電針聯合生物反饋治療初產婦經陰道分娩后壓力性尿失禁的臨床效果

錢艷平，牛紅萍，王堉如，陳 茁

（云南省中醫醫院婦科，云南 昆明 650021）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是臨床常見的一種疾病，可因噴嚏、咳嗽或劇烈運動后腹壓突然增加，導致尿液不自主滲漏，停止加壓時則漏尿停止[1]。臨床多見于產后婦女及中老年女性。云南省多家單位聯合進行的一項調查研究發現，女性產后壓力性尿失禁的發生與妊娠及分娩時的多種產科因素相關[2]。大量研究表明經陰道分娩產婦產后SUI 的患病率顯著高于剖宮產人群[3，4]。產后SUI嚴重影響患者日常生活及社交，降低患者生活質量，增加患者心理負擔。目前本病多采用非手術治療，主要治療方式包括膀胱行為療法、盆底肌功能訓練（Kegel 運動）、電磁刺激、生物反饋訓練、藥物及射頻消融等。本研究在盆底肌功能訓練的基礎上，結合中醫辨證論治思想，運用電針聯合盆底肌電生物反饋儀治療產后壓力性尿失禁，以期為臨床進一步制定更加合理的治療方案和盆底肌電生物反饋參數提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年5 月就診于云南省中醫醫院婦科的94 例初產婦經陰道分娩后壓力性尿失禁患者為研究對象，隨機分為對照組、電針組和觀察組。其中對照組30 例，年齡23～42歲，平均年齡（28.25±5.26）歲；病程0～6 年，平均病程（3.21±1.24）年；電針組31 例，年齡22～39 歲，平均年齡（27.13±4.12）歲；病程0～5 年，平均病程（3.36±1.35）年；觀察組33 例，年齡23～41 歲，平均年齡（27.76±4.75）歲；病程0～5 年，平均病程（3.35±1.37）年。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 依據2017 年中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組發布的關于女性壓力性尿失禁診斷和治療指南[5]：噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出；尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時，腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現不隨意的漏尿。

1.3 納入標準 ①符合西醫診斷標準經陰道分娩的初產婦；②年齡22～45 歲；③根據Ingelman-Sundberg 分度法[6]，確定為輕中度尿失禁。

1.4 排除標準 ①除壓力性尿失禁以外的其他尿失禁類型；②因尿道及盆底手術等因素所致的尿失禁；③泌尿系感染；④膀胱過度活動癥；⑤正在接受SUI 專科治療者；⑥伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑦有馬尾神經病損、脊髓病變患者；⑧安裝心臟起搏器者；⑨妊娠或哺乳期患者，金屬過敏或嚴重懼針者。

1.5 中止、剔除、脫落標準 ①不按時接受相關治療者；②私自采用其他療法致無法評估療效者；③不能堅持本研究而中途退出者；④治療過程中失訪者。

1.6 方法

1.6.1 對照組 在專科護士指導下，產婦自行對肛門陰道進行緊縮訓練，收縮一次持續5～10 s，放松5 s后再次收縮，每次訓練持續5～10 min，2～3 次/d，6 周為1 個療程。

1.6.2 電針組 在對照組治療基礎上，加用電針治療。①選穴：（雙側）中髎、（雙側）會陽、（雙側）腎俞、（雙側）膀胱俞；②定位：參照2006 年中華人民共和國國家標準（GB/T 12346-2006）《腧穴名稱與定位》。中髎：在骶部第3 骶后孔中。會陽：在尾骨端旁開0.5寸。腎俞：第2 腰椎棘突下，旁開1.5 寸。膀胱俞：骶正中嵴（第2 骶椎棘突下）旁開1.5 寸；③操作方法：患者取俯臥位，穴位局部消毒后，2 寸毫針分別于中髎穴、會陽穴、腎俞、膀胱俞進針，進針深度約0.8～1.2 寸，均勻捻轉提擦3 次，以患者局部酸麻脹為度。得氣后在針柄上連接電針儀，每對電極與同側的中髎、會陽、腎俞、膀胱俞相連接。電針選用20 HZ 的低頻連續波，刺激以患者耐受為度，30 min/次；④留針時間及療程：隔日行電針治療，每周3 次，持續6周，共治療18 次。每次留針30 min。

1.6.3 觀察組 在電針組治療基礎上，加用盆底肌電生物刺激反饋儀（MyoTrac）（加拿大Thought 公司）治療，選擇電刺激和生物反饋模式交替治療。電刺激治療：每例患者配專用的盆底肌肉治療頭（肌電探頭）及表面電極片。患者排空膀胱后取平臥位，分別于兩側髂前上棘部位和下腹部貼上表面電極片，再將一人一用的盆底肌肉治療頭消毒后緩慢置入患者陰道后行電刺激治療，電刺激頻率脈沖寬度為100～200 μs，輸出頻率選擇10～30 Hz，使患者的陰道肌肉規律收縮，刺激間隔為2 s，30 min/次，隔日1 次。然后計算機采集盆底肌表面肌電信號，評估患者盆底肌功能。生物反饋治療：在生物反饋模式下根據所采集的生物反饋曲線指導患者進行盆底肌功能訓練。電刺激和生物反饋治療交替進行，連續治療6 周。

1.7 觀察指標 于治療前及治療6 周后記錄以下內容：①尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF）、尿失禁生活質量表（I-QOL）；②24 h 排尿次數、24 h 尿失禁次數、每次排尿量、1 h 尿墊實驗漏尿量；③采用北京中西遠大科技有限公司生產的M970A 型尿動力學分析儀檢測尿流動力學最大尿流量（Qmax）、最大尿流時逼尿肌壓力（Pdet-Qmax）、最大膀胱灌注量（MCC）、殘余尿量（PVR）。

1.8 統計學分析 建立Excel 數據庫，采用SPSS 22.0進行統計學分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后ICIQ-SF、I-QOL 量表評分比較治療后三組患者ICIQ-SF、I-QOL 量表評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組及電針組ICIQ-SF、I-QOL 量表評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組ICIQ-SF、I-QOL 量表評分低于電針組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組治療前后尿失禁情況比較 治療后三組患者24h 排尿次數、24h 尿失禁次數、1h 尿墊實驗漏尿量均低于治療前，每次排尿量高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組及電針組患者24h 排尿次數、24h 尿失禁次數、1h 尿墊實驗漏尿量均低于對照組，每次排尿量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組24h 排尿次數、24h 尿失禁次數、1h 尿墊實驗漏尿量低于電針組，每次排尿量高于電針組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組尿流動力學檢查結果比較 治療后三組患者Qmax、Pdet-Qmax、MCC 均高于治療前，PVR 低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組及電針組患者Qmax、Pdet-Qmax、MCC 均高于對照組，PVR 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組Qmax、Pdet-Qmax、MCC 均高于電針組，PVR 低于電針組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 三組治療前后尿失禁情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，☆P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05；與電針組比較，*P＜0.05

表3 三組尿流動力學檢查結果比較（±s）

表3 三組尿流動力學檢查結果比較（±s）

注：與同組治療前比較，☆P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05；與電針組比較，*P＜0.05

3 討論

多項研究顯示，年齡和分娩是發生SUI 的高危因素[7，8]，而其病理生理學機制目前仍未明確，比較公認的是尿道高活動性學說和內括約肌缺失學說[9，10]。女性妊娠時腹壓增加膀胱內壓大于尿道內壓，尿道控尿機制出現異常，而導致尿液不自主流出。分娩時或剖宮產手術損傷支配膀胱的交感和副交感神經，或累及支配尿道外括約肌的陰部神經，導致逼尿肌收縮力減弱，尿道內、外括約肌控尿能力減低，引發尿失禁[11]。因此，通過改善盆底肌群的肌力和調配排尿反射神經的功能可有效治療SUI。

盆底肌肉電刺激可以提高神經肌肉的興奮性，促進神經細胞功能的恢復，喚醒部分功能受損神經細胞[12]。通過神經電刺激，可以引起尿道外括約肌收縮，通過神經反饋機制增強括約肌收縮功能，從而提高尿道內外括約肌控尿的能力[13]。同時可以興奮交感神經，抑制副交感神經興奮，從而抑制膀胱收縮能力，增加膀胱容量，加強儲尿能力[14]。生物反饋治療通過采集盆底肌表面肌電信號[15]，把肌肉活動的信息通過計算機轉化成聽覺和視覺信號反饋給患者，從而指導患者進行自主正確的盆底肌肉活動，調整異常的盆底肌肉收縮模式，從而提高患者盆底肌肉肌力[16]。

壓力性尿失禁屬傳統中醫“小便失禁”范疇，病位在膀胱。中醫分型以腎虛證較為多見，故選穴多取腎經、膀胱經、任脈的穴位為主。本研究選用的腎俞、膀胱俞、中髎、會陽均屬于膀胱經穴位，針刺上述穴位可以利膀胱、強腰脊，相互配伍主治小便不利、遺尿等膀胱氣化功能失調病證。上述穴位均位于腰骶部，深部毗鄰膀胱和盆底肌肉組織。中髎穴出自《針灸甲乙經》，位于骶區，正對第3 骶后孔中，在臀大肌起始部，當骶外側動、靜脈后支處，為第3 骶神經后支通過處，電針深刺中髎穴可直接刺激第3 骶神經。會陽穴在骶部，尾骨端旁開0.5 寸，深刺會陽可刺激陰部神經，從而增強盆底肛提肌、尿道括約肌及盆底筋膜的強度和力量，加強對膀胱和尿道的功能，明顯改善SUI 癥狀，表明電針對盆底控尿神經有一定的調節作用，但具體機制尚待進一步研究。

本研究發現，通過盆底肌電生物反饋治療可以有效改善SUI 患者的尿失禁癥狀，提高患者的生活質量，治療結束后患者尿失禁相關的各項指標均明顯改善，尿動力學檢查的結果同時反映了患者尿失禁的情況較治療前明顯好轉。研究過程中發現，電針聯合盆底肌電生物反饋治療改善患者尿失禁情況更為顯著，療效更確切。本研究把傳統中醫治療手段和現代康復理療手段相結合，進而發揮協同作用，可以更加顯著的改善盆底肌群肌力，提高支配膀胱和尿道括約肌、逼尿肌收縮的能力，從而促進膀胱儲排尿能力的恢復，為臨床治療本病提供一種新思路、新方案。然而此次研究納入的樣本病例仍偏少，盆底肌群纖維調節的神經電生理機制有待進一步的深入挖掘，為進一步的制定更加合理的治療方案和盆底肌電生物反饋參數提供幫助。

綜上所述，隨著社會經濟的發展，人們生活質量的提高和康復理念的深入，在以后的臨床工作中，應當靈活運用中醫辨證論治思想，充分結合現代康復治療手段，善于總結分析臨床診治過程中的各種數據和經驗，改進治療方法，盡可能減輕病患的痛苦。