前饋控制在預防住院病人走失安全管理中的應用

陳 娟，楊 譜，文彩虹

走失是指住院病人在完成住院手續后至完成出院手續前，或門診及急診病人于本院就診期間，未經主管醫生同意，因各種原因發生的出走、失蹤事件[1]。走失是住院病人較常見的不良事件之一，一旦病人走失其生命安全受到威脅并且將產生嚴重后果，引發醫療糾紛[2]。前饋控制又稱預防控制，是在實際工作開始之前，對輸入環節所實施的控制。實施前饋控制管理者必須對事件發生的整個過程有一個全面深刻的認識，掌握大量有關的各種信息，評估各種因素對事件產生的影響，能夠通過對各個環節的控制防止偏差發生的預防性控制，將問題解決在萌芽狀態，從而達到安全管理的目的[3]。前饋控制是質量管理的一種重要方法，已經逐步被應用到醫療及護理質量的管理中并顯示出其優勢，減少甚至避免護理不良事件發生是醫院及護理質量管理的目標，是為病人提供優質護理服務的基礎[4]。2017年起我院雖采用多種預防住院病人走失的措施，但走失發生率仍有上升趨勢。因此，2018年1月起我們把前饋控制理念引入預防病人走失安全管理中，通過事前控制取得較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實施前饋控制前選擇2016年6月—2017年12月在中國人民解放軍第一七一醫院神經內科及老干部科住院病人3 103例，其中男1 601例，女1 502例，年齡13～97歲，平均60.6歲。實施前饋控制后選擇2018年1月—2019年6月在中國人民解放軍第一七一醫院神經內科及老干部科住院病人3 217例，其中男1 648例，女1 569例，年齡10～98歲，平均63.6歲。兩組病人年齡、疾病和認知情況等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 前饋控制措施的制定和思路

1.2.1 成立科室防走失安全管理小組 2018年1月我院各科室成立防走失安全管理小組，由護士長、責任組長、主治醫師、責任護士組成，護士長任組長，負責整個前饋控制在預防住院病人走失安全管理中的應用，組織小組活動。整個小組通過分析住院病人走失發生的因素，確定重點目標人群，完善預防走失的前饋控制流程，確定自病人入院至出院應采取的預防措施，并將其細化到每個班次及每個人，確保每項護理措施能夠得到落實，提高護士執行力[5]。

1.2.2 規范、健全防走失前饋控制安全管理流程 采用工作分解結構(work break-down structures,WBS)模式[6]重新修訂前饋控制防走失流程，首先確定主流程，即評估走失風險因素，確定走失風險病人啟動預防走失預案，發生走失事件啟動走失事件流程，分析總結整改4個基本過程；在結合防走失過程中涉及的因素，采用樹狀結構將主流程分解為18個子流程，包括評估、宣教、巡視、陪護、簽字、記錄等；最后對每個子流程逐層細化分解成具體的流程項目，直至不能分解為止。見表1。

表1 防走失前饋控制安全管理流程

1.2.3 制定住院病人走失風險因子篩查評估表 走失的護理重在預防，不是等到發生走失后才想對策，正確的護理評估尤為重要，必須對每位新入院病人進行危險評估，現行的應急預案及評估表中沒有專門針對走失的評估及處理。我院根據文獻[7]設計的住院病人走失風險因子篩查評估表進行篩查評估。①危險因素篩查評估：根據病人年齡、疾病、自我管理能力、精神狀態、藥物使用情況、走失史、精神病史、是否有陪護8項指標進行評估,見表2。判斷標準：評分1分時，視為高危走失病人，啟動預防走失預案程序，分值越高，發生走失的可能性越大。評估時機和頻率：所有新入院病人應2 h內進行評估，評分≥1分者，3 d復評1次；評分為0分者，每周復評1次。②預防走失的護理安全措施：加強病人及家屬的安全教育；病人著病號服，并粘貼標識(姓名、醫院科室、家庭住址、聯系電話至少2個)；佩戴腕帶；要求24 h陪護；隨時巡視；嚴密觀察；懸掛防走失警示標識。

表2 住院病人走失風險因子篩查評估表

1.2.4 提高護理人員防走失的風險意識 實現防走失前饋控制的前提是強化護理人員的風險防范意識[8]，提高安全工作的預見性和預防性[9]。護理部應統一全院護理人員的認識[10]，組織全院分層次、分階段進行學習。首先組織護士長學習，說明每項前饋控制的內容、意義、實施方法和督查要求，對全體護士組織專題講座，介紹前饋控制的概念、措施及意義，全院護理人員達成共識提高依從性。在臨床工作中護士長利用晨會、例會或護理安全形勢分析會反復對護士進行安全意識教育，耐心灌輸前饋控制的重要性，要時刻牢記“防患于未然”。對病人及家屬進行集體講座與個別指導相結合的方法針對性地進行安全宣教，指導家屬仔細觀察病人的異常情況和護理技巧。護理人員應熟練掌握引起走失的危險因素，走失危險因子篩查評估表的正確使用，防走失的預防措施，走失后的應急處理及不良事件上報程序等，病人及家屬應詳細了解走失的危險因素，走失的預防措施，走失后的危害性。要不厭其煩地反復強調，病人更換陪伴時重新宣教，讓病人和家屬參與進來，可以利用多媒體，結合圖片、照片、實例進行講解，突出重點、難點，便于加深理解記憶。

1.2.5 建立三級質量控制體系 建立護理部—護士長—護士三級質量控制體系，護理部每月組織防走失安全檢查1次，檢查內容為護士對預防走失的評估、流程、措施、安全教育內容等，對每次檢查出的問題告知護士本人及通知護士長，并下發護理整改單，一式兩份；護士長對查出的問題進行原因分析并列出整改措施及整改時限，填寫在整改單上；護理部檢查人員對整改的情況進行復查，整改完畢后將整改時間填寫在整改單上，一份科室保存，一份護理部保存，達到持續質量改進。護士長每周召開護士例會1次，通報本周安全護理方面存在的問題并提出整改，每月在安全形勢分析會上通報全院不良事件發生的情況以引起重視，反復強化，保證護士在工作時能做到有意注意。

1.2.6 評價指標 ①住院病人走失風險因子篩查評估合格率情況比較：分別對實施前饋控制前327名護理人員，實施前饋控制后336名護理人員評估其合格率考核，滿分為100分，≥85分為合格。②發生走失情況比較：統計實施前饋控制前后發生走失的例數及轉歸情況。③護士掌握防走失知識合格率情況比較：實施前饋控制前后對護士進行防走失知識考核，滿分為100分，≥85分為合格。

1.2.7 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

表3 護士對住院病人走失風險評估比較 單位：例(%)

表4 前饋控制前后病人發生走失情況比較 單位：例

表5 前饋控制前后護士預防走失知識合格情況比較 單位：例(%)

3 討論

前饋控制是預防住院病人走失的有效管理手段。傳統的住院病人走失安全管理注重同期控制和反饋控制，同期控制是對正在進行的各種具體工作和過程進行恰當的指導、監督和糾正，是在執行計劃過程中對環節質量的控制。管理者往往強調是因為護士巡視病人不到造成的，導致護理人員工作時心理壓力大，發現問題因害怕受到處罰而出現推諉現象，造成更大的護理安全隱患[11]。反饋控制則是根據最終結果產生的偏差來指導將來的行動，具有被動性和時效性差的缺陷[12]。現代管理要求，安全管理應該觀察預防為主，不應該事后補救，應從提高整體系統運行的安全性和應對的有效角度保證安全，而前饋控制可以避免反饋控制所具有的被動性和時滯性兩項缺陷，對活動具有預見性，并提前做出迅速的適應性反應，其目的是防止問題的發生前不是當問題出現時再補救。我院將前饋控制理論應用到預防走失的工作中，成立科室防走失安全管理小組，分析病人走失的原因并將其歸類，應用頭腦風暴法商量出應對的策略[13-16]；規范、健全防走失前饋控制安全管理流程，制定住院病人走失風險因子篩查評估表；提高護理人員防風險意識[17-18]，建立三級監控體系，并通過分層次、分階段學習讓全院護理人員形成統一的認識和做法[19]，提高了安全護理質量。

防止住院病人走失的關鍵在于預防[20]，重視預防走失的安全教育及多部門協作，及時識別評估高危病人是關鍵環節。研究顯示，護士所上報的護理不良事件的發生原因以評估不足居于首位[21]，因此護士評判能力的高低是減少住院病人走失的首要因素。我院護理人員根據自行設計的住院病人走失風險因子篩查評估表進行篩查評估準確率高，護理部統一規范、健全防走失前饋控制安全管理流程，將其細化分解成具體的操作項目，讓每位護士更加明確，能夠清楚分辨出哪些是存在走失的安全隱患[22]，使其簡單易行，容易掌握，可確保護士對病人實施正確的操作，有利于切實保障病人及醫護人員的利益，減輕護士的心理壓力，保證護理安全。護理人員應鼓勵病人及家屬參與到防走失的安全管理全過程中來，這樣不僅利于防止病人走失，更避免由于病人家屬不理解而造成的糾紛。護士長每日對護理人員的安全意識進行強化，避免憑經驗、憑感覺、想當然的現象發生。

三級質量控制體系是預防走失措施順利實施的重要保證。我院通過落實護理部—護士長—責任組長三級質量控制制度，對發現并上報具有走失隱患的護理人員給予表揚和獎勵，對評估不到位的護理人員不給予處罰，護士長組織再次學習強化并進行經驗總結，發揮護理人員的主觀能動性，調動護理人員積極性[23]。二維碼信息技術的應用與護理管理相結合，能夠切實解決臨床護理工作中存在的很多實際問題，提高護理質量，使各項護理質量控制指標達標率明顯提高。護理問題持續質量整改單的使用將檢查問題落實到人，責任明確，有章可循，能及時發現工作中的不足，隨時糾正工作中的偏差，結合科室周會議、月例會，將檢查結果公布并與科室績效分、個人年終晉級、晉檔掛鉤，能有效保證護理人員的執行力。