高血壓腦出血應用立體定向與簡易marker 法引導置管吸引術的效果研究

楊維健

高血壓腦出血臨床發病率亞洲國家明顯高于歐美國家,是神經外科常見的難治性疾病之一,高血壓腦出血作為一種致殘率較高的危重疾病,其治療一直是神經外科關注的焦點。占自發性腦出血的75%～85%,在我國的出血性腦卒中致殘率均居各類腦卒中首位,是我國公民死亡致殘原因之一。伴隨著生活節奏加快和社會人口老齡化的增長,臨床死亡率高達25%～35%的存活患者會有不同程度的神經功能障礙［1］。腦出血致腦損傷的機制包括出血時腦組織的破壞和壓迫作用、壞死降解產物毒性作用以及繼發性腦水腫損傷等,治療方法包括保守藥物治療或與手術相結合等。手術的主要目的是及時清除顱內血腫來減少降解產物的毒性作用。隨著立體定向技術的不斷發展,國內外學者對不同手術方法進行了比較研究。作者對高血壓腦出血患者采取立體定向引導置管吸引術與簡易marker 法引導置管吸引術進行治療,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月遼寧省遼陽縣中心醫院腦頸胸外科的80 例高血壓腦出血患者,隨機分為試驗組和對照組,每組40 例。對照組男20 例,女20 例；年齡42～67 歲,平均年齡(50.4±6.4)歲；體質量指數25.6～29.8 kg/m2；病程0.5～1.4 d,平均病程(0.8±0.4)d；出血量35～75 ml；格拉斯哥昏迷評分6～13 分；輕度神經功能障礙12 例,中度神經功能障礙10 例,重度神經功能障礙18 例。試驗組男19 例,女21 例；年齡43～67 歲,平均年齡(52.2±6.8)歲；體質量指數25.7～28.9 kg/m2；病程0.6～1.3 d,平均病程(0.9±0.4)d；出血量38～77 ml；格拉斯哥昏迷評分7～13 分；輕度神經功能障礙11 例,中度神經功能障礙12 例,重度神經功能障礙17 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：符合高血壓腦出血的診斷標準以及患者出血部位為基底節區；患者出血量25～75 ml,神經功能障礙明顯且無明顯腦疝癥狀；患者符合操作指示且患者發病后48 h 內入院,患者發病后72 h 內手術。排除標準：排除腦損傷和動脈瘤破裂、腫瘤卒中等引起出血；排除有腦疝癥狀,或深度昏迷和呼吸、心率等生命體征明顯不穩定的患者；排除既往腦卒中史和其他顱內疾病或其他器官嚴重疾病的患者。

1.3方法 試驗組患者采用立體定向法引導置管吸引術：在局部麻醉下行立體定向儀掃描架置入CT 室,磁共振成像(MRI)室進行掃描定位。掃描后復制圖像數據,采用立體定向工作站路徑設計。在設計穿刺路徑時避開大血管和重要功能區,并根據血腫的形態選擇血腫長軸穿刺,計劃完成后記錄相關數據并進行手術。注射尿激酶2 萬U,2 次/d,于2 h 后開放。次日復查頭顱CT 并根據引流情況及時拔出引流管。對照組患者采用簡易marker 法引導置管吸引術：術前根據最新CT 選擇導尿靶點,通常選擇血腫最大層后1/3～1/2 的中心點。基線是眼角線,選擇最近的時間投影點作為穿刺點。結合經驗預先設定的穿刺點皮膚上粘貼多個電極片標記物。在CT 室按標準頭部CT 掃描要求對患者進行掃描。可在CT 室通過多次掃描調整標記物。在電腦上讀取分析膠片并選擇穿刺點重新標記,在穿刺點測量靶點與顱骨并進行手術。

1.4觀察指標 比較兩組患者接受康復治療后血腫腔內管長度、留管時間以及術后1、3、5 d 的血腫清除率。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療后血腫腔內管長度、留管時間比較試驗組患者治療后血腫腔內管長度(32.21±4.22)mm 長于對照組的(21.43±4.61)mm,留管時間(2.83±1.38)d 短于對照組的(3.45±1.31)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后血腫腔內管長度、留管時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者不同時間點血腫清除率比較 試驗組患者術后1、3、5 d 的血腫清除率分別為(60.80±2.35)%、(81.40±1.29)%、(92.26±2.21)%,高于對照組的(57.20±2.19)%、(79.50±1.44)%、(90.26±1.94)%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血腫清除率比較(,%)

表2 兩組患者不同時間點血腫清除率比較(,%)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

我國高血壓腦出血發病率約為40/10 萬～70/10 萬。高血壓腦出血死亡率為25%～55%。近年來發病率逐年上升,對于基底節區出血量25 ml的高血壓腦出血患者,可采取更多的藥物治療。高血壓腦出血死亡比率高達33%～57%［2］。腦出血的治療是神經外科的重點之一。神經功能紊亂以手術清除血腫為首選治療方法,根據文獻不同情況選擇手術方式,傳統的手術方式是開顱血腫清除術,由于創傷多和手術效果差,用于大血容量腦疝患者,中、小血容量患者的手術治療可選擇開顱術和顱骨鉆孔置管吸引術等,在腦深部血腫的治療中的骨鉆孔置管與傳統的簡單定位方法相比具有更方便和成本低等優點,在臨床上得到了廣泛的應用［3］。然而考慮到長期預后,中等血容量的患者需要更多的手術治療,有很多選擇。在治療腦深部血腫中的顱骨鉆孔置管術比其他方法在臨床上應用更為廣泛。本研究旨在通過分析治療常用的兩種方法,尋找一種更為合適的治療方法,以改善高血壓腦出血患者的預后。自1978 年以來提出應用立體定向技術治療高血壓腦出血以來國外開展了多種微創治療方法。立體定向血腫抽吸引流術治療顱內血腫的效果已得到臨床證實,立體定向血腫抽吸引流術的應用顯著提高了腦出血患者的生存率。對于立體定向指導下的選擇應嚴格掌握手術指征。高血壓腦出血的主要損害包括血腫占位效應的損害以及由血腫分解釋放的凝血酶引起的繼發性損害,手術的主要目的是清除血腫,從顱內壓容積可以看出,在顱內壓高的情況下可清除少量血腫,降低顱內壓并改善腦缺氧,清除血腫還可以降低血腫釋放的各種酶的含量,減少腦組織的繼發性損傷［4］。位于腦深部的基底節是高血壓腦出血最常見的部位,約占75%～89%,細胞核致密及解剖結構復雜,傳統的開顱術可以在很大程度上清除血腫,但二次損傷和手術難度大,基本上已被微創手術所取代［5］。立體定向工作站可以重建腦的三維模型,血腫可以出現在三維模型中,規劃生產計劃時與傳統的簡單定位方法相比的規劃穿刺路徑時,可以對所有結構進行穿刺預測,并且可以直觀地調整路徑來避免穿刺到重要區域［6］。準確檢查各項參數的一次穿刺即可成功,無需調整引流管位置而降低了創傷和感染的幾率。計劃血腫長軸穿刺時跟隨血腫,使血腫腔內留置的引流管更長,在重力作用下術后尿激酶可沿引流管側孔均勻分布,逐漸滲入血腫下部而使血腫更充分溶解［7］。經額葉穿刺沿血腫長軸放置符合腦組織的反彈方向,避免針頭穿透反彈的腦組織可適當增加抽吸量［8］。本研究結果顯示,試驗組患者術后1、3、5 d 的血腫清除率均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。早期清除顱內血腫可減少血腫對正常腦組織的壓迫以及血腫降解對腦組織的繼發性損害,有助于改善患者的預后［9,10］。同時早期良好的血腫清除可以使患者盡早改變,可以提前進行高壓氧或其他功能康復鍛煉。

綜上所述,對高血壓腦出血患者采取采用立體定向法引導置管吸引術的臨床效果較好,值得推廣。