護士對“互聯網+護理服務”認知和意愿的調查分析

俞柳韻，富晶晶，楊 艷

“互聯網+護理服務”主要是指醫療機構利用在本機構注冊(或備案)的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為罹患疾病、行動不便的特殊人群提供的護理服務[1]。據國家衛生健康委員會統計，截至2018年底，全國注冊護士總數超過了400萬人。我國每千人口護士數為3人，總量依然不足[2]。基層醫療資源薄弱，居家照護、社區護理資源缺乏，廣東省、北京市等地區相繼出臺相關實施方案和條例[3-5]，鼓勵護士多點執業。

上海市衛生健康委員會于2019年6月發布了《上海市“互聯網+護理服務”試點工作實施方案》。以下簡稱《實施方案》。隨著信息化技術的不斷發展，各種線上APP涌入了市場，“滴滴護士”“醫護到家”等相繼拉開了新型的護理服務模式的序幕，網約護士應運而生。國外已有較多有關利用互聯網為病人居家照護提供護理服務的研究[6-8]。國內剛剛起步，政策條文還未完善，相關的研究也處于探索階段。本研究旨在調查護士的認知和需求，為本市開展和落實“互聯網+護理服務”提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年9月采用方便抽樣的方法選取上海某三級甲等醫院的護士進行調查。納入標準：①具有護士執業證書；②知情同意且自愿參加本次調查。排除標準：①臨床不在崗長病假護士；②不在本醫療機構執業的進修護士。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 自行編制《護士對“互聯網+護理服務”認知和意愿的調查問卷》。問卷內容如下。①基本資料：包括性別、科室、年齡、護齡、戶籍所在地、是否有編制、能級、職稱、職務、學歷。②認知與意愿調查：結合文獻[9-11],專家討論逐步形成問卷，問卷包含了護士對“互聯網+護理服務”的認知程度和意愿以及其影響因素，對影響因素進行了0～10分的影響程度評分，根據《實施方案》中列舉的服務項目進行意愿評分。問卷具有良好的信效度，Cronbach′s α系數為0.953。

1.2.2 資料收集 利用問卷星向護士進行推送二維碼和鏈接，護士可以通過手機和電腦進行填寫，調查對象必須完成問卷的答題后才可以提交，并且采用不記名的方式保證了問卷的真實性。共回收問卷1 630份，有效率100%。

1.2.3 統計學方法 完成問卷的作答后，從問卷星后臺直接下載原始數據。采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。采用均數、標準差、頻數、百分比對護士的基本資料和各條目的選擇進行統計描述；行χ2檢驗分析不同特質護士對“互聯網+護理服務”執業意愿的差異。

2 結果

2.1 基本資料 共回收問卷1 630份，調查對象年齡19～57(32.00±7.71)歲，護齡0～37(10.00±8.97)年。基本資料見表1。

表1 調查對象基本資料(n=1 630)

2.2 護士對“互聯網+護理服務”認知和意愿

2.2.1 護士對“互聯網+護理服務”的認知 在1 630名調查者中，其中有679人表示聽說過“互聯網+護理服務”，有701人聽說過“網約護士”，有143人聽說過“滴滴護士”，有473人沒聽說過。

2.2.2 護士對“互聯網+護理服務”的意愿 在互聯網信息技術平臺的全程追蹤下，其中有869人愿意參加“互聯網+護理服務”，340人表示不愿意參加，421人表示無所謂。不愿意參加的和持無所謂態度的共761名調查者，如果在政府的領導下，各相關部門能夠完善各類規范和制度，采用APP全程追蹤以盡可能保障護士和病人的安全，其中有430人選擇愿意提供“互聯網+護理服務”，而仍舊有331人不愿意提供“互聯網+護理服務”。

2.2.3 護理管理者對所管理的護士從事“互聯網+護

理服務”的態度 有84人為護理部主任、科護士長、護士組長等護理管理者，其中支持43人，不支持7人，中立或聽從安排34人。護理管理者不支持所管理的護士從事“互聯網+護理服務”的原因：認為增加管理難度6人，認為影響護理質量3人，認為助長護士趨利行為3人，認為影響醫院教學、科研工作的開展2人，認為存在護理人員流失的風險6人。

2.2.4 護士愿意參加“互聯網+護理服務”的原因(見表2)

表2 護士愿意參加“互聯網+護理服務”的原因(n=1 290)

2.2.5 護士不愿意參加“互聯網+護理服務”的原因 對護士不愿意參與“互聯網+護理服務”的前3位原因分別是，有543名調查者認為提供服務時出現糾紛難以處理，有507名調查者認為如遇緊急突發事件，病人安全難以保證。其他補充的意見有：誰監管誰負責，平臺是否有督導核查的能力，監管部門是否具有醫療和法律雙重能力；怕長期不能堅持；不了解等原因。見表3。

2.2.6 護士對“互聯網+護理服務”提供服務場所的選擇(見表4)

表3 護士不愿意參加“互聯網+護理服務”的原因(n=761)

表4 護士對“互聯網+護理服務”提供服務場所的選擇(n=1 299)

其中選擇其他的42名調查者具體提出可以在固定醫療站點、公共場所、民營醫院、養老院、企業單位、獨立的護理門診機構、社區活動中心、孤兒院。

2.2.7 護士對“互聯網+護理服務”提供服務內容的選擇 根據《實施方案》中列舉的服務條目調查得出護士最愿意從事的前三項操作分別是血糖監測、吸氧和生命體征的監測。其次是霧化吸入、靜脈血采集、物理降溫、肌肉注射、皮下注射、慢性病健康指導、居家營養支持等。最不愿意做的前三項操作分別是疑難造口護理、特殊造口護理、胃/腸造瘺管護理。見表5、表6。

表5 護士最愿意從事的前10項護理操作(n=1 299) 單位：人(%)

表6 護士最不愿意從事的前10項護理操作(n=1 299) 單位：人(%)

2.2.8 不同特征護士對“互聯網+護理服務”執業意愿的差異 N0級護士、工作年限0～5年的護士、年齡19～29歲的護士對“互聯網+護理服務”的意愿普遍高于其他能級、護齡和年齡段的護士，差異有統計學意義。年齡越大、對互聯網+護理服務的意愿越低。見表7。

表7 不同特征護士對互聯網+護理服務的意愿比較(n=1 630) 單位：人(%)

3 討論

3.1 護理人員對“互聯網+護理服務”認知現狀 大部分的護士聽說過“互聯網+護理服務”；“網約護士”或“滴滴護士”。但仍有473人沒聽說過。雖然在少部分城市已經開展多點執業，但研究顯示仍有護士沒聽說過，護士多點執業是今后護理的發展趨勢，社會發展的需要。作為試點城市，更應該加大宣傳力度。而多點執業更多的是依附于網絡，隨著互聯網平臺的不斷地擴大，越來越多的護理人員接受到新的理念的碰撞，開始希望嘗試新的挑戰和機遇。上海《實施方案》的頒布，提供了有利的平臺，醫院應加大宣傳力度，讓護士更多地了解“互聯網+護理服務”模式，進一步提出自己的想法，摸索總結經驗，也有助于完善健全相應的各項規章條例。

3.2 護理人員對“互聯網+護理服務”的意愿 大部分護士對參與“互聯網+護理服務”呈現積極的態度，這與趙瑾等[9]的研究結果一致。“增加工作靈活度和自主性；增加收入；幫助更多的病人。”分別為護士選擇愿意從事互聯網護理服務的前3項原因。網約護士平臺的建立，讓更多的護士能夠自主支配自己的工作，護理工作不再是一成不變的三班制，自己可以更靈活地按照自己擅長的護理技能來選擇可提供的護理服務，更好地服務于基層。其次，護士收入普遍不高使得護士有需要提高收入的意愿，特別是非滬籍的護士，在上海面臨的租房等壓力較大，更愿意參與服務。隨著老齡化進程的加快，老年人年齡越大，患病概率越大，生活自理能力越低，居家護理服務需求越高[12-14]。“互聯網+護理服務”的開展給原本在一所醫療機構執業的護士提供了平臺，創造了提供護理服務給更多需要幫助群體的機會。

開展多點執業，一方面可提高優質護理服務的可及性，均衡護理資源分布，滿足病人多層次的護理需求；另一方面護士可以合理靈活地安排工作時間和內容的同時增加工作收入并提升專業能力[15-16]。大多數護士的意愿表示該服務模式符合社會發展的需求，方便居家病人得到更好的護理服務。

3.3 護理管理者對護士參與“互聯網+護理服務”的態度 護士從事“互聯網+護理服務”離不開執業機構護理管理者的支持，研究發現大多數的護理管理者對所管轄的護士從事“互聯網+護理服務”持支持的態度，這對護士開展此服務起到了積極推進的作用。但也有小部分護理管理者持反對態度，主要的反對原因有增加管理難度、存在護理人員流失的風險，其次為影響護理質量、助長護士趨利行為、影響醫院教學、科研工作的開展。護理管理者擔心護士進行多點執業后影響在醫療機構的職業穩定性，大多數醫院管理者強調多點執業不能影響到護士所在醫院的正常工作[17]。

我國尚未和國外一樣開展流動護士、全職加兼職護理以及醫院內部的機動護士等工作形式[18]，都是全職，護理管理者還未完全接受此類執業模式。醫療機構應該重視對護理管理者培訓，明確多點執業護士的崗位職責，規劃護士的職業發展空間，得到管理者的支持才能充分地激發護士的積極性，使得更多的人愿意參與此服務。

3.4 安全問題成為“互聯網+護理服務”推廣的最大障礙因素 “法律和平臺提供的安全保障是否穩妥”成為了護士普遍擔心的因素，在如今醫患護患關系較為緊張的醫療環境下，從醫療機構執業到社會執業，護理醫療安全如何進行保障。居家護理執業過程中病人發生了意外，存在搶救設備儀器不齊全，人力不夠的情況。如何保障病人的醫療安全和避免事后的法律糾紛，建立對護士、病人的雙重醫療保障和相關的法律法規條文成了護士最關心的事情。有研究建議可以引入一些商業保險機制，購買護理行為責任險、意外傷害保險，降低服務過程中的風險系數等方式來解決護理行為責任風險和服務過程中的意外風險問題[19]。

一部分護士建議可以把執業地點變成一些指定的社區醫院或者固定醫療站點、公共場所、其他民營醫院、養老院、企業單位、獨立的護理門診機構、社區活動中心、孤兒院等地點，也是希望能夠有齊全的醫療配置和設備來保障病人和醫務人員的醫療安全。法律法規應對護理人員多點執業的范圍、執業地點、執業內容等做出明文規定，保障醫療機構、護理人員和病人的合法權益[20]。此外，還要與病人及家屬簽署《知情同意書》。在多點執業過程中，只有各方明確自己的責、權、利，做到有法可依、有證可循，才能確保護士多點執業的順利進行[21]。

3.5 低年資護士更愿意從事“互聯網+護理服務” 研究顯示，能級較低、護齡年齡較小的低年資護士較高年資護士更愿意從事“互聯網+護理服務”。這與趙瑾等[9]的研究有差異。在多點執業剛開始執行的時候，高年資護士往往更容易接受，她們有著豐富的臨床經驗，而隨著體制的完善，年資越低的護士往往更容易接受新事物，尤其對互聯網等出現的新的服務模式更充滿好奇心。同時低年資護士相對收入不高，也希望能夠借助這個平臺提高收入，能夠發揮自己的技能，從而獲得更大的自我職業上的認同感。高年資護士相對在醫療機構中擔當著重要的角色，有些甚至是專科護士及護理專家，不僅承擔著臨床的重任還有科研的任務，隨著時間的積累，并沒有太多的時間和精力來開展互聯網護理服務。但是醫療機構也應重視低年資護士的能力把關，并不是所有的護士都適合開展多點執業，醫療機構可以開展相應的培訓和考試，對符合條件且考試合格的專科護士頒發“多點執業許可證書”[22]。對于高年資護士也應發揮其特長，鼓勵將專科護理技能運用于基層、居家護理等。

3.6 護士更愿意從事基礎護理操作 國內的多數文獻大多并沒有深入地了解護士愿意從事哪些具體操作。本研究根據《實施方案》中列舉的服務條目調查得出護士最愿意從事的前10項操作大多是基礎操作，分別是血糖監測、吸氧和生命體征的監測。其次是霧化吸入、靜脈血采集、物理降溫、肌肉注射、皮下注射、慢性病健康指導、居家營養支持等。

居家護理的服務項目符合現在老齡化社會的需求，根據研究結果，政府可以先從此類操作著手，讓護理人員先開展一部分，有利于降低安全風險，逐步健全相應的體系。護士們不愿意從事一些專科性較強的操作，如疑難造口護理、特殊造口護理、胃/腸造瘺管護理等，這些操作更需要一些具有專科資質證書的護士去從事，在“互聯網+護理服務”中可以將此類專科性較強的操作單獨制定護理標準和規定，分級分層管理。

4 小結

大多數的護士愿意從事“互聯網+護理服務”，低年資護士更愿意參與護理服務，但醫療安全保障是護士從事“互聯網+護理服務”最擔心的問題。可以鼓勵護士先進行一些非侵入性操作，調動護士的積極性，降低安全風險，同時不斷完善護士執業的管理制度、法律條文，在保障病人和醫務人員的醫療安全下繼續更多項目的推進。開展依靠互聯網進行多點執業探索試點工作，并逐步完善乃至推行至全國，是護士執業改革發展的趨勢。積極應對人口老齡化、慢性病護理等，從而按照崗位需求，加強對護士的培訓，提高護士的業務能力和水平，規范護理人員的職責，加強“互聯網+護理服務”隊伍的建設。更好地服務社會，也讓護士的自我價值得到體現，起到雙贏的作用，讓護理服務行業持續健康的發展。