調節式外固定牽引裝置在Pilon 骨折分期治療中的應用

宋 鵬，李紅旗，竇均平，張璐璐，郭前進

（河南中醫藥大學第二附屬醫院創傷外科，河南 鄭州 450002）

脛骨Pilon 骨折可造成踝關節面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，短時間踝關節周圍明顯腫脹，軟組織損傷嚴重者甚至發生壞死，需要皮瓣移植等手術治療[1]。另外，手術切口部位發生感染還可能導致截肢的風險[2]。目前對于Plion 骨折常采用分期治療，待軟組織條件改善后在非皮膚損傷部位作切口來完成二期骨折固定手術，該方式有效減少了手術并發癥的發生[3-5]。但一期采取跟骨牽引支具固定或外固定架固定，患者需兩次手術，且存在骨折復位不滿意和消腫時間長等情況。為了使Pilon骨折更好復位，我院創傷外科采取自制可調節式外固定裝置對一期牽引固定方式進行改良，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月～2019 年10 月河南中醫藥大學第二附屬醫院創傷外科收治的脛骨遠端骨折患者56 例作為研究對象，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，各28 例，兩組性別、年齡、受傷部位、入院時內外踝直徑、軟組織損傷分型及骨折分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意并愿意配合手術治療，本實驗獲得河南省中醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 納入標準 確診為脛骨遠端骨折且：①不伴有血管、神經損傷；②單側脛骨遠端骨折，另一側肢體正常；③患側肢體無既往損傷史；④非病情危急、孕婦等特殊人群；⑤新鮮骨折且未經過手法及膏藥治療的患者；⑥身體情況可耐受手術；⑦患者男女不限，年齡18～60 歲。

1.3 排除標準 ①合并嚴重肝、腎功能不全；②精神病患者；③不能耐受麻醉、手術者；④合并顱腦損傷或脊髓損傷者；④患有嚴重骨質疏松；⑤患者血糖高，且難以控制，可能導致手術切口不愈合及感染者；⑥依從性差，不按照醫囑進行治療和鍛煉者；⑦開放性骨折、皮膚缺損或脫套；⑧骨-筋膜室綜合征；⑨治療過程中出現嚴重局部皮膚刺激反應，感染壞死，水皰變大或顏色加重者，需終止治療。

1.4 方法

1.4.1 實驗組 術者用一手握住足背部，一手握住足跟部，先將足牽向遠端，再根據骨折成角及旋轉方向將其初步復位后緩慢放置在自制足踝固定牽引器中繼續治療，裝置通過足部擋板使足處于背伸0°位置，約束帶固定足背部與足跟U 型軟托協同固定全足。小腿放置在小腿裝置中，大腿放置在大腿裝置中，三部分均有連接裝置連接。抬高足部和小腿后使膝關節屈曲呈45°利于水腫消退。治療時利用約束帶約束小腿和大腿防止向遠端滑動，小腿后側在骨折近端的“U”型軟卡托配合工作防止肢體向遠端滑動。固定完畢后需攜帶裝置對骨折部位進行C 形臂透視檢查，根據骨折移位情況調節足部槽和小腿槽的連接裝置來實現牽拉，旋轉和折頂使骨折復位。

1.4.2 對照組 首先在局部浸潤麻醉下行患側跟骨牽引術，然后術者牽拉患者足部根據骨折移位情況進行相應的旋轉和折頂使骨折復位，患側下肢同樣需抬高約45°放置在托馬式架上持續牽引。對復位固定完畢的肢體骨折部位在C 臂透視檢查，根據其骨折復位情況必要時手動進行調整。兩組患者術后均給予活血化瘀，消腫止痛藥物治療。給予TDP 紅外線和紅光輔助治療，2 次/d。

1.5 觀察指標 比較水皰消失時間、皮紋出現時間、二期手術等待時間、術前內外踝直徑、骨折復位情況及并發癥發生情況。Pilon 骨折復位情況參照Teeny-Wiss 放射學評分系統[6]進行評價，得分越高，解剖復位越差；反之，解剖復位越好。總分＜8 分為優，9～11分為良，12～15 分復位可，＞15 分為復位差。并發癥包括牽引過程中皮膚壞死、皮膚壞死程度和范圍是否加重、創面感染、針道感染、足跟壓瘡、深靜脈血栓及全身感染等。

1.6 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計學軟件分析處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用（n，%）表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 治療后，實驗組水皰消失時間、皮紋出現時間、二期手術等待時間、術前內外踝直徑均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組復位情況比較 實驗組復位優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療情況比較（±s）

表2 兩組治療情況比較（±s）

表3 兩組復位情況比較（n，%）

2.3 兩組并發癥比較 牽引過程中，兩組均未發生局部皮膚感染、皮膚壞死范圍擴大、足跟壓瘡、深靜脈血栓及全身感染等并發癥。

3 討論

踝關節周圍皮膚軟組織少，Pilon 骨折特別是高能量骨折極易造成軟組織損傷進而發生骨質外露、骨感染，增加了手術風險并影響踝關節功能[3]。高能量損傷的Pilon 骨折造成皮膚軟組織損傷情況較為嚴重和普遍，皮膚軟組織恢復后才考慮最終的固定手術，有時需等待2～3 周[4，5]。一期跟骨牽引或臨時外固定支架固定都能夠為二期內固定手術創造較好的軟組織條件。同時，在制動效果、緩解術前疼痛，縮短術前等待時間和住院時間等方面，外固定支架比跟骨牽引更有優勢[7]。有報道顯示[8]，一期采用跟骨牽引方式，二期采用MIPPO 技術，患者Mazur 評分優良率可達84.6%。目前眾多研究證實高能量Pilon骨折分期治療效果較好，分期微創內固定可以更好的減少軟組織并發癥[7-9]。Pilon 骨折需要對周圍軟組織損傷術前評估以制定具體治療方案，Tscherne 軟組織損傷分類法是一種常用的對軟組織損傷進行分類的方法[10]。本研究在此分類方法基礎上重點觀察閉合骨折是否壓迫皮膚，避免因骨折持續壓迫皮膚，防止嚴重壓迫造成局部皮膚壞死。采取外固定裝置牽引復位一般可以順利解除壓迫，如遇情況特殊者可以手術解除壓迫。為了避免術后感染和皮膚壞死，治療中應注意對張力性水皰的保護原則上保持其的完整性，抽吸后以無菌敷料覆蓋防止感染，在裝置中可避免摩擦破損。如果水皰液體為血性液體則皮膚為全層損傷，壞死可能較大，二期手術切口設計時應盡量保護該部位。一期牽引復位用可實現踝關節對應關節和穩定性、匹配性，為日后微創手術實現良好復位提供了保障[11]。本次自制外固定牽引復位裝置首先牽開壓縮骨折端，并通過足和小腿間的連接鉸鏈，解決骨折端的成角、旋轉和移位將骨折復位，恢復踝關節關系和匹配關系，通過卡托和約束帶等結構實現復位骨折端的穩定性，為二期微創手術創造條件，有利于術后踝關節功能的恢復[12]。

在Pilon 骨折治療過程中，應遵循“3P”治療原則：①保護骨骼組織及軟組織活力（prserve）；②遠端關節面解剖復位（perform）；③滿足早期鍛煉踝關節的固定（provide）。分期治療方案中，一期采取跟骨牽引操作簡單，但制動效果是其最大短板，配合支具固定仍難以維持穩定性和良好的骨折復位。單邊外固定支架固定操作相對簡單但增加了手術次數[4]，固定后骨折端的移位難以再次調整。環式外固定架可以帶來糾正骨折移位的益處，但多枚克氏針固定，侵入性操作會加大的感染風險，其增加的醫療成本也不能忽略。本次在以“3P”原則為指導設計自制調節式外固定牽引復位裝置減少手術次數和創傷的基礎上，通過連接鉸鏈實現骨折復位、踝關節對合和穩定性，牽引復位解除壓迫，保護和恢復軟組織活力，為二期手術提供更加充分的入路選擇，相對縮短病程，減少了手術次數，降低了治療費用，提供了更為穩定的制動效果，本次研究結果也證實了這一點。本研究結合傳統手法復位的優勢先將骨折進行復位，再利用裝置提供的穩定持續牽引張力加以改善，牽拉關節周圍完整包裹的韌帶使其松弛，解除肌肉痙攣從而使骨折塊緩慢復位。骨折骨塊復位后可繼續保持其穩定性，在正確的力線和角度上實現較為牢固的位置，避免骨折端出現再移位。

總之，脛骨遠端Pilon 骨折分期治療中一期用自制調節式外固定牽引裝置治療，可以改善皮膚軟組織條件并縮短病程，提高后期骨折復位優良率。