急性硬膜下血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)對進(jìn)展性硬膜外血腫患者的臨床治療效果分析

李俊

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見疾病,如車禍傷、撞擊傷等［1］。中間清醒期是硬膜外血腫患者特征性臨床表現(xiàn),患者發(fā)病急且進(jìn)展迅速,多數(shù)患者入院時(shí)即為昏迷狀態(tài),影像學(xué)表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫占位病變、顱骨骨折及中線偏移。神經(jīng)元損傷后可恢復(fù)性差,硬膜外血腫患者發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即手術(shù),快速解除因顱內(nèi)血腫造成的顱內(nèi)高壓,避免腦疝的發(fā)生［2］。目前臨床治療方式多種多樣,包括常規(guī)開顱血腫清除、骨瓣減壓術(shù)等方式,手術(shù)方式各有利弊,其目的主要是改善顱內(nèi)腦組織壓迫狀態(tài),提高患者術(shù)后神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度。本院分析2018 年1 月～2019 年11 月本科收治的114 例顱腦外傷致硬膜外血腫經(jīng)不同救治方式的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2019 年11 月間在本科接受治療的114 例外傷致進(jìn)展性硬膜外血腫患者為研究對象,依據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組(51 例)與觀察組(63例)。對照組男35例,女16例；年齡33～65歲,平均年齡(42±7.7)歲；影像學(xué)顯示血腫位置：顳頂部32 例,額部11 例,枕部8 例；入院GCS 評分：3～8 分17 例,9～12 分16 例,13～15 分18 例。觀察組男43 例,女20 例；年齡28～67 歲,平均年齡(43±8.0)歲；影像學(xué)顯示血腫位置：顳頂部40 例,額部14 例,枕部9 例；入院GCS 評分：3～8 分22 例,9～12 分20 例,13～15 分21 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷明確且均在本院手術(shù)治療,術(shù)后接受回訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確或中途放棄治療及伴有嚴(yán)重精神障礙患者。

1.2方法 手術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)目的及風(fēng)險(xiǎn),患者生命體征穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行備皮暴露患者傷口,術(shù)前做輸血準(zhǔn)備,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化。對照組患者給予常規(guī)手術(shù)方式,依據(jù)受傷部位及術(shù)前CT 等結(jié)果確定開口位置,逐層切開皮膚及周圍組織,打開顱腔后清除血腫,術(shù)后放置引流后關(guān)閉切口。觀察組患者接受標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除術(shù),切口選擇顴弓旁距耳屏1 cm 處,切口從耳廓上方至后上方再至前額發(fā)跡處,切開皮膚,取出骨瓣后,硬腦膜放射狀剪開,直視下徹底清除血腫及壞死腦組織,術(shù)中嚴(yán)格止血,結(jié)束后關(guān)閉顱腔放置引流。兩組患者術(shù)后均隨訪半年［3］。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 顱內(nèi)壓水平,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的GCS 評分。術(shù)后并發(fā)癥由臨床醫(yī)師術(shù)后隨訪及住院觀察搜集記錄,主要包括腦疝、術(shù)后感染、術(shù)后腦積水、切口腦脊液漏等；術(shù)后臨床效果依據(jù)術(shù)后6 個(gè)月患者回訪的GCS 評分［4］結(jié)果判定,其中GCS 評分≥4 分為有效,計(jì)算有效率,有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 顱內(nèi)壓水平比較 術(shù)前,兩組患者顱內(nèi)壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3、7 d,兩組顱內(nèi)壓均低于術(shù)前,且觀察組(21.14±8.98)、(17.61±7.03)、(13.16±5.22)mm Hg 低于對照組的(29.87±9.72)、(24.74±8.62)、(18.01±6.35)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%(7/63),低于對照組的27.5%(14/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的GCS 評分結(jié)果比較 觀察組患者術(shù)后有效率85.7%(54/63)高于對照組的68.6%(35/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 顱內(nèi)壓水平比較(,mm Hg)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 顱內(nèi)壓水平比較(,mm Hg)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與本組術(shù)前比較,bP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

表3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的GCS 評分結(jié)果比較(n,%)

3 討論

急性硬膜外血腫以額部最為常見,多是由于外力致使顱骨骨折、顱內(nèi)血管破裂導(dǎo)致,患者入院時(shí)外傷史明確。但由于該類患者臨床癥狀表現(xiàn)不同,且顱腦代償性功能患者會(huì)出現(xiàn)短暫清醒期,患者受傷后入院檢查時(shí)可表現(xiàn)為神志清楚,突然出現(xiàn)昏迷及呼吸脈搏消失,早期診治至關(guān)重要。目前臨床治療方式以手術(shù)為主,目的是迅速減輕血腫對周圍腦組織壓迫,避免腦疝形成,傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)是通過快速手術(shù)解除壓迫,臨床效果顯著。但有報(bào)道稱該手術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)壓下降不明顯,并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)通過清除血腫及去骨瓣減壓兩種途徑相對增加腦容量,臨床效果顯著。

硬膜外血腫患者疾病進(jìn)展迅速,報(bào)道約半數(shù)患者死于因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的腦疝［5,6］。患者入院時(shí)瞳孔不等大,這是由于患者患側(cè)腦組織受壓導(dǎo)致,也是該疾病臨床診斷方式之一,瞳孔變化也是臨床觀察顱腦損傷及病情變化的重要指征,額顳葉損傷后患者如果并發(fā)小腦幕切跡疝,患者會(huì)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大。早期解除顱內(nèi)高壓對正常腦組織壓迫,增加腦容量是手術(shù)的目的及關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)血腫清除具有顯著的臨床效果,通過清除血腫消除血腫占位,保證正常腦組織受壓減輕,使偏離中線改善。血腫清除干凈,但多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度血腫再發(fā),常規(guī)手術(shù)清除范圍大,減壓效果一般,術(shù)后血腫吸收困難,研究表明血腫機(jī)化可導(dǎo)致顱內(nèi)繼發(fā)感染。血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)是目前常用的手術(shù)方式,對比傳統(tǒng)手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①去骨瓣減壓顱內(nèi)減壓徹底,血腫清除術(shù)可使得正常腦組織有較大的代償空間,避免了因顱內(nèi)高壓造成術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)也避免了顱內(nèi)高壓造成的腦組織中線受壓擺動(dòng)；②去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)方式靈活,通過影像學(xué)選擇合適減壓部位,可提高減壓效果,根據(jù)損傷位置選擇去骨瓣減壓位置,去除外傷骨折術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防手術(shù)后顱內(nèi)高壓再次發(fā)生,提高患者腦組織功能恢復(fù)效果,通過調(diào)整去骨瓣大小減壓充分同時(shí)可降低損傷。術(shù)中血腫清除干凈及止血徹底,術(shù)后應(yīng)用引流管,嚴(yán)格無菌操作,密切觀察患者生命體征。本研究結(jié)果表明：術(shù)后1、3、7 d,兩組顱內(nèi)壓均低于術(shù)前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%(7/63),低于對照組的27.5%(14/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后有效率85.7%(54/63)高于對照組的68.6%(35/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,急性硬膜下血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療進(jìn)展性硬膜外血腫患者對比傳統(tǒng)開顱血腫清除減壓更加徹底,患者術(shù)后正常腦組織代償空間增加,降低了因血腫吸收等導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率,臨床效果顯著。