羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產孕婦麻醉質量的影響

陳思佳

剖宮產可以減輕分娩過程中的疼痛感,是孕婦常用的分娩措施之一。麻醉質量的好壞直接決定了手術質量的好壞［1］。隨著現代醫學的日新月異,孕婦在施行剖宮產時,使用腰-硬聯合麻醉的次數逐漸增多。羅哌卡因降低了鈉離子的通透性,故阻止鈉離子向神經細胞膜內流,阻滯神經沖動的傳導,而且這種阻滯是可逆的。羅哌卡因作為一種酰胺類局部麻醉藥,對機體的危害比較小,但不同劑量的羅哌卡因,對孕婦麻醉質量產生的影響也不同［2］。此次實驗的目的是比較不同劑量羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產孕婦麻醉質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年1～12 月在本院接受剖宮產手術的孕婦70 例作為研究對象,按照入院單雙號分為對照組(雙號)和觀察組(單號),各35 例。觀察組孕婦年齡最大46 歲,最小23 歲,平均年齡(34.58±3.87)歲；孕周39～41 周,平均孕周(40.23±0.48)周。對照組孕婦年齡最大47 歲,最小24 歲,平均年齡(35.33±3.92)歲；孕周38～40 周,平均孕周(39.36±0.48)周。兩組的年齡、孕周等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。此次實驗孕婦及家屬均充分知情,并已同意。

1.2納入及排除標準 納入標準：首次施行剖宮產手術的孕婦；既往從未參加過類似研究；病例資料完整孕婦。排除標準：有手術禁忌證的孕婦；對羅哌卡因過敏的孕婦；合并嚴重肝腎功異常的孕婦。

1.3方法 兩組孕婦術中均采用腰-硬聯合麻醉,對照組使用羅哌卡因(阿斯利康)2 ml 加入0.9%氯化鈉注射液1 ml,觀察組選用羅哌卡因1 ml 加入0.9%氯化鈉注射液2 ml。孕婦入室后常規心電監測,補液方法統一,孕婦均采取右側臥位,定位腰3～4 或腰2～3 的椎間隙,取穿刺針,緩慢進針至硬膜腔,然后通過穿刺針,將腰穿針置入進蛛網膜下腔,觀察腰穿針,如果有腦脊液流出則證明穿刺成功。穿刺成功后,調配好羅哌卡因稀釋液共3 ml,緩慢注入脊髓腔內,注入完畢后,將腰穿針拔除,另將硬膜外導管置入,導管末梢離孕婦頭端4 cm。隨后將孕婦改為仰臥位。從注入羅哌卡因開始計時,每間隔2 min 測定感覺阻滯平面。麻醉結束后,經針刺法測定麻醉平面,并保證平面在T10,開始剖宮產手術,術中觀察孕婦各項生命體征。

1.4觀察指標及判定標準 觀察比較兩組孕婦的麻醉阻滯效果評分、Bromage 評分、感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間。Bromage 評分標準：0 分：無運動神經阻滯；1 分：不能抬腿；2 分：不能彎曲膝部；3 分：不能彎曲踝關節。麻醉阻滯效果評分標準：1 分：阻滯范圍完善,患者無痛、安靜,肌松滿意,為手術提供良好條件；2 分：阻滯范圍欠完善,肌松效果欠滿意,患者有疼痛表情；3 分：阻滯范圍不完善,疼痛較明顯,肌松效果較差,患者出現呻吟、躁動,輔助用藥后,情況有所改善,但不夠理想,勉強完成手術；4 分：麻醉失敗,需改用其他麻醉方法后才能完成手術。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組孕婦麻醉評分比較 觀察組麻醉阻滯效果評分低于對照組,Bromage 評分低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組孕婦起效時間比較 觀察組感覺阻滯起效時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組運動阻滯起效時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦麻醉評分比較(,分)

表1 兩組孕婦麻醉評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組孕婦起效時間比較(,s)

表2 兩組孕婦起效時間比較(,s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

繁衍是人類的根本,從古至今受到社會、政府及整個醫學界的高度重視。從第一例剖宮產出現到現在,剖宮產率逐年升高,究其根本原因：①剖宮產術技術迅速發展,使手術安全性明顯提高；②臨床上產科醫生處理高危妊娠,剖宮產手術切開子宮、取出嬰兒是最常用的方法；③隨著社會的發展、生活習慣的改變、婚姻態度的轉變,國內初孕婦的生育年齡逐年后推,高齡初孕婦增多,孕婦身體素質條件不一,導致珍貴兒、巨大兒越來越多；④社會因素的影響,許多孕婦恐懼生產時的疼痛,使許多孕婦堅決要求剖宮產分娩。但臨床上的剖宮產手術中以急診居多,所以要求麻醉必須起效迅速,同時要效果確切,并保證母嬰的安全。硬膜外麻醉是傳統麻醉方法,以前臨床常常使用［3］,但使用較大劑量的局部麻醉藥會導致相對較長的硬膜外阻滯起效時間,延誤麻醉和手術時間,進一步加劇胎兒宮內缺氧,危及孕婦及胎兒生命。而選用傳統腰部麻醉(腰麻),其平面可控性較差,可能引起低血壓,并且發生呼吸抑制、術后頭痛的幾率也較高。自20 世紀開始,腰-硬聯合麻醉技術開始問世,使腰麻穿刺針能達到蛛網膜下腔甚至更深,“針內置針法”技術的流行,大大降低了腰麻的并發癥。腰-硬聯合阻滯麻醉結合了腰麻和硬膜外麻醉的各種優點,具有起效時間快、用藥量少的特點,而且術中牽拉痛少、術后頭痛少,并有循環呼吸并發癥少及孕婦感覺舒適等優點,已廣泛應用于臨床。選擇腰-硬聯合麻醉更適合于剖宮產手術的措施的理由有：①不但起效較快、鎮痛完善,而且肌松時效長,同時牽拉反應少,縮短手術時間,降低了由于胎兒宮內缺氧對母嬰的影響；②因為使用的局部麻醉藥用量較少,代謝完全,生產的不良反應低,使局部麻醉藥中毒的風險減低。如果釆用腰麻,不但效果差,而且手術時間過長。此時麻醉師可通過硬膜外導管,向孕婦追加藥量,以延長麻醉時間,并可保留穿刺導管,以作為術后鎮痛之用。孕婦在妊娠末期的呼吸、循環等系統功能,較非妊娠時都有明顯變化,生命體征變化較大,生理反應較常人明顯不同,所以也間接增加了麻醉的難度,同時與麻醉手法和劑量最為密切。因為子宮的壓迫,孕婦下腔靜脈持續受壓,導致椎管內靜脈叢回流受阻,使其充血怒張,硬膜外腔和蛛網膜下腔間隙較以前變細,給予區域阻滯時,易使阻滯范圍擴大；由于子宮的牽拉,腰椎代償性前凸,導致腦脊液流動受阻,易逆流向頭部,使麻醉藥物向大腦部擴散,易出現大腦抑制,循環抑制導致孕婦低血壓發生率高,會對母嬰產生極其不利影響。目前在剖宮產腰麻用藥上,常用的局部麻醉藥為長效酰胺類布比卡因,但是布比卡因不但具有較髙的心血管毒性,而且對中樞神經系統也有毒性。1979 年有報道說,布比卡因可誘發心跳驟停,自此人們便開始尋找替代藥物,這種替代品要脂溶性更低、毒副作用更小。羅哌卡因是由瑞典阿斯特拉制藥公司研究開發的,是第一個純左旋體長效酞胺類局部麻醉藥,1996 年在荷蘭首次進入臨床,1999 年引入我國。羅哌卡因是酰胺類麻醉藥的一種,其藥理作用是通過提升動作電位,延長神經沖動的時間,從而控制動作電位,阻斷神經沖動的傳導。臨床上現常采用腰-硬聯合麻醉,但這項技術是近年來才逐漸成熟,而在應用于剖宮產手術中最常用［4］。使用小劑量的羅哌卡因,因為腰-硬聯合麻醉技術的特殊性,藥物直接作用于中樞神經,不通過血液動力學經過胎盤,從而能降低麻醉藥物的不利影響,對胎兒的呼吸系統和循環系統等有保護作用［5］。本次研究中,觀察組麻醉阻滯效果評分低于對照組,Bromage 評分低于對照組,感覺阻滯起效時間短于對照組,運動阻滯起效時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。證明使用小劑量羅哌卡因實施腰-硬聯合麻醉,不但能保證麻醉的質量,甚至效果更好,也可保證孕婦及胎兒的安全。

綜上所述,在采用腰-硬聯合麻醉的方法中使用小劑量的羅哌卡因,對孕婦進行剖宮產,在提高麻醉質量的同時,不但心臟毒性低,而且具有感覺神經與運動神經阻滯分離的特點,這樣可增加孕婦運動量,減少運動疼痛,有利于術后鍛煉,肌力恢復,并減少術后并發癥。作為一種有效而且安全的麻醉方法,適宜推廣普及。