透明敷料不同更換頻率對消化道畸形新生兒PICC相關性感染的影響

何英英，徐曉麗，黃麗萍，伍志慧

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)作為臨床上治療先天性消化道畸形患兒的主要輔助方法[1]，能夠通過靜脈給予患兒營養物質及藥物滿足患兒在治療期間對營養的需求，并降低藥物對患兒血管造成的刺激[2]。但由于PICC為有創操作，且導管位于患兒體內時間較長，加之患兒免疫功能尚未完全發育，李婷婷等[3]指出，采用PICC治療的患兒極易在留置期間出現穿刺部位感染、血流感染及病原菌定植等并發癥，進而影響治療效果，同時在對新生兒進行PICC操作時，由于患兒較小，且對疾病的抵抗能力較弱，因此應更加注重抗感染干預。目前，《血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007年)》[4]中僅規定成年人敷料更換頻率為1次/周，未規定新生兒PICC治療期間敷料更換頻率，為探究透明敷料不同更換頻率對消化道畸形新生兒PICC相關性感染的影響，特選取2018年1月—2019年8月在我院采用PICC技術進行治療的159例新生兒進行對比研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月在我院采用PICC技術進行治療的159例新生兒，其中男84例，女75例；胎齡37～42(39.43±0.71)周；體重3 000～4 100(3 645.43±243.18)g；置管時日齡均為4 d；導管留置時間27～29(28.13±0.51)d；穿刺部位：肘部靜脈131例，腋靜脈16例，顳靜脈12例。將患兒隨機分為A組、B組及C組，每組患兒53例，3組患兒一般情況、穿刺情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患兒基礎情況比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：患兒經檢查，符合先天性消化道畸形診斷標準[5]，且采用PICC進行輔助治療；患兒導管留置時間>7 d；患兒家長對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：患兒伴有免疫缺陷性疾?。换純涸谥委熎陂g因敷料潮濕或松動等原因未能在預計時間更換敷料；患兒對敷料存在過敏等情況。

1.3 方法

1.3.1 置管方法 對全部患兒均采用相同公司生產的相同型號的PICC硅膠管，且對患兒的置管工作均由我院在編在崗，且具備新生兒PICC置管操作資質的護理人員遵循無菌操作完成。

1.3.2 敷料更換工作 對全部患兒均在置管后24 h內進行第1次敷料更換，之后根據患兒分組，對不同組患兒采取不同頻率更換敷料，即A組患兒敷料更換頻率為每3 d 1次，B組患兒敷料更換頻率為每5 d 1次、C組患兒敷料更換頻率為每7 d 1次。護理人員對患兒更換敷料的全過程均完全遵循無菌操作規范開展，即在操作前保證手衛生，并佩戴口罩及圓帽等防護用品，將敷料撕掉，使用聚維酮碘溶液對患兒創口周圍皮膚進行消毒處理，消毒范圍以7 cm×8 cm為宜，消毒次數為2次或3次，之后待消毒劑完全干燥后，貼上新的透明敷料，其大小為6 cm×7 cm。

1.4 判斷指標

1.4.1 穿刺部位感染 ①穿刺口周圍2 cm內皮膚出現發熱、紅腫或疼痛等癥狀；②導管口部位出現膿性分泌物；③創口伴有血流感染及其他感染癥狀，護理人員一旦發現患兒穿刺部位出現以上情況，應立即對穿刺口周圍皮膚進行穿刺活檢及微生物培養工作，以確定感染的發生。

1.4.2 血流感染 患兒在導管留置期間，出現精神萎靡、反復呼吸暫停、體溫異常、黃疸持續時間過長等菌血癥或真菌血癥等癥狀，或伴有發熱、低血壓及寒戰等并發癥，于患兒出現以上癥狀后，對其感染源進行檢查，確認無其他感染源后，抽取外周靜脈血進行實驗室檢查，如確診為細菌陽性，則立即采取拔管處理，并取導管末段5cm送實驗室進行細菌及真菌檢測，以便確診。

1.4.3 病原菌定植 若拔除導管后，導管的腔內血液、導管頂部及皮下部位均可見微生物生長，在對患兒導管進行拔除后，取導管末段約5 cm的樣本送實驗室進行培養。

1.5 觀察指標 比較3組患兒治療期間發生穿刺部位感染、血流感染及病原菌定植等并發癥發生概率，同時對患兒病原菌分布情況進行記錄。

2 結果

表2 3組患兒穿刺部位感染情況比較

表3 3組患兒導管相關血流感染情況比較

表4 3組患兒病原菌定植情況比較 單位：例(%)

3 討論

PICC管由于具有操作、護理簡便，耐高滲，使用時間較長等優點，已逐漸成為新生兒治療的常用手段，而對于伴有消化道畸形的新生兒，由于其難以從外界獲取營養，且患兒年齡過低，反復穿刺難度較大且對患兒健康程度造成嚴重影響[6]。因此，多數該類患兒采用PICC進行輔助治療，為患兒提供營養及藥物，進而促進其癥狀的改善。但隨著臨床治療經驗的逐漸加深，鄭芝蕾[7]指出，由于PICC管具有一定創傷性，仍可導致相應感染等并發癥的發生，進而影響治療效果，且進一步研究發現，隨著置管時間的延長，患兒出現感染的類型及方式存在一定差異，對短期置管的患兒而言，其感染類型以創口周圍皮膚細菌定植與導管末端為主，而長期置管的患兒，其感染類型以導管連接處因污染而導致細菌定植于管腔內常見[9]，同時，在置管期間采用透明敷料能夠有效避免感染等癥狀的發生。

以往在對患兒進行PICC治療時，僅在敷料出現潮濕或松動等情況下才對其進行更換，但由于此時更換，患兒極有可能已出現感染或細菌定植等情況，不利于患兒恢復，楊玉香[10]指出，通過定期對患兒開展透明敷料更換干預，能夠有效降低感染等并發癥的發生率。但就目前而言，對透明敷料的更換頻率仍存在較大差異，部分學者認為，提高敷料更換頻率能夠有效預防感染的發生，而陶鳳來等[11]通過研究發現，在7 d內，更換3次敷料與更換1次敷料，對患兒感染率無影響。

本次研究結果顯示，3組患兒在治療期間，出現穿刺部位感染、血流感染及病原菌定植等并發癥發生率均無差異(P>0.05)。這可能是由于，首先，透明敷料主要由聚氨酯制成，由于其具有良好的透氣性，導致空氣中氧氣、二氧化碳及水蒸氣等均能夠自由透過，因此對敷料下皮膚的自主呼吸影響程度較低，能夠在一定程度上避免細菌的增殖，進而降低感染率[12-14]；同時，由于敷料具有透明性，患兒家長及護理人員均能夠直接觀察敷料感染情況的發生，有助于在發現患兒出現感染癥狀后，進而及時與醫院取得溝通，通過盡早干預，避免不良情況的發生[15]；再次，敷料在未出現潮濕及松動等情況下，對導管的固定性無明顯影響，因此能夠較長時間保證創口及導管的衛生安全[16]；而過于頻繁地更換敷料，盡管護理人員能夠按照無菌操作規范開展護理干預工作，但隨著更換頻率的提高，可導致感染風險的增加，進而提高感染率。程曉健等[17]認為，適當延長敷料更換頻率，有助于降低病人護理工作負荷，進而有助于使護理人員關注度更加集中在具有護理需求的病人身上，有助于提高護理工作質量。

同時，本研究結果顯示，3組患兒病原菌定植檢測中，均以表皮葡萄球菌為主要細菌，占全部病人的5.66%，占全部病原菌定植陽性菌的40.00%，這是由于該種細菌為集聚在正常皮膚表面的條件致病菌，即在病人出現免疫功能降低或皮膚完整性出現損傷時，該類細菌能夠通過分泌黏液性物質，依靠黏附作用，沿皮下隧道侵入病人體內[18]，進而引起感染等并發癥，而對于新生兒患兒，由于其自身免疫功能尚未開始發揮作用，而機體所攜帶的母體免疫功能代謝速率較快，因此極易導致表皮葡萄球菌出現導管內定植。

另外，陳曉春等[19]指出，在對PICC置管治療的病人進行干預時，還應注意以下幾方面：①護理人員在開展敷料更換時，應嚴格按照無菌操作規范進行，從源頭避免感染的發生；②在對病人的日常監督時應密切觀察病人病情及敷料情況，一旦發現敷料出現潮濕、松動等情況，及時與醫務人員取得溝通，并及時對敷料進行更換[20]，而對于新生兒，由于無法與患兒進行有效溝通，因此應進一步提高護理巡查力度，盡可能避免感染等并發癥的發生；③在進行敷料更換的過程中，應對病人創口周圍皮膚進行認真觀察，以免因損傷而導致感染等并發癥的發生，新生兒由于其機體免疫能力較差，因此應進一步加強護理干預力度，以保證新生兒正常生長發育[21]。

綜上所述，將消化道畸形新生兒透明敷料更換頻率設定為每7 d 1次較為合理，其能夠在有效保證患兒置管安全性的同時，降低護理人員工作負荷，但在觀察到敷料出現潮濕、松動等情況時，仍需及時對敷料進行更換，以保證患兒治療期間的安全性。