的積極性，能做到主動服務，病人咨詢時主動耐心解釋。

2.2.3 工作質量 工作能力和工作態度并不能直接反映出工作質量的好壞，在門診分診護士的考核體系中也應有工作質量的評定，其一般包括工作紀律、禮儀規范、分診質量、病人滿意度等。本研究訪談后將服務質量、分診質量、滿意度三方面納入工作質量，具體包括服務態度、健康教育、人文關懷、診療區域環境整潔、診療區域安靜無喧嘩、病人有序就診、病人滿意度和同事滿意度。專家N1表示：工作質量除分診質量外還應有文件書寫質量、病歷填寫質量等。專家N2，N3表示：分診護士應保持就診區域環境安靜整潔，秩序井然，當儀器等出現故障或出現糾紛時分診護士應及時發現并盡力尋求相關部門解決。專家N4：有的病人在網上預約掛號卻不按預約時間來就診，打亂了就診秩序，這就更需要分診護士能高質量地完成分診工作，避免出現混亂或糾紛。

2.2.4 團隊意識 門診人流量多，病人混雜，很容易出現群體事件，同時就診區域不僅僅有分診護士，還有醫生、后勤、安保等工作人員，護士需要具備與其他工作人員相互配合的團隊意識，共同維護就診秩序和環境。訪談結果顯示，護士團隊意識包括團結意識和合作意識，即能和同事互相配合，顧全大局。專家N5：作為一名分診護士，應該關心集體，具有奉獻精神和團隊意識，與各部門共同協作，更好地為病人提供服務。

2.2.5 學習成長 護理作為一項專業性很強的專業，其技能的提高不僅僅依賴于專業知識的掌握，更依賴于經驗的積累和業務的培訓，門診分診護士亦是如此。訪談結果顯示，作為一名優秀的門診分診護士，其在學習和科研方面需要不斷進步，包括業務學習、繼續教育、論文發表、科研課題申請、專利申請五方面。專家N2、N3表示：護士個人學習和成長是為了更好地提升自己，但不能作為硬性指標，必備的條件和能力具備即可。專家N4表示：現階段三級綜合醫院作為醫學類大學附屬教學醫院，其職能定位包含教學和科研，所以護士自我學習、教學、科研能力也是績效考核的重要組成部分。

根據門診分診護士工作特性及工作職責構建門診分診護士績效考核敏感性指標體系，結合專家訪談，最終確立了工作能力、工作態度、工作質量和團隊意識和學習成長5個維度的內容。見表2

表2 門診分診護士績效考核敏感性指標

3 討論

3.1 構建門診分診護士績效考核敏感性指標體系適應發展需要 研究表示，制定科學有效的考核指標并對護理人員進行有效的考核有利于達到護理組織預期的目標[12-13]。Brenchley等[14]認為在新形勢下，門診護士職能定位已發展為健康的促進者，即通過評估了解病人的健康認知，改變其健康行為，以促進公眾健康。門診分診護士職能的轉變對護士專業能力、心理社會學知識以及溝通能力提出了嚴峻的挑戰。國家衛生和計劃生育委員會在《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015)》中指出，對護士的崗位設置、人員配置、績效考核、職稱晉升、崗位培訓等進行科學管理，以充分調動護士工作積極性和服務主動性[15]。無論是國家政策、醫院發展要求，還是時代的變遷對分診護士的要求，都需要構建護理績效指標體系來考核分診護士的整體工作質量和工作效率。但由于門診護士工作的復雜性，目前國內沒有統一的針對門診分診護士的護理績效考核標準，同時現有的考核指標不能完全包含所有內容，這就需要對護理考核指標進行更多的質性研究，質性研究通過在自然情景下對現象進行整體的、深入的研究，能通過揭示事物內涵認識事物，這一過程能幫助研究者指導護理實踐，有助于構建護理知識，發展護理理論[10]。通過訪談，從管理者角度了解管理層面對分診護士的要求，收集更多原始資料，從而補充新思想，發現規律，歸納出多角度、全方位的科學有效的考核指標。

3.2 門診分診護士績效考核指標體系應兼顧護士能力和未來發展 美國護理質量中心提出用于護士績效考核的指標必須滿足5個標準，即可行性、實用性、重要性、科學性和可操作性[16]。護理績效考核指標設計的框架必須包含以病人結果為中心、以護士行為為中心、以護理組織和系統為中心3個方面[14]。本研究通過對某三級甲等醫院涵蓋門診分診崗位數量多的內、外、婦、兒、耳鼻喉科門診的5位護理管理者進行訪談，了解管理者對分診護士的績效考核應該注意哪些方面及希望達到的管理效果。結果顯示應從護士工作能力、工作態度、工作質量、團隊意識和學習成長五大維度對門診分診護士進行績效考核。其中，工作能力是考核護士的內在能力，該部分相對穩定，是從事門診分診工作的硬性要求；工作態度是護士對分診工作所持的穩定的心理傾向，是其職業行為的決定性因素，是考核的必要部分；工作質量包含了門診分診護士工作的主要方面，均以提高護理質量為目的，是考核體系最主要的方面；團隊意識是護士與其他醫務人員、后勤人員等協同合作的思想意識，能保證組織的高效率運轉，護士個體利益和整體利益是否能相統一，因此分診護士必須要有團隊意識，才能使門診更好的運營；學習成長是護士完成基本工作外所進行的與專業相關學習和自我提升，是護士提升業務能力的主要途徑，對其業務質量也有重大影響。專家一致表示，門診分診護士績效考核指標應依據門診分診護士工作的特性，從多方面進行，以解決現有考核存在的不足。對分診護士的績效考核不僅應考察其作為一名分診護士應具備的各項能力和工作要求，也要關注其在該領域是否能不斷學習成長，即在未來的發展潛力，從而充分發揮對護士的激勵作用，提升分診護士工作的積極性，從整體上提升服務質量，幫助病人節省就診時間，為病人提供更好的就診環境和服務。

3.3 門診分診護士績效考核指標體系可改善門診護理服務質量 護理績效考核是護理質量管理的延續，構建科學的績效考核敏感性指標并對門診分診護士實行績效考核，能將護理資源轉化為護理有效的服務，為病人提供優質護理，使病人有良好的就診體驗，同時營造一種積極向上的護理工作環境，提高護理服務質量[17]。劉旭[18]研究表明，將績效考核機制應用于門診護理管理中，可以提升門診的護理質量，也可以更好體現優質護理服務理念。嚴麗秀[19]研究表明，通過護理績效考核，可以提高護理人員積極性，穩定護理隊伍，提高并持續改進護理工作質量，提升病人滿意度。吳卓群等[20]研究也表明，績效考核的實施能充分發揮對護士的激勵作用，提升醫院管理水平，提供科學管理手段，及時發現問題并制定整改措施，提高病人滿意度，挖掘員工潛力，提升核心競爭力。黃波霞[21]研究顯示，改革后護理服務、安全管理、護理管理、分診管理、診室管理各方面評分及總分均明顯高于對照組，且病人、護理人員及醫生全方位滿意度均明顯高于對照組。

4 本研究不足及下一步方向

本研究通過深入訪談門診護理管理者對分診護士績效考核敏感性指標的看法，探討目前門診分診護士績效考核指標體系存在的問題和管理者對分診護士考核的關注點，明確了門診分診護士的工作范疇和崗位需求，初步擬定門診分診護士的績效考核指標體系。下一步研究應對初步形成的績效考核指標體系進行專家函詢等量性研究來補充完善指標體系，完善后需要將形成的考核體系應用于門診分診護士績效考核實際工作中，不斷修正完善，使其適用于臨床實際，增加科學性和說服力。同時，在未來的研究中可對更多不同地區、醫院專家進行訪談，不斷補充更新指標，推廣門診分診護士績效考核指標體系，從而最終確立適合我國門診分診護士的績效考核指標體系。