節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對(duì)中晚期帕金森病人DBS后步態(tài)改善效果

王瑾瑜

中晚期帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是老年人群常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變，病人臨床表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、步行障礙、步姿異常及平衡能力下降，其步態(tài)及姿勢(shì)異常是導(dǎo)致PD病人功能殘疾及影響病人生活質(zhì)量的重要原因[1-2]。腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)是目前治療PD首要的外科方法，對(duì)PD病人行DBS治療在一定程度上能改善病人臨床癥狀，但難以有效解決病人步態(tài)姿勢(shì)異常問(wèn)題[3]。研究指出，PD病人DBS后強(qiáng)化肌肉訓(xùn)練可有效改善下肢肌強(qiáng)直性，強(qiáng)化小腿肌群力量，增強(qiáng)病人步態(tài)穩(wěn)定性[4]。節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激是利用節(jié)拍器產(chǎn)生的節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激引導(dǎo)PD病人將注意力集中在步態(tài)訓(xùn)練中，從而糾正PD病人步態(tài)異常[5]。為了更好地改善中晚期PD病人DBS術(shù)后步態(tài)，本研究于2017年6月—2019年6月對(duì)PD病人DBS術(shù)后實(shí)施節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，并獲得理想的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月—2019年6月選取中晚期帕金森DBS病人50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合英國(guó)帕金森病學(xué)會(huì)腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)篩查無(wú)認(rèn)知功能障礙，能詳細(xì)理解治療方案并能配合康復(fù)訓(xùn)練；③生命體征穩(wěn)定；④入組前未接受過(guò)任何形式的PD康復(fù)訓(xùn)練；⑤病人對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類疾病，不能有效配合訓(xùn)練；②由各種原因引起的繼發(fā)性PD病人；③合并可能影響步態(tài)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④合并下肢骨折、下肢腫瘤等無(wú)法接受康復(fù)訓(xùn)練的病人；⑤合并心、肝、腎、聽(tīng)力障礙及溝通障礙的病人；⑥合并急性軟組織損傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及感染性疾病病人。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組25例及對(duì)照組25例。觀察組：男15例，女10例；年齡58～78(62.5±3.8)歲；病程1～7(3.2±0.5)年；MMSE評(píng)分27～30(28.5±0.8)分。對(duì)照組：男13例，女12例；年齡59～78(62.8±3.6)歲；病程1～7(3.5±0.4)年；MMSE評(píng)分27～32(29.2±0.9)分。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均接受腦深部電刺激術(shù)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上在指定的時(shí)間內(nèi)行核心肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，每天2次，每次30 min，對(duì)完成有困難的動(dòng)作需強(qiáng)化學(xué)習(xí)，每周5次或6次，療程為3個(gè)月，具體訓(xùn)練方法如下。①軀干訓(xùn)練：訓(xùn)練者指導(dǎo)病人行軀干前屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、后伸等訓(xùn)練；②腹肌訓(xùn)練：病人行直腿抬高、仰臥位屈膝抱胸等訓(xùn)練；③腰背肌訓(xùn)練：包括五點(diǎn)支撐訓(xùn)練及飛燕訓(xùn)練；④臀肌訓(xùn)練：指導(dǎo)病人行伸膝交替向上抬起下肢訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士于病人開始治療第1天，根據(jù)病人日常行走速度明確其步行基礎(chǔ)速度，應(yīng)用節(jié)拍軟件制定與病人基礎(chǔ)步行速度一致的節(jié)拍，讓病人根據(jù)制定的節(jié)拍進(jìn)行行走康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為10 min然后停3～4 min，再繼續(xù)進(jìn)行下一次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練4組。訓(xùn)練結(jié)束后測(cè)量病人行走速度，并作為次日訓(xùn)練的基礎(chǔ)速度，持續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前后步態(tài)、步行能力、下肢功能、日常生活功能、平衡協(xié)調(diào)能力及生活質(zhì)量改善效果。①步態(tài)測(cè)試：應(yīng)用美國(guó)Aotion Analysis公司提供的三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)對(duì)病人步行能力進(jìn)行測(cè)試，選擇安靜、舒適的房間對(duì)病人進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試期間避免噪聲干擾，病人測(cè)試前應(yīng)先在步道內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)性行走，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。測(cè)試前應(yīng)標(biāo)定及校正步態(tài)分析系統(tǒng)，測(cè)試時(shí)病人需將軀干及四肢暴露，以確保能充分顯露關(guān)節(jié)標(biāo)志點(diǎn)。選取頭頂、頭部前額、枕骨、雙手腕關(guān)節(jié)正中、兩側(cè)大腿前中部、兩側(cè)小腿前中部、雙側(cè)足跟等位置，共26個(gè)位點(diǎn)，病人至少在力臺(tái)中央站立5 s，以獲取其靜止?fàn)顟B(tài)下相關(guān)參數(shù)值，剔除雙側(cè)股骨及足內(nèi)踝上踝體表標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)病人在步行道內(nèi)以均勻直線前行，分別對(duì)病人雙腿進(jìn)行3次記錄，數(shù)據(jù)采集應(yīng)不低于2個(gè)完整步行周期，采用軟件收集病人步長(zhǎng)、步頻、步速等參數(shù)。②步行能力：采用6 min步行測(cè)試(6MWD)方法評(píng)價(jià)病人步行能力恢復(fù)情況。③下肢功能：采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)病人下肢功能進(jìn)行評(píng)定，該評(píng)測(cè)量表總分為0～34分，分值越高提示病人下肢運(yùn)動(dòng)能力越好。④日常生活功能：采用巴塞爾指數(shù)(BI)[7]評(píng)估病人日常生活能力，量表包括上下樓梯、日常進(jìn)食、梳洗等10個(gè)日常生活條目，總評(píng)分0～100分，分值越高提示病人日常自理能力越好。⑤平衡協(xié)調(diào)能力：采用Berg平衡量表(BBS)[8]評(píng)估病人平衡協(xié)調(diào)能力，量表包括坐下、起立、獨(dú)立站立、單腿站立、閉眼站立等14個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總評(píng)分0～56分，分值越高提示病人平衡能力越好。⑥生活質(zhì)量：采用帕金森生活質(zhì)量量表(PDQ-39)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、社交功能、軀體不適、病恥感、生活自理能力、社會(huì)支持、精神/情感狀況等維度，每個(gè)維度賦值0～100分，生活質(zhì)量總評(píng)分為各條目平均分，分值越高提示病人生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

表1 兩組干預(yù)前后步態(tài)比較

表2 兩組干預(yù)前后步行能力、下肢功能、日常生活功能、平衡協(xié)調(diào)能力比較

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

步態(tài)異常、步行困難、易于跌倒是中晚期PD病人常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，DBS通過(guò)立體定向精準(zhǔn)定位，將刺激電極置于PD病人腦內(nèi)特定部位行高頻電刺激，以提高神經(jīng)興奮性，從而刺激左旋多巴分泌，減輕病人運(yùn)動(dòng)功能障礙[10]。但DBS目前并不能有效糾正PD病人步態(tài)異常及步行困難，PD病人行DBS后仍需要糾正步態(tài)行為。步行是以良好平衡能力及姿勢(shì)控制為前提，改善PD病人步行姿態(tài)將有助于提高病人步行穩(wěn)定性，減輕病人運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]。研究認(rèn)為，PD病人步態(tài)異常及步行不穩(wěn)定與髖關(guān)節(jié)肌群及其周圍組織支撐力度不足有關(guān)[12]。通過(guò)強(qiáng)化核心肌群訓(xùn)練能提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上配合髖關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練及中心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，將有助于調(diào)整PD病人姿勢(shì)及恢復(fù)病人下肢平衡能力[13]。在進(jìn)行肌力訓(xùn)練的同時(shí)有效降低步頻可明顯改善病人步態(tài)功能，減輕病人運(yùn)動(dòng)功能障礙。利用節(jié)拍器產(chǎn)生的節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激引導(dǎo)PD病人將注意力集中在其步態(tài)上以此對(duì)病人進(jìn)行步行訓(xùn)練能有效糾正病人步態(tài)，改善病人下肢運(yùn)動(dòng)功能[14-15]。

本研究在強(qiáng)化肌力訓(xùn)練的同時(shí)對(duì)PD病人實(shí)施節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組步長(zhǎng)、步頻、步速較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，這提示節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練能有效改善PD病人步態(tài)。究其原因如下：①PD病人步態(tài)大可明顯增加病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，病人行走時(shí)為了預(yù)防跌倒會(huì)將大部分精力放在保持穩(wěn)定性上，導(dǎo)致病人步行不自然，影響步態(tài)，而節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激能降低病人注意力，使病人更加自然及順暢[16]。②節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激通過(guò)音樂(lè)節(jié)拍對(duì)PD病人進(jìn)行步行訓(xùn)練，可在一定程度上解除病人精神緊張因素，從而讓病人步行訓(xùn)練更加放松[17]。③節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激根據(jù)PD病人固有步頻發(fā)放節(jié)拍提示對(duì)病人進(jìn)行步行訓(xùn)練，從而有效改善病人步行節(jié)律異常[18]。④腰腹肌訓(xùn)練是核心肌群訓(xùn)練能有效改善PD病人小腿肌群力量及下肢肌強(qiáng)直，從而改善病人協(xié)調(diào)能力，穩(wěn)定病人軀體姿勢(shì)[19]。在節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激下配合臀肌、腰腹肌訓(xùn)練能明顯提高軀干肌及下肢肌力與耐力，有效改善下肢功能及平衡協(xié)調(diào)功能，從而進(jìn)一步促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[20-21]。

綜上所述，節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練能有效改善中晚期帕金森病人DBS步態(tài)，有利于病人步行能力恢復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。