5年間我院尿培養常見病原菌耐藥性差異和趨勢分析

王 茹，羅文英，游六勇，游鈺鐔

（廣東醫科大學附屬醫院檢驗科，廣東 湛江 524000）

尿路感染是發達國家第二大常見感染，全世界每年約1.5 億人發生尿路感染[1]。細菌是尿路感染的主要致病菌，占尿路感染病例的95%以上[2]。常見的泌尿道致病細菌有大腸桿菌、克雷伯氏肺炎菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌和其他革蘭陰性和陽性細菌[3]。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，多重耐藥菌已成為治療尿路感染的難題，這對經驗和靶向療法都構成了嚴重的威脅[4，5]。隨著耐藥菌的全球傳播，可產生超廣譜β-內酰胺酶（extended spectyum β-lactamase，ESBLs）的細菌被發現對各種抗生素有更強的耐藥性[6]。為提高臨床治療尿路感染的效果，本研究對我院5 年間尿培養病原菌的分布情況及其耐藥和多重耐藥的發展趨勢進行總結，進一步闡明尿路感染病原菌及其耐藥性之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年1 月～2018 年12 月廣東醫科大學附屬醫院尿路感染患者送檢尿液標本中分離菌株5662 株展開研究，剔除同一患者重復多次分離的同一菌株。尿路感染診斷參考2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 細菌分離培養參考第3版《全國臨床檢驗操作規程》[8]進行操作，菌種鑒定和藥敏試驗使用法國梅里埃公司生產的VITEK-2 Compact 全自動微生物鑒定儀以及采用配套的檢測卡進行藥敏檢測試驗，同時也采用紙片擴散法（K-B法）對部分藥敏試驗進行補充檢測。結果的判讀參考臨床實驗室標準化協會（CLSI）的標準進行判讀。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.4 統計學分析 采用WHONET 5.6 軟件對藥敏結果及菌株分布進行統計分析，統計數據采用SPSS 22.0 進行分析，計數資料采用（%）表示，比較行χ2檢驗，其中P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿培養病原菌5 年間分布及變化情況 5662 株病原菌中革蘭陰性菌3938 株（69.55%），革蘭陽性菌964 株（17.02%），真菌760 株（13.42%）。5 年間病原菌排名前6 位的分別是大腸埃希菌（40.33%），肺炎克雷伯菌（8.91%），銅綠假單胞菌（6.39%），白色念珠菌（6.25%），糞腸球菌（5.91%），屎腸球菌（4.48%），合計約72.27%，5 年間尿培養病原菌菌落分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 5 年間大腸埃希菌的耐藥變化趨勢 5 年間大腸埃希菌對第三、四代頭孢菌素、喹諾酮類、β-內酰胺酶類藥物以及氨曲南的耐藥率總體呈上升趨勢，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星以及呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥一直處于低水平狀態，均小于6%，見圖1。

2.3 5 年間肺炎克雷伯菌的耐藥變化趨勢 5 年間肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟以及碳青霉烯類藥物的耐藥率有上升趨勢，而對其他藥物的耐藥率有下降趨勢，見圖2。

表1 5 年間尿路感染常見病原菌分布（%）

圖1 5 年間大腸埃細菌對各種抗菌藥物的耐藥變化趨勢

2.4 5 年間大腸埃細菌和肺炎克雷伯菌的耐藥情況比較 5 年間產ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率相近，約50%。其中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三、四代頭孢菌素、氨基糖苷類以及碳青霉烯類藥物的耐藥率很相近；大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素的耐藥性（環丙沙星59.88%，左氧氟沙星54.74%）稍高于肺炎克雷伯菌（環丙沙星42.31%，左氧氟沙星34.70%）；與大腸埃希菌相比，肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦（11.34% vs 2.22%）、呋喃妥因（42.61% vs 5.00%）、替加環素（48.30% vs 4.11%）以及頭孢西丁（29.64% vs 13.63%）的耐藥率偏高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

圖2 5 年間肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物的耐藥變化趨勢

2.5 5 年間尿培養常見革蘭陰性菌耐藥變遷情況 5年間尿培養常見革蘭陰性菌的多重耐藥情況總體呈上升趨勢。其中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率最高，耐藥率均＞38%，其后依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率總體呈上升趨勢，其中鮑曼不動桿菌比其他兩種菌耐藥率更高；而銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥呈下降趨勢，見圖3、圖4。

3 結論

3.1 尿培養病原菌在5 年間的分布及變化 尿路感染是人類常見疾病，當致病菌侵襲腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道時，就會發生泌尿道感染[9]，尤其是在醫院環境中的長期導尿和免疫抑制而導致非常規尿路感染[10]。本次研究發現，我院5 年間的尿培養病原菌分布基本一致，其中分離出排名前幾位的病原菌分別是大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，白色念珠菌，糞腸球菌，屎腸球菌，約占總病原菌的72.27%；其中大腸埃希菌占比最高約占40.33%，其次是肺炎克雷伯菌，與國內外報道結果相近[11]。對于大腸埃希菌等高發菌種，主要是因為它們擁有毒素、侵入素和粘附素等相關毒力因子，能夠成功粘附在尿道上皮細胞，與尿路上皮細胞高親和力結合，限制輸尿管的蠕動，從而加大了組織和上尿路的損傷。其次，肺炎克雷伯菌是一種機會致病菌，可引起嚴重的醫院獲得性感染，特別是在免疫系統受損的患者中，能夠在患者的皮膚等活體以及病房、導尿管等非生物表面上存活，從而加大了感染率[12]。

表2 5 年間大腸埃細菌和肺炎克雷伯菌的耐藥情況比較（%）

圖3 尿培養常見多重耐藥菌耐對亞胺培南的耐藥趨勢

圖4 尿培養常見多重耐藥菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥趨勢

3.2 5 間尿培養常見革蘭陰性菌耐藥趨勢分析 研究表明，革蘭氏陰性菌是尿路感染的主要致病微生物，包括一些常見致病菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌[13]。而革蘭陰性菌引起耐藥性增加了治療的難度。通過對我院5 年間尿培養常見革蘭陰性菌耐藥情況的縱向分析可知：大腸埃希菌對第三、四代頭孢菌素、喹諾酮類、β-內酰胺酶類藥物以及氨曲南的耐藥率總體呈上升趨勢，主要是因為第三、四代頭孢菌素以及喹諾酮類藥物的廣泛使用，導致大腸埃希菌不斷產生選擇性耐藥，因此這類藥物應該謹慎使用；而大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星以及呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥一直處于低水平狀態，說明大腸埃希菌對這些藥物敏感性較大，可作為臨床經驗性用藥[14]。其次，肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟以及碳青霉烯類藥物的耐藥率有上升趨勢，主要是因為臨床醫師在治療此類患者時，會根據經驗性用藥選擇頭孢類和碳青霉烯類抗生素，雖然可快速控制病情，但是長期廣泛經驗性用藥導致了耐藥比例和耐藥亞群的增加[15]。本次研究還顯示，5 年間產ESBLs 的多重耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均波動在50%左右，起伏變化不明顯，可以看出，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs仍是耐藥的主要原因[16]。其中，ESBLs 主要能水解β-內酰胺環，使得第三、四代頭孢菌素、β-內酰胺酶類、氨曲南以及慶大霉素等廣譜抗菌藥物產生耐藥基因，對藥物的敏感性降低，并可通過質粒在細菌中傳播，從而降低了抗菌藥物的治療效果[17]。而對于亞胺培南和厄他培南的敏感性較高，可推薦臨床經驗性用藥[18]。肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、替加環素以及頭孢西丁的耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可能由于肺炎克雷伯菌擁有產ESBLs的多種亞型，如CTX-M 型和SHV 亞型，產生對其他類型藥物的水解作用；其次對頭孢西丁的耐藥率較高，與肺炎克雷伯菌缺少外膜孔蛋白和頭孢菌素酶的產質粒型有關[19]。

3.3 5 年間尿培養常見革蘭陰性菌耐藥變遷分析 5年間尿培養常見革蘭陰性菌的總體耐藥均呈上升趨勢，但鮑曼不動桿菌的多重耐藥率最高；其他依次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；醫院的各種器械上會有鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌在其表面形成生物被膜，進而可通過醫療器械定植在患者的腔道粘膜上[20]。碳青霉烯類藥物作為抗耐藥菌的最后一道防線，通常是治療耐多藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的一線藥物，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯誘導抗性的主要機制是金屬內酰胺酶的產生或孔蛋白的丟失。這些耐藥機制可能有助于降低其他抗生素的細胞內濃度，導致多重耐藥病原體的發生[21]。治療耐多藥耐藥細菌主要有三種方法，包括發現新的抗生素、開發新的抗生素佐劑和篩選抗生素的替代品[22]。由于新型抗生素選擇的減少和細菌耐藥性的持續增加，治療耐藥性細菌感染的選擇正在縮小[23]。

總之，5 年間我院尿培養病原菌總體分布基本不變，但常見病原菌總體耐藥率呈上升趨勢，可能是長期不合理用藥導致了耐藥比例和耐藥亞群的增加，應該引起重視。