基于循證和德爾菲法構(gòu)建子宮根治術(shù)后膀胱管理方案

胡 燕，王富蘭，張 榆，劉 潺

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400016）

子宮根治術(shù)（radical hysterectomy，RH）又名廣泛性全子宮切除術(shù)，是治療宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)典手術(shù)方式[1，2]。神經(jīng)源性膀胱[3]（neurogenic bladder，NB）指控制排尿的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害之后引起的排尿功能障礙，是RH 術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4]，國內(nèi)外發(fā)生率分別為7.5%～44.9%[5]和8%～80%[6]，嚴(yán)重影響RH 術(shù)后患者的身心健康及生活質(zhì)量[7]。據(jù)文獻報道[8]，對RH 術(shù)后患者實施膀胱管理可有效促進患者的膀胱功能康復(fù)，提高其術(shù)后生活質(zhì)量，但國內(nèi)外尚無針對RH 術(shù)后患者科學(xué)、規(guī)范的膀胱管理方案及相應(yīng)的指南意見。為此，本研究基于循證和德爾菲法構(gòu)建一套適合中國RH 術(shù)后患者的膀胱管理方案，為臨床醫(yī)務(wù)人員實施膀胱管理提供參考，進而促進RH 術(shù)后患者的膀胱功能康復(fù)，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻檢索 以“radical hysterectomy/total extensive hysterectomy”“bladder function/neurogenic bladder/indwelling catheter/intermittent catheterization”“prevention/management/treatment/nursing”為英文檢索詞，以“子宮根治術(shù)/廣泛性全子宮切除術(shù)”“膀胱功能/神經(jīng)源性膀胱/留置尿管/間歇導(dǎo)尿”“預(yù)防/管理/治療/護理”為中文檢索詞，檢索BMJ 最佳臨床實踐、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、PubMed、EMbase、ClinicalKey Nursing、Web of Science、中國臨床指南文庫、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2019 年12 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為子宮根治術(shù)患者或神經(jīng)源性膀胱患者；②涉及膀胱功能的評估及各種干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)包括導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率、殘余尿量及生活質(zhì)量等其他結(jié)局；④證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐、系統(tǒng)評價及專家共識；⑤發(fā)表語言僅限為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息不全；②已被更新的指南；③已被指南采納的系統(tǒng)評價；④無法獲得全文的文獻。

1.1.2 文獻質(zhì)量評價 課題組2 名研究者獨立采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入文獻進行質(zhì)量評價，采用“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）量表對指南進行文獻質(zhì)量評價，根據(jù)AMSTAR（assessment of multiple systematic reviews）工具進行系統(tǒng)評價再評價，出現(xiàn)意見分歧時，由第3 名研究者協(xié)助判斷3 名研究者均接受過系統(tǒng)的循證課程學(xué)習(xí)以及指南和系統(tǒng)評價等評分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，對每個條目的理解基本一致。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先。

1.1.3 初步構(gòu)建子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案 整合高質(zhì)量文獻證據(jù)，初步形成子宮根治術(shù)后患者膀胱管理草案，并組織重慶市某三級甲等醫(yī)院婦科、泌尿科及康復(fù)科的12 名醫(yī)療護理專家進行專家會議。在項目主要負責(zé)人和研究者的帶領(lǐng)下，鼓勵專家各抒己見，不作誘導(dǎo)性提示，并由研究組成員進行現(xiàn)場筆錄和錄音。會后研究者根據(jù)各專家意見對進行修訂和完善，形成子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案初稿，包括5 個一級條目，16 個二級條目，43 個三級指標(biāo)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事婦科、泌尿科或康復(fù)科的醫(yī)療、護理及管理專家，工齡10 年及以上；本科及以上學(xué)歷；中級職稱及以上；愿意參加本研究。

1.2 德爾菲法

1.2.1 函詢專家 2020 年1 月～3 月選取四川省和重慶市8 所三級甲等醫(yī)院中的19 名專家進行函詢，其中醫(yī)療領(lǐng)域5 人，護理領(lǐng)域14 人，年齡33～54 歲，平均年齡（41.89±7.00）歲，工作年限10～35 年，平均工作年限（19.47±8.28）年；本科9 人（47.37%），碩士及以上10 人（52.63%）；中級職稱9 人（47.37%），高級職稱10 人（52.63%）。

1.2.2 實施函詢 根據(jù)子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案初稿設(shè)計專家函詢問卷。內(nèi)容包括①專家邀請函，說明研究背景與目的；②專家一般情況調(diào)查表，包括學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限等；③問卷主體部分由指標(biāo)及其分值組成，請專家對項目的重要性及可行性作出判斷，依據(jù)Likert 5 級評分法，從“很不重要”到“非常重要”分別賦予1～5 分，每項均留有空白欄及備注，供專家填寫修改意見；④專家對該領(lǐng)域的熟悉程度及判斷依據(jù)；⑤附錄提供分級證據(jù)總結(jié)和相關(guān)附件。本研究共進行2 輪專家咨詢，問卷通過紙質(zhì)問卷或電子郵件分發(fā)。2 輪函詢間隔3 周。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)重要性評分及可行性評分均≥4 分，且變異系數(shù)（CV）＜0.25，同時結(jié)合專家建議，經(jīng)本研究小組成員討論后對條目進行增刪或修改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2016、SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。專家積極性用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；對某條目判斷的一致性，用變異系數(shù)（CV）表示；所有條目意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）表示，并進行顯著性檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻評定結(jié)果 初步檢索得到301 篇文獻，經(jīng)去重、閱讀文題、摘要及全文篩選，文獻質(zhì)量評價。最終納入文獻14 篇，包括8 部指南[9-16]，3 篇系統(tǒng)評價[17-19]，3 篇證據(jù)總結(jié)[20-22]。AGREEⅡ評價結(jié)果為3 部A 級指南、5 部B 級指南，全部納入；AMSTAR 評價結(jié)果顯示，3 篇系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果均為高質(zhì)量文獻，全部納入；3 篇證據(jù)總結(jié)中所采納的證據(jù)來源于2 篇[23，24]類實驗研究和2 篇[25，26]系統(tǒng)評價，分別進行文獻質(zhì)量評價，最終全部納入。

2.2 專家積極系數(shù)與權(quán)威系數(shù) 專家積極系數(shù)：2 輪函詢均發(fā)放問卷19 份，回收有效問卷均為19 份，有效回收率均為100%，第1 輪有8 名專家（42%）提出了文字性意見，表明專家的積極性高。第1 輪函詢專家的熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.955，判斷系數(shù)（Ca）為0.947，根據(jù)權(quán)威系數(shù)計算公式Cr=（Cs+Ca）/2，得出Cr 為0.951；第2 輪咨詢Cs 為0.961，Ca 為0.958，Cr為0.960，表明專家的權(quán)威程度高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1 輪函詢CV 為0～0.24，第2 輪CV 為0～0.16。第1 輪函詢方案的重要性及可行性協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.334 和0.306，第2 輪函詢方案的重要性及可行性協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.140和0.128，均P＜0.05。

2.4 子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案函詢結(jié)果 經(jīng)過2 輪專家函詢，根據(jù)專家意見，將數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，研究小組按指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，刪除、合并或調(diào)整條目：刪除了3 項二級條目和9 項三級條目，修改1 項一級條目和4 項三級條目，最終形成5 個一級條目，13 個二級條目，34 個三級條目的子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案，見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案的必要性子宮根治術(shù)是治療宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)典手術(shù)方式，該手術(shù)切除的范圍大，術(shù)后可能出現(xiàn)腸梗阻、淋巴囊腫、輸尿管漏及膀胱功能障礙等并發(fā)癥，其中，最常見、發(fā)生率最高的并發(fā)癥是膀胱功能障礙[27]，主要表現(xiàn)為尿潴留、排尿感覺喪失、排尿困難及尿失禁等。RH 術(shù)后患者一旦發(fā)生膀胱功能障礙，會嚴(yán)重影響患者的術(shù)后身心健康及生活質(zhì)量[28]。有研究表明[29]，對神經(jīng)源性膀胱患者實施膀胱管理可以有效促進患者的膀胱功能康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。王麗芳等[30，31]對脊髓損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致的神經(jīng)源性膀胱患者構(gòu)建了相應(yīng)的膀胱管理方案，包括留置導(dǎo)尿、CIC、藥物治療以及手術(shù)治療等方面的內(nèi)容，并進行臨床驗證，取得了較好的效果。RH 患者發(fā)生膀胱功能障礙的主要原因[32]是由于術(shù)中損傷盆從神經(jīng)，術(shù)中對膀胱的牽拉以及切除子

宮和宮旁組織后導(dǎo)致膀胱失去原有的支撐使膀胱后屈，增加了膀胱內(nèi)尿液流出的阻力，相對于脊髓損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致的膀胱功能障礙較輕。國內(nèi)外均有促進RH 術(shù)后患者膀胱功能康復(fù)方式方法的研究[33，34]，現(xiàn)有的膀胱管理相關(guān)研究亦有一定的臨床價值，可為RH 患者的膀胱管理提供部分參考，但各個研究僅涉及RH 術(shù)后膀胱管理的部分內(nèi)容，且比較獨立、分散，如何應(yīng)用科學(xué)的方法構(gòu)建一套系統(tǒng)、規(guī)范且適合我國RH 患者的膀胱管理方案是亟待解決的問題。因此，本研究所構(gòu)建的RH 術(shù)后患者膀胱管理方案為臨床所迫切需要。3.2 子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案的科學(xué)性 隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來越重視以循證證據(jù)為基礎(chǔ)的診療、護理措施[35]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外膀胱管理相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐、系統(tǒng)評價及專家共識，最終納入14 篇高質(zhì)量文獻。3 名接受過系統(tǒng)循證課程學(xué)習(xí)的研究者嚴(yán)格遵循文獻質(zhì)量評價流程，采用國際公認的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行相應(yīng)的文獻質(zhì)量評價，并嚴(yán)格按照證據(jù)整合原則進行證據(jù)分析、整合。為構(gòu)建適合我國RH 術(shù)后患者的膀胱管理方案，通過組織專家會議初步構(gòu)建膀胱管理方案，然后借助德爾菲法將膀胱管理方案初稿進行修訂。在德爾菲專家函詢中，兩輪問卷的回收率均為100%，說明專家積極性高；專家權(quán)威系數(shù)Cr 值分別為0.951 和0.960，充分驗證了專家權(quán)威性高；2 輪函詢CV 均＜0.30，第一輪函詢方案的重要性及可行性協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.334 和0.306，第2 輪函詢方案的W 值為0.140 和0.128，均P＜0.05，以上數(shù)據(jù)充分說明專家函詢的結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。方案構(gòu)建的整個過程規(guī)范、嚴(yán)謹，具有較好的科學(xué)性。

表1 子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案

3.3 子宮根治術(shù)后患者膀胱管理方案的可行性 本研究構(gòu)建的RH 術(shù)后患者膀胱管理方案包括膀胱功能評估、留置尿管管理、間歇導(dǎo)尿管理、膀胱功能訓(xùn)練和出院隨訪5 個方面，該5 方面基本包括了RH術(shù)后患者膀胱管理所涉及的所有內(nèi)容。評估是護理程序的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，充分評估RH 患者的膀胱功能狀態(tài)有助于及時給予恰當(dāng)?shù)闹委熥o理措施。尿流動力學(xué)檢查是評估神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，但由于尿流動力學(xué)檢查為侵入性操作，費用偏高，且患者檢查后可能出現(xiàn)尿痛、血尿等不適，因此，尿流動力學(xué)檢查并非RH 患者的常規(guī)檢查。本研究方案中的膀胱功能評估還包括病史評估以及尿常規(guī)、泌尿系超聲和腎功能等輔助檢查的評估，尤其提到了術(shù)中情況的評估。RH 術(shù)后患者發(fā)生膀胱功能障礙的根本原因是手術(shù)所致，因此，應(yīng)評估患者的術(shù)中情況，了解術(shù)中是否損傷患者的膀胱、盆從神經(jīng)以及對膀胱的牽拉情況等。

子宮根治術(shù)后患者的膀胱管理早期以留置尿管為主，留置尿管時間越長，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率越高[36]，因此，留置尿管期間應(yīng)嚴(yán)格落實預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的措施，方案中的預(yù)防措施簡單明了，具體可行。預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的根本措施是盡早拔除導(dǎo)尿管，2011 年歐洲泌尿協(xié)會推薦清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)（clean intermittent self catheterization，CIC) 為治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法，Turmel N 等[37，38]研究表明，CIC 可以有效促進RH 術(shù)后患者的膀胱功能康復(fù)。但CIC 在我國尚處于初級應(yīng)用階段，其臨床價值尚未得到普遍認可，本研究方案對實施CIC 的時機、材料、頻次以及健康教育內(nèi)容均進行了描述，簡潔明了，可操作性強，便于臨床醫(yī)務(wù)人員參考。除CIC 外，臨床上還有其他促進RH 患者排尿的方法[12]，包括盆底肌鍛煉、行為訓(xùn)練、生物電刺激[39]以及Crede、Valsalva 手法輔助排尿等方法，由于輔助手法排尿可能導(dǎo)致膀胱壓力超過安全范圍，致膀胱輸尿管逆流，進而導(dǎo)致上尿路損害，臨床上不推薦常規(guī)使用。惡性腫瘤患者使用生物電刺激是否會促進患者癌癥復(fù)發(fā)尚存在一定的爭議，因此本研究方案中促進排尿的方法僅包括盆底肌鍛煉和行為訓(xùn)練，方案安全、可靠。部分RH 患者出院時膀胱功能尚未恢復(fù)，出院隨訪至關(guān)重要，本研究方案從隨訪方式、隨訪頻次以及隨訪內(nèi)容三方面進行描述，內(nèi)容具體、可行，便于臨床醫(yī)務(wù)人員參考。

綜上所述，基于循證和德爾菲法構(gòu)建的RH 術(shù)后膀胱管理方案具有較好的科學(xué)性和可行性，且為臨床所迫切需要，但本研究方案尚未進行臨床實證，下一步研究計劃將該膀胱管理方案應(yīng)用于RH術(shù)后患者，以驗證該方案的臨床適用性及臨床效果，進一步完善方案，為RH 術(shù)后患者的膀胱管理提供更加規(guī)范、具體以及高質(zhì)量的管理工具。