非酒精性脂肪性肝病并發(fā)2型糖尿病患者血尿酸水平變化及其臨床意義*

趙曉春，鐘 慶，劉書宏，梁塵格，郭熙清，溫 林

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是全球慢性肝病的重要原因之一[1-3]。NALFD以肝小葉病變?yōu)橹鳎±韺W特征表現為肝細胞脂肪變性和脂肪沉積[4，5]。研究表明NAFLD與代謝綜合征相關因素有關，例如肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)[6,8]。血尿酸(serum uric acid，SUA)是嘌呤核苷酸代謝產生的最終產物。研究表明SUA與肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和T2DM呈顯著正相關。SUA是T2DM和代謝綜合征患者的獨立危險因素，SUA異常增加可能參與這些疾病的進展[9]。近年來，一些研究探討了SUA和NAFLD和T2DM之間的關系。NAFLD患者SUA水平顯著升高[10]。SUA升高的普通人群NALFD患病率較高[11]。SUA水平升高能夠預測T2DM患者腎功能不全和心血管事件的發(fā)生[12]。T2DM患者尿酸排泄也與NAFLD的發(fā)生有關[13]。本研究探討了NAFLD并發(fā)T2DM患者SUA水平變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年6月～2019年12月我院收治的NAFLD患者316例，男性172例，女性144例；平均年齡為(55.2±11.5)歲。T2DM符合中華醫(yī)學會糖尿病分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》的診斷標準[14]。按照中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》診斷NAFLD，即肝臟超聲提示：肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟；肝內管道結構顯示不清；肝臟遠場回聲逐漸衰減[15]。本組NAFLD并發(fā)T2DM患者218例，NAFLD未并發(fā)T2DM患者98例。排除標準：糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變；男性每周飲酒量>140 g，女性每周飲酒量>70 g；存在導致脂肪肝的特定疾病，如病毒性肝炎、藥物性肝損傷、完全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性或自身免疫性肝病；惡性腫瘤。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采集患者身高、體質量、血壓、脈搏和糖尿病病史等一般資料。計算體質指數(BMI)。使用上海西門子醫(yī)學診斷產品有限公司生產的ADVIA型全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、血肌酐(sCr)、SUA，計算估算的腎小球濾過率(eGFR)和胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。eGFR=175×[sCr(μmol/L)]-1.234×[年齡(歲)]-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)；HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。參照Levey AS et al的研究報道，將SUA水平分為SUA-1：總體人群SUA<280 μmol/L或男性<300 μmol/L或女性<260 μmol/L；SUA-2：總體人群SUA 280～349 μmol/L或男性300～361 μmol/L或女性260～328 μmol/L；SUA-3：總體人群SUA>349 μmol/L或男性>360 μmol/L或女性>328 μmol/L[16]。

2 結果

2.1 一般資料 T2DM組與非T2DM組性別、BMI、HbA1c、HDL、TG、SUA、eGFR、FINS和HOMA-IR存在顯著性差異(P<0.05)，而兩組年齡、T2DM病程、FPG、TC、LDL、AST、ALT、GGT和sCr水平無統計學差異(P>0.05，表1)。

2.2 危險因素分析 將性別、BMI、HbA1c、HDL、TG、SUA、eGFR、FINS和HOMA-IR作為自變量，將NAFLD患者是否并發(fā)T2DM作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果提示性別、HbA1c、SUA、FINS和HOMA-IR是NAFLD并發(fā)T2DM的獨立危險因素(P<0.05，表2)，而BMI、HDL、TG和eGFR不是影響NAFLD患者發(fā)生T2DM的獨立危險因素(P>0.05)。

2.3 不同SUA水平人群T2DM患病率比較 根據不同的SUA水平，分析全部人群、男性和女性NAFLD患者并發(fā)T2DM的患病率，結果在全部人群和女性NAFLD患者中，SUA-1、SUA-2和SUA-3組人群T2DM患病率具有顯著性差異(P<0.05)，而男性NAFLD患者SUA-1、SUA-2和SUA-3組間T2DM患病率無顯著性差異(P>0.05，表3)。

表1 兩組一般資料比較

表2 影響NAFLD患者并發(fā)T2DM的多因素Logistic回歸分析

表3 不同SUA水平人群T2DM患病率(%)比較

3 討論

目前，研究表明NAFLD與T2DM存在密切關聯[5]。在我們的研究中，316例NAFLD患者共并發(fā)218例T2DM，T2DM患病率為69.0%。這一結果與Dai W et al的薈萃分析結果相仿[17]，同時也表明了T2DM在NAFLD患者中的高患病率，因此確定NAFLD患者并發(fā)T2DM的獨立危險因素具有重要的意義。

眾多臨床研究報道稱SUA水平升高與T2DM患病率增加相關[18，19]。另外，SUA水平升高后潛在患有T2DM的風險更高并會導致更嚴重的T2DM[19]。這些研究提示SUA可用于預測T2DM的發(fā)生，同時也提示SUA可能參與T2DM的病情進展。Zhu Y et al研究表明SUA可能通過抑制胰島素信號導致機體產生胰島素抵抗并誘導線粒體氧化應激，直接的效應是引起脂肪堆積和肝臟脂肪變性。所以，Sun DQ et al提出通過降低SUA水平可能是治療NAFLD和T2DM方法之一。然而，在臨床實踐中SUA升高與T2DM之間的關聯機制尚未明確，SUA的作用可能并非直接的，而是通過其他T2DM危險因素參與的。由表1可知，T2DM組與非T2DM組患者間性別、BMI、HDL、TG、SUA、eGFR、FINS和HOMA-IR等均存在顯著性差異(P<0.05)。

為明確NAFLD患者并發(fā)T2DM的獨立危險因素，我們的研究隨后對上述臨床因素進行了多因素Logistic回歸分析，結果提示性別和SUA是獨立的危險因素(P<0.05)。由這些研究結果我們可獲知目前患者間的性別差異是否會影響到NAFLD患者T2DM患病率尚未可知。隨后，本研究對SUA指標進行了分層分析，即分為SUA-1、SUA-2和SUA-3組，分別探討總體人群、男性和女性NAFLD患者T2DM患病率情況。由表3可知，男性NAFLD患者在各個SUA分組別中T2DM患病率的差異均不具有統計學意義，而對于女性NAFLD患者來說，隨著SUA水平的升高，T2DM患病率也隨之顯著上升，同時觀察到總體人群NAFLD患者也發(fā)現了這一結果。在調整眾多臨床影響因素后，我們確實觀察到了男性和女性NAFLD患者SUA水平與T2DM患病率間的差異存在著顯著性差異。對于全部NAFLD患者，伴發(fā)T2DM者男性例數占比比女性高，結合上述SUA水平上升后女性NAFLD患者T2DM患病率增加的結果，提示男性SUA升高與T2DM患病率上升關聯度比女性更強。