不同時期行顱骨修補術對顱腦外傷療效及遠期預后的影響

王志軍

顱腦外傷是由暴力作用于頭部導致的,其致殘、致死狀況比較嚴重。若不適時進行手術治療,對患者傷后生存狀態會造成重大影響。顱骨修補手術為治療顱腦損傷的重要術式之一,而因為部分醫學學者認為［1］顱骨修補術實施的最佳時期為患者首次減壓后的3～6 個月,但由于晚期手術,修補過程中難免遇到粘連現象,對手術效果和預后均造成不利影響,因而,關于顱骨損傷的修復時機一直以來仍有爭議。本研究選取早修復和晚修復兩種顱腦損傷治療的病例,現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取本院2013 年4 月～2014 年9 月收治的83 例顱腦損傷患者。納入標準：①入選者均為成年人,且最高年齡＜70 歲,對手術有耐受性；②患方均簽署知情同意書,對所行術式知情同意,患者基礎資料填寫完整,且配合院方隨訪；③患者于此次受傷前無其他腦病。排除標準：①合并精神障礙、肝腎功能異常者；②短期內有生命危險者；③對手術麻醉藥物過敏者。本研究符合醫學倫理委員會要求,經其批準同意。按照修復時機不同分為早修復組(43 例)與晚修復組(40 例)。早修復組中,男女比23∶20,平均年齡(49.56±6.23)歲；晚修復組中,男女比21∶19,平均年齡(51.87±5.52)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 全部入選者均在全身麻醉(全麻)條件下開展手術,早修復組在顱腦損傷后2 個月內進行顱骨修補術,晚修復組在顱腦損傷2 個月后進行顱骨修補術,手術切口為原顱骨損傷處的切口,將顱骨缺損部位充分暴露,以專業全套顱骨修補材料(由意大利比多亞提供)加以修補,在修補材料和顱骨損傷邊緣部位相貼合后,置入無菌引流管,逐層縫合。手術處理完畢后,對患者進行基礎修復神經、抗菌藥物治療,拆線時機視患者康復情況而定。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術前后KPS 評分,分別于手術前、手術后2 個月對患者KPS 評分進行評定,總分100 分,以70 分作為臨界標準,分值越低,則患者健康狀況越差［2］。比較兩組患者預后情況,于術后1 年對患者進行GOS 評分評定患者預后情況,判定標準：良好：13～15 分；中度殘疾：9～12 分；重度殘疾：≤8 分［3］。比較兩組患者并發癥發生情況,并發癥包括癲癇、腦積水、腦出血、顱內感染等。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術前后KPS 評分比較 手術前,兩組患者KPS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；手術后2 個月,兩組患者KPS 評分均高于本組手術前,且早修復組患者KPS 評分顯著高于晚修復組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者預后情況比較 早修復組患者術后良好率高于晚修復組,重度殘疾率低于晚修復組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者并發癥發生情況比較 早修復組患者術后并發癥發生率為6.98%(3/43)顯著低于晚修復組的22.50%(9/40),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術前后KPS 評分比較(,分)

表1 兩組患者手術前后KPS 評分比較(,分)

注：與本組手術前比較,aP＜0.05；與晚修復組手術后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者預后情況比較 ［n(%)］

表3 兩組患者并發癥發生情況比較 ［n(%)］

3 討論

伴隨交通、工業和機械化高速發展,顱腦外傷發病率逐年遞增,成為臨床高發外傷性疾病,雖然其發病率在全部外傷疾病中并未居于首位,但其致殘、致死率卻位居榜首,可見其較高的危害性［4］。顱骨修補術為治療顱腦外傷的主要方式,通過顱骨修補保護腦組織免除物理化學等損傷,保護顱腔密閉,保持腦脊液循環暢通。但目前對于顱骨修復時間存在爭議,多數學者認為早期行顱骨修補術可提高術后臨床效果,減少并發癥發生。

顱骨修補是顱骨骨折及巨大顱骨缺損的常用治療方式,由于患者致傷原因多樣,損傷程度不同,如何維持顱骨結構穩定,減少術后并發癥是臨床治療的難題［5］。顱骨修補材料屬于異物,部分患者會出現排斥及刺激腦組織出現癲癇等,選擇生物相容性好的材料可顯著降低排斥反應,促進術后創面等愈合恢復。患者受傷后出現顱內壓急劇改變,患者表現為昏迷、瞳孔改變等癥狀,應盡早行顱內減壓等治療,維持患者一般生命體征穩定。顱內感染是顱骨修補常見并發癥之一,主要是由于手術時患者腦部組織長時間暴露于空氣中,增加術中感染風險,其次,晚期行顱骨修補患者,瘢痕等壞死組織容易誘發無菌性炎癥,引起顱內感染。研究表明骨折后3 個月,患者顱內壓降低,此時行顱骨修補術可減少感染,提高修補成功率,臨床效果顯著［6,7］。本研究結果顯示,手術后2 個月,兩組患者KPS 評分均高于本組手術前,且早修復組患者KPS 評分顯著高于晚修復組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。早修復組患者術后良好率高于晚修復組,重度殘疾率低于晚修復組,差異有統計學意義(P＜0.05)。早修復組患者術后并發癥發生率為6.98%顯著低于晚修復組的22.50%,差異有統計學意義(P＜0.05)。可見早修復對顱腦外傷患者療效及預后更為有利。這可能由于顱腔部位較為密閉和固定,顱骨外傷所造成的腦水腫或腦出血等疾病均可導致顱內壓異常升高,有些醫學專家擔心如及早對患者實施顱骨修補術,使患者顱內壓驟然降低,會對患者神經系統造成一定侵害,甚至危及生命,因而,部分專家建議,實施顱骨修補術應在初次減壓后的3 個月以上進行,但隨著臨床治療深入,有醫學專家通過臨床實踐發現,晚期進行顱骨修補術的患者多存在顱骨皮瓣、骨窗邊緣和硬膜相互粘連的現象,不僅加大了手術難度,反而影響患者預后康復,而早期行顱骨修補術可及時改善患者顱內血流動力學情況,縮短大腦缺血缺氧狀態耗時,有利于顱腔微環境的恢復,達到及早緩解神經功能的目的。另外對于晚期修復患者缺損位置感染風險增加,患者術后創面愈合緩慢,患者住院時間延長,治療負擔及心理負擔加重。本研究雖對顱骨修補術的不同手術時機進行探討,但仍有欠缺之處,例如未對兩組顱內壓和血流動力學參數進行測定,更為完善的研究仍需進一步實驗分析。

綜上所述,對顱腦外傷患者進行早期顱骨修補術治療,可顯著改善患者功能狀態,提高患者遠期生存質量,臨床治療效果顯著,值得推廣應用。