剖宮產手術時娩出胎兒前膀胱下推法在兇險性前置胎盤手術中的應用效果

陳茵 靳瑾 李維麗

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)常并發胎盤植入和難治性產后出血［1］。我國有研究顯示［2,3］,1 次剖宮產史產婦發生前置胎盤的風險是無剖宮產史產婦的 2.4 倍,由于胎盤植入造成胎盤剝離不全,胎盤血竇開放,可造成嚴重的產后出血、失血性休克、彌散性血管內凝血(DIC)等,手術難度大,止血困難,子宮切除率高,＞90%的患者需要輸血治療。其他手術并發癥如輸尿管、膀胱、腸管損傷等也明顯升高［4］。未來數年內,高剖宮產率以及與此相關的前置胎盤等病理妊娠給臨床治療帶來了嚴峻的挑戰,兇險性前置胎盤嚴重威脅著母兒的健康,值得臨床重視。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年7 月～2020 年5 月收治的兇險性前置胎盤產婦40 例,以隨機數字法分為對照組與實驗組,每組20例。對照組產婦年齡29～42歲,平均年齡(33.2±3.0)歲；孕次2～7 次,平均孕次(3.7±1.1)次；產次1～4 次,平均產次(2.4±0.6)次；孕周36～39 周,平均孕周(37.4±0.6)周。實驗組產婦年齡28～43 歲,平均年齡(33.5±3.2)歲；孕次2～6 次,平均孕次(3.6±0.8)次；產次1～5 次,平均產次(2.3±0.9)次；孕周36～39 周,平均孕周(37.3±0.6)周。兩組產婦的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：在術前進行相關的檢查,超聲輔助診斷為前置胎盤,程度為兇險性；符合剖宮產指征,并簽署知情同意書,可配合治療,并接受術后可能發生的風險,并接受并發癥后的治療,可接受并發癥后的處理方法。排除標準：新生兒合并其他疾病；剖宮產手術禁忌證；不接受手術治療后的結果。

1.3方法 術前及時糾正貧血、充分備血和血漿,完善術前訪視,取得家屬及產婦的信任,提升手術配合度。實驗組產婦娩出胎兒前實施膀胱下推法治療：在原切口瘢痕的下方緊貼膀胱底部輕輕提拉反折腹膜,尋找分離的間隙,小心結扎增生的血管,打開子宮膀胱反折腹膜,并向下盡可能推開,兩側推至宮旁。可從闊韌帶兩側用手指輕柔鈍性尋找宮頸膀胱間隙,自下而上,自兩側向中心游離膀胱,膀胱下推完成后,選擇子宮體部取切口切開子宮娩出胎兒。對照組產婦娩出胎兒后實施膀胱下推法治療：選擇子宮體部切口切開子宮娩出胎兒,胎兒娩出后再行膀胱下推。兩組在胎兒娩出后將子宮提出腹腔,控制出血,不用縮宮素。再對胎盤進行處理,可以初步嘗試剝離胎盤,修剪子宮,子宮重塑整形。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組的圍手術期相關指標及母嬰結局。圍手術期相關指標主要包括手術時間、術中出血量、術中輸血量、輸血率、住院時間。產后出血［5］：胎兒娩出后24 h 內失血量＞500 ml,剖宮產時＞1000 ml。母嬰結局主要包括轉ICU、子宮切除、產褥病、膀胱損傷及新生兒窒息。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍手術期相關指標比較 實驗組產婦手術時間、住院時間均明顯短于對照組,術中出血量與術中輸血量均少于對照組,輸血率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組母嬰結局比較 實驗組產婦轉ICU 率、子宮切除率、產褥病率均低于對照組,新生兒窒息率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組產婦膀胱損傷率低于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組圍手術期相關指標比較 ［,n(%)］

表1 兩組圍手術期相關指標比較 ［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組母嬰結局比較［n(%)］

3 討論

前置胎盤是產科臨床永恒的話題,發病率國內約為 1.2%,遠高于世界平均水平的0.5%,易引發嚴重的產前、產后出血及DIC 等,兇險性前置胎盤并發胎盤植入成為我國產科醫師面臨的最大挑戰之一,威脅著母兒健康與生殖健康［6,7］。目前其引發的病因尚未完全明確,但是隨著妊娠、分娩所致的剖宮產次數的增加,所產生的風險也隨著次數的增加而逐漸增加,主要有前置胎盤,在誘發的因素中,多考慮與子宮內膜損傷或病變(每次分娩所造成的子宮損傷)、受精卵滋養層發育遲緩(胚胎本身所存在的問題)、胎盤異常等存在一定的關聯［8］。由于其造成的影響較大,可能對產婦造成較為嚴重的傷害,因此國內外產科醫師在不斷努力探索既能有效減少產后出血,又能保全子宮的方法,針對胎盤植入處理,可減少出血、增加保留子宮的機會,已得到臨床醫師的認可［9］。此處理方法在實踐中,進行了不斷的改進處理,有效的減少術中出血,以減少對產婦的傷害,并有效的避免子宮切除。對于女性而言,切除子宮的傷害巨大［10］。而下推膀胱手法處理是處理兇險性前置胎盤中保留子宮或切除子宮必須完成的步驟,但對于娩出胎兒前下推膀胱還是娩出胎兒后下推膀胱,臨床常有爭議。本研究中,實驗組產婦手術時間、住院時間均明顯短于對照組,術中出血量與術中輸血量均少于對照組,輸血率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組產婦轉ICU 率、子宮切除率、產褥病率均低于對照組,新生兒窒息率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組產婦膀胱損傷率低于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,在兇險性前置胎盤產婦剖宮產手術時娩出胎兒前實施膀胱下推法,可明顯的縮短手術時間與住院時間,減少產婦的術中出血量與術中輸血量,降低術后的輸血率,改善母嬰結局,效果理想。