布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因佐劑行豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

林雪玫，林淡容，吳 浩，孫佳萍，林凱林

（揭陽市第三人民麻醉科，廣東 揭陽 522000）

肺癌（lung cancer）是胸外科常見惡性腫瘤，臨床上多采取以手術(shù)為主的綜合治療手段，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)由于具備創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)，成為胸科手術(shù)主要方式[1]。雖然胸腔鏡切口小，但仍有部分患者術(shù)后疼痛劇烈，疼痛影響患者咳嗽咳痰及早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥增加，特別是在有心血管系統(tǒng)疾病患者，疼痛導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，心率增快、血壓增高，冠脈血管收縮，心肌缺血發(fā)生率增高，影響患者快速康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至給患者帶來長期不良預(yù)后，因此良好鎮(zhèn)痛具有重要意義[2，3]。隨著超聲在麻醉科的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯被廣泛應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，與胸椎旁阻滯比較它具有操作簡便、安全性高、持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明單次阻滯時(shí)間約12 h，但胸腔鏡術(shù)后疼痛高峰多出現(xiàn)在術(shù)后24 h，單次阻滯并不能完全覆蓋疼痛高峰時(shí)間，使用佐劑與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用成為臨床多模式鎮(zhèn)痛新選擇[4，5]。目前已有報(bào)道右美托咪定、地塞米松、舒芬太尼等藥物均可與局麻藥配伍，增強(qiáng)阻滯效果，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[6，7]。布托啡諾是阿片受體激動(dòng)拮抗藥，有研究報(bào)道[8，9]其與局麻藥復(fù)合應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，能增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果，但目前將其與局麻藥復(fù)合用于豎脊肌平面阻滯的公開報(bào)道較少，為此，本研究對我院胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者使用布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因佐劑行豎脊肌平面阻滯，觀察其鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2018 年10 月～2020 年8 月在揭陽市第三人民擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者50例作為研究對象，其中男38 例，女12 例，ASA 分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65 歲，BMI 18～24 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理證實(shí)為肺癌；②身體狀況可進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重的外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)等器官疾病；③嚴(yán)重的糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；④豎脊肌平面阻滯穿刺部位感染或明顯凝血功能異常；⑤嚴(yán)重的急慢性肝炎或腎臟疾病；⑥長期濫用精神藥物、酗酒或服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；⑦本研究相關(guān)藥物過敏史；⑧不能配合者或拒絕入組研究者。中途退出研究標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不良事件或各種原因?qū)е滦g(shù)后需要進(jìn)入ICU 進(jìn)一步支持治療者；②豎脊肌平面阻滯失敗者。采用隨機(jī)數(shù)字法將50 例患者分為布托啡諾組（B 組）和羅哌卡因組（R 組），每組25例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)揭陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂臨床研究知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

1.2 方法 兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)患側(cè)豎脊肌平面阻滯。患者取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite M-turbo 便攜式超聲儀及HFL38x 高頻探頭（6～13 MHz），首先正中矢狀位掃描T4棘突，隨后外移探頭2 cm 至T5橫突，超聲儀上清晰顯示T5橫突及其表面覆蓋豎脊肌、菱形肌、斜方肌圖像，妥善固定探頭。選擇8 cm 穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖觸及T5橫突骨質(zhì)回抽無血無氣體后即可注入相應(yīng)藥物30 ml，超聲儀清晰顯示藥液在橫突上方與豎脊肌之間擴(kuò)散。注射藥物配方如下：B 組為布托啡諾（江蘇恒瑞公司，國藥準(zhǔn)字號H20020454，規(guī)格：1 ml:1 mg）2 mg+羅哌卡因（江蘇恒瑞公司，國藥準(zhǔn)字號H20060137，規(guī)格：10 ml:100 mg）150 mg+生理鹽水稀釋至30 ml，R 組為羅哌卡因150 mg+生理鹽水稀釋至30 ml。豎脊肌平面阻滯由同一名高年資主治醫(yī)生完成，在阻滯后30 min 采用針刺法進(jìn)行阻滯平面測定，未測得阻滯平面則定義為阻滯失敗，退出本研究。

1.3 麻醉方法 兩組患者均采用支氣管插管靜脈全身麻醉，術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)進(jìn)行，包括禁食8 h，禁飲2 h，術(shù)前30 min 在手術(shù)室門口肌肉注射咪達(dá)唑侖5 mg 和阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)行血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR），開放上肢靜脈通路，輸注林格氏液體500 ml。局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置管深度13 cm，隨后行健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，兩組患者術(shù)中行呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、Narcotrend（NT）麻醉深度監(jiān)測。采用右美托咪定（H20183219，揚(yáng)子江公司，2ml：0.2mg）0.1 μg/kg、舒芬太尼（宜昌人福公司，國藥準(zhǔn)字號H20054172，規(guī)格：1 ml:50 μg）0.2 μg/kg、丙泊酚（阿斯利康公司，國藥準(zhǔn)字號H20130535，規(guī)格：50 ml:500 mg）2 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚公司，國藥準(zhǔn)字號H20093186，規(guī)格：5 ml:50 mg）0.5 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，采用健側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管，插管后使用纖維支氣管鏡進(jìn)行位置確認(rèn)后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣參數(shù)：雙肺通氣時(shí)潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率12 次/min、吸呼比為1:2、FiO250%，氧流量2 L/min；單肺通氣時(shí)潮氣量6 ml/kg、呼吸頻率14 次/min、吸呼比為1:2、FiO2100%，氧流量2 L/min。術(shù)中靜脈麻醉藥物維持劑量為丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福公司，國藥準(zhǔn)字號H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）、阿曲庫銨（上海恒瑞公司，國藥準(zhǔn)字號H20061298，規(guī)格：25 mg）0.05～0.15 mg/（kg·h），維持NT 范圍為D2～E0，PETCO2維持在35～45 mmHg。兩組患者術(shù)畢拔管后10 min 立即使用使用鎮(zhèn)痛泵PCIA 至術(shù)后48 h。配方如下：舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷劑量2 ml，維持速率2 ml/h，PCA 劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)靜息（VASR）疼痛≥3 分，按壓PCA 鍵，若效果仍不滿意則肌肉注射哌替啶50 mg，若仍不滿意則退出本試驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h 靜息VAS 評分、術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、舒芬太尼使用總量和使用哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后48h 內(nèi)下床活動(dòng)總次數(shù)、術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS 評分：0 分為無痛；1～3 分偶有輕微疼痛，但可以忍受；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，但尚可忍受；7～10 分為劇烈疼痛，無法忍受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評分比較 B 組患者術(shù)后24 h、48 h 靜息VAS 評分低于R 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后2、6、12h 靜息VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛情況比較 B 組術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量、使用哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)低于R 組，首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間晚于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛情況比較[±s，n（%）]

表3 兩組術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛情況比較[±s，n（%）]

2.3 兩組術(shù)后48 h 下床活動(dòng)情況比較 B 組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間早于R 組，術(shù)后48 h 內(nèi)下床活動(dòng)次數(shù)高于R 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后48 h 下床活動(dòng)情況比較（±s）

表4 兩組術(shù)后48 h 下床活動(dòng)情況比較（±s）

2.4 兩組術(shù)后48 h 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后48 h 均未發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和加速康復(fù)理念的發(fā)展，胸腔鏡根治術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用。胸腔鏡手術(shù)雖然切口小，但由于切口神經(jīng)分布豐富且胸腔閉式引流管刺激肋間神經(jīng)及胸膜等原因?qū)е滦g(shù)后急性疼痛明顯，影響患者咳嗽咳痰，容易發(fā)生肺不張、肺部感染、心肌缺血等并發(fā)癥等。若急性疼痛控制不到位，容易進(jìn)展為慢性疼痛，并對患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，同時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，延緩患者恢復(fù)，更重要的是持續(xù)免疫抑制狀態(tài)不利于腫瘤患者的長期預(yù)后。為促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少各種并發(fā)癥，臨床往往要求患者早期下床活動(dòng)和咳嗽咳痰，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯改善胸科患者術(shù)后肺功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)化免疫狀態(tài)，對患者快速康復(fù)有重要意義[10，11]。

目前，胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，但兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。靜脈鎮(zhèn)痛多采用阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果較差，要達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛需加大藥物劑量，因此伴隨的呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯增加[12，13]，且會加重術(shù)后免疫抑制。硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈鎮(zhèn)痛效果好，能較好優(yōu)化術(shù)后免疫狀態(tài)，是胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。但硬膜外鎮(zhèn)痛對凝血異常或正在使用抗凝藥物患者是禁忌的，且胸段硬膜外穿刺操作難度大，若患者存在脊柱嚴(yán)重變形、韌帶鈣化等情況將明顯降低穿刺成功率，導(dǎo)致穿刺失敗。因此，探索安全有效的多模式鎮(zhèn)痛方案仍是臨床的研究熱點(diǎn)。多模式鎮(zhèn)痛是通過不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到最優(yōu)鎮(zhèn)痛效果，降低各種不良反應(yīng)。馬福國等[14]研究證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛能安全有效的用于老年胸科手術(shù)患者，顯著改善患者呼吸功能。Forero M 等[15]發(fā)現(xiàn)一種新的軀干阻滯技術(shù)——豎脊肌平面阻滯，將局麻藥注射到豎脊肌下的筋膜間隙內(nèi)，能有效減少肋骨骨折引發(fā)的慢性疼痛，并且該團(tuán)隊(duì)在尸體上驗(yàn)證了豎脊肌平面阻滯的作用可能是局麻藥通過脊神經(jīng)背側(cè)支阻滯向前方的脊神經(jīng)擴(kuò)散，也因豎脊肌平面阻滯位置靠近橫突及椎間孔，因此脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支均被阻滯，局麻藥也可能通過椎間孔進(jìn)入椎管。Chin KJ 等[16]提出將豎脊肌平面阻滯位置向下移動(dòng)至T7，可為腹部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛，感覺阻滯平面可達(dá)L2～L3。有學(xué)者[17]對1 例硬膜外阻滯失敗的胸科手術(shù)患者進(jìn)行連續(xù)豎脊肌平面阻滯，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果。馬丹旭等[18]將單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，并減少單用靜脈鎮(zhèn)痛阿片類藥物的應(yīng)用及不良反應(yīng)發(fā)生率。局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)，顯著減少局麻藥的不良反應(yīng)，減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用和不良反應(yīng)。阿片類藥物能與外周神經(jīng)纖維上的受體結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。布托啡諾是阿片受體激動(dòng)拮抗藥，對κ、δ、μ 受體的激動(dòng)強(qiáng)度是25:7:1，主要作用于κ 受體，部分所用于δ 受體，對μ 受體有激動(dòng)拮抗雙重作用。在體內(nèi)無μ 受體激動(dòng)藥時(shí)，主要表現(xiàn)為劑量依賴性和有封頂效應(yīng)的κ受體鎮(zhèn)痛作用，在已使用μ 受體激動(dòng)藥時(shí)，則發(fā)揮拮抗μ 受體作用，減輕或消除μ 受體激動(dòng)所致的呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因佐劑行豎脊肌平面阻滯用于肺癌微創(chuàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后24 h、48 h 靜息疼痛、術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量、使用哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、下床活動(dòng)次數(shù)均改善。說明布托啡諾作為羅哌卡因佐劑可增加羅哌卡因阻滯效果，分析原因：①藥物可通過局部組織吸收入血后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；②藥物可直接作用于局部神經(jīng)組織，增加羅哌卡因阻滯作用。豎脊肌平面阻滯近年來被逐漸應(yīng)用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于具有較高安全性、操作簡單且作用持久，在臨床上較較高推廣價(jià)值。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因佐劑行豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，能降低術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，促進(jìn)患者快速康復(fù)，效果優(yōu)于羅哌卡因單獨(dú)用于阻滯。