門診慢病多學(xué)科協(xié)作移動(dòng)互聯(lián)服務(wù)模式設(shè)計(jì)應(yīng)用

施 弘，李云攀，謝秀英，施 烜

（1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院老年科，上海 200333；2.上海群有信息技術(shù)有限公司，上海 201501)

多學(xué)科協(xié)作（MDT）是以患者為中心服務(wù)理念設(shè)計(jì)的一種多學(xué)科綜合診療模式，通過兩個(gè)及以上學(xué)科的專家進(jìn)行組團(tuán)會(huì)診，共同制定適宜的個(gè)體化診療共識(shí)方案，最大限度地發(fā)揮各學(xué)科技術(shù)和學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，克服專業(yè)間對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的局限性片面性，形成了各專業(yè)在診療理念、方式、方法的相互融合。近年來國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開展了多學(xué)科診療模式的探索。就診者多限于腫瘤、疑難重癥[1，2]，取得社會(huì)效益的同時(shí)，各專業(yè)間溝通困難、診時(shí)長(zhǎng)、診次少等低效率問題[3-5]限制了MDT 模式的普及與發(fā)展。為此，本文利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)便捷、普及等特點(diǎn)形成的設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于門診慢病MDT 診療與管理，以及基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的智能輔助模塊開發(fā)，旨在解決MDT 低效率問題，使MDT 不再局限于疑難病的診療，最終使融入治未病、欲病等前瞻性防治理念的慢病MDT 模式具有更廣闊的發(fā)展前景。

1 慢病特點(diǎn)和需求分析

慢病患者多為老年人，常多病共存，門診就診時(shí)常治療單一疾病，而非最合適的診療方案，或輾轉(zhuǎn)于各專業(yè)科室間，造成多病同治，藥物治療主次不分，重復(fù)用藥，用藥沖突等問題。另外，老年患者對(duì)治療方案的依從性差、缺少完善的院外監(jiān)測(cè)、宣教指導(dǎo)以及與疾病特點(diǎn)和身體狀況相適應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。系統(tǒng)設(shè)計(jì)需考慮上述問題，另外還包括家屬需要及時(shí)了解病情、診療方案及關(guān)懷愛護(hù)等[6]。因此，慢病診療需要從病因分析入手，采用全科和病因分析角度確定治療的主次要問題；一種疾病可有多種治法，需要多專業(yè)綜合分析確定最佳診療方法，而不是專科醫(yī)生從各自擅長(zhǎng)的專業(yè)角度為中心考慮問題；慢病在各階段診治重點(diǎn)不同，需要不同專業(yè)級(jí)別的醫(yī)生分階段分層次進(jìn)行診療與管理，而建立二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生高效的合作模式是分級(jí)診療制度執(zhí)行成功的關(guān)鍵。最后，患者及家屬需要一種直接便捷的方式了解有關(guān)疾病診療和指導(dǎo)的所有相關(guān)信息，尤其是精確到個(gè)體化水平的內(nèi)容。

2 MDT 移動(dòng)互聯(lián)平臺(tái)設(shè)計(jì)

2.1 思路與理念 門診慢病MDT 開展的主要困難在于需要將處于不同時(shí)間和地點(diǎn)的專業(yè)醫(yī)生聚集研究，而且因患者的病情復(fù)雜多樣性需要邀請(qǐng)不同專業(yè)的醫(yī)生。通過移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)構(gòu)建的互動(dòng)平臺(tái)可突破時(shí)空與地域限制，促進(jìn)醫(yī)生間、醫(yī)患間的交流，平臺(tái)在冊(cè)醫(yī)護(hù)專家可因病情需求選擇性組成患者專屬團(tuán)隊(duì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治已由局部轉(zhuǎn)向整體，由現(xiàn)患病轉(zhuǎn)向前瞻預(yù)防，由“看人的病”向“看病的人”的全科視角轉(zhuǎn)變，因此，平臺(tái)的設(shè)計(jì)宗旨是為每一位患者組建適宜的專屬全方位醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為每一位醫(yī)生聚集專業(yè)領(lǐng)域患者，開拓專長(zhǎng)發(fā)揮空間。

2.2 就診流程 患者具體就診流程見圖1，實(shí)施過程如下。

2.2.1 首診 患者首診由問訊處導(dǎo)診護(hù)士以唯一性醫(yī)保或身份證號(hào)建立二維碼（打印多張可貼于病歷上或分發(fā)家屬和陪護(hù)），根據(jù)患者診斷或主訴癥狀分診到各主導(dǎo)醫(yī)生處初診。以后復(fù)診時(shí)醫(yī)生掃描二維碼進(jìn)入MDT 醫(yī)生界面；患者及家屬、陪護(hù)掃描則進(jìn)入醫(yī)患交流界面。解決老人不用或使用手機(jī)不熟練的問題，以及家屬不在身邊想及時(shí)了解診療情況和關(guān)懷患者的難題。

2.2.2 主導(dǎo)醫(yī)生職責(zé) 負(fù)責(zé)患者總體評(píng)估、組建MDT團(tuán)隊(duì)、設(shè)計(jì)診療計(jì)劃、復(fù)診及監(jiān)控等。初期主導(dǎo)醫(yī)生由具有全科經(jīng)驗(yàn)的老年科醫(yī)生承擔(dān)或選請(qǐng)專人負(fù)責(zé)，以后根據(jù)運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。①總體評(píng)估：由主導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行初步檢查，先對(duì)伴發(fā)各種疾病導(dǎo)致的生命狀態(tài)進(jìn)行全面性評(píng)估，后以先重后輕、先急后緩、急則治標(biāo)、緩則治本、生活質(zhì)量為先等原則，從病因分析的角度，厘清各疾病或癥狀診療先后主次關(guān)系。如多種疾病導(dǎo)致心衰的患者，先評(píng)估心功能情況，后分析引起心衰的病因性診斷并排序診療主次關(guān)系。②疾病或癥狀關(guān)注權(quán)重：通過對(duì)各癥狀或疾病進(jìn)行賦值來體現(xiàn)診療先后與主次關(guān)系。③?？脐P(guān)注權(quán)重：通過對(duì)MDT 團(tuán)隊(duì)中各?？七M(jìn)行評(píng)估賦值，用于排序各?？圃\療方案執(zhí)行的先后順序。當(dāng)患者伴發(fā)多種疾病或癥狀時(shí)先歸類各疾病或癥狀所屬?？?，隨后累計(jì)疾病或癥狀關(guān)注權(quán)重值，最后形成各專科關(guān)注權(quán)重值，決定各?？圃\療方案執(zhí)行順序。④專病評(píng)估：由各疾病所屬專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的疾病?？菩詸z查和精確評(píng)估。

具體過程：由主導(dǎo)醫(yī)生對(duì)進(jìn)入本專業(yè)MDT 首診患者進(jìn)行總體評(píng)估后，選擇涉及專業(yè)的醫(yī)生，建立該患者專屬M(fèi)DT 團(tuán)隊(duì)，并建議相關(guān)序列性診療計(jì)劃，在執(zhí)行計(jì)劃過程中通過定期復(fù)診或平臺(tái)交流或發(fā)送調(diào)查量表等方式，實(shí)施全程診療管理監(jiān)控。其間患者可選換或由主導(dǎo)醫(yī)生建議MDT 團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他醫(yī)生作為主導(dǎo)醫(yī)生。MDT 團(tuán)隊(duì)成員定期或不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)交流，主導(dǎo)醫(yī)生就可能遇到臨床問題事先與MDT團(tuán)隊(duì)內(nèi)所涉及專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行充分交流溝通，設(shè)計(jì)常見病情總體診療規(guī)劃預(yù)案，并在臨床診療過程中對(duì)遇到問題及時(shí)進(jìn)行探討補(bǔ)充修訂方案。

2.2.3 執(zhí)行 患者依據(jù)主導(dǎo)醫(yī)生制定的序列診療計(jì)劃分時(shí)分步驟就診于MDT 團(tuán)隊(duì)內(nèi)各?？漆t(yī)生，各專業(yè)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行依據(jù)各自專業(yè)制定的疾病和癥狀規(guī)范性專病評(píng)估和診療方案。執(zhí)行過程中團(tuán)隊(duì)成員定期反饋專病評(píng)估和診療情況并交流意見，向患者推送?？菩藤Y料和指導(dǎo)建議。患者及家屬通過醫(yī)患交流平臺(tái)可了解專屬M(fèi)TD 團(tuán)隊(duì)組成、診療計(jì)劃及解釋、宣教知識(shí)和注意事項(xiàng)等多項(xiàng)內(nèi)容。團(tuán)隊(duì)中患者的社區(qū)簽約醫(yī)生負(fù)責(zé)院外包括家庭治療措施實(shí)施、健康指導(dǎo)、生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)（穿戴設(shè)備）)及數(shù)據(jù)輸入等執(zhí)行（見相關(guān)社區(qū)醫(yī)生工作職責(zé)規(guī)定）?，F(xiàn)行分級(jí)診療的規(guī)劃思路是進(jìn)行各級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)整合，構(gòu)建完整的醫(yī)療服務(wù)鏈，社區(qū)全科醫(yī)生是基層醫(yī)療服務(wù)的主要執(zhí)行者，在分級(jí)診療中與患者聯(lián)系最為密切，因此是MDT 團(tuán)隊(duì)中不可或缺的成員。同時(shí)，將醫(yī)生平臺(tái)與醫(yī)院患者信息庫（包括健康檔案）進(jìn)行對(duì)接，將有助于各種評(píng)估結(jié)果快速生成，極大提高平臺(tái)運(yùn)行效率。

圖1 患者就診流程圖

3 MDT 信息處理流程

系統(tǒng)信息處理流程見圖2?；谛畔踩紤]，采用內(nèi)外網(wǎng)分置應(yīng)用方案：①醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（局域網(wǎng)）：MDT 醫(yī)生團(tuán)隊(duì)交流平臺(tái)建立在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，完全置于醫(yī)院信息中心監(jiān)控范圍。信息處理流程：由醫(yī)院病歷系統(tǒng)導(dǎo)入患者健康檔案、理化檢查結(jié)果、病歷信息等?應(yīng)用一系列智能分析模塊如糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)測(cè)定等對(duì)信息進(jìn)行分析評(píng)估? 顯示評(píng)估結(jié)果和重要的臨床信息供MDT 團(tuán)隊(duì)醫(yī)生參考?團(tuán)隊(duì)醫(yī)生達(dá)成共識(shí)分配任務(wù)并執(zhí)行。②外網(wǎng)（廣域網(wǎng)）：醫(yī)患交流平臺(tái)建立在外網(wǎng)上，通過平臺(tái)醫(yī)生可以推送針對(duì)每位患者個(gè)體化的診療方案解釋、評(píng)估意見、健康指導(dǎo)、問題解答以及其他多項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容；患者則可以通過平臺(tái)反饋癥狀變化、治療效果并提出意見和問題，顯示并向內(nèi)網(wǎng)傳輸日常可穿戴設(shè)備如血壓、身體成分分析儀、運(yùn)動(dòng)量等監(jiān)測(cè)信息。其信息安全可以通過各種規(guī)范化授權(quán)設(shè)計(jì)進(jìn)行保障。

圖2 MDT 信息處理流程圖

4 平臺(tái)優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)

目前，老年醫(yī)療服務(wù)理念正從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉(zhuǎn)變，慢病診療MDT 方式是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，也面臨諸多實(shí)際問題。如患者為尋求有效的治療方案，輾轉(zhuǎn)奔波于各大醫(yī)院專科，但最后往往一無所獲，其中背后無法回避的問題是醫(yī)院專科化分工越來越細(xì)導(dǎo)致在一定程度上限制了醫(yī)生綜合診治能力，又如老年慢病診療主要在門診進(jìn)行，門診醫(yī)生日常診治時(shí)間通常在3～6 分鐘，短時(shí)間內(nèi)只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的病情問診、體檢和既往史、理化數(shù)據(jù)、用藥等方面的查詢，提高醫(yī)生工作效率意味著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善。本系統(tǒng)導(dǎo)入患者醫(yī)療數(shù)據(jù)并進(jìn)行智能化處理，可使醫(yī)生迅速獲取掌握患者整體與專病情況，了解診療效果，具有最近異常檢查數(shù)據(jù)匯總、用藥不合理提示、智能診斷及診斷依據(jù)提示、基于醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的各種智能評(píng)估和疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、診療措施及用藥優(yōu)選提示等，改變門診醫(yī)生工作狀態(tài)，優(yōu)化臨床思維和工作方式，與門診醫(yī)生工作站功能形成互補(bǔ)。同時(shí)，評(píng)估預(yù)測(cè)結(jié)果通過醫(yī)患交流平臺(tái)顯示，患者及家屬能夠及時(shí)直觀的了解病情，對(duì)于醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

導(dǎo)入醫(yī)院患者數(shù)據(jù)是MDT 醫(yī)生平臺(tái)運(yùn)行效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但數(shù)據(jù)的導(dǎo)出往往存在信息安全隱患，平臺(tái)采用內(nèi)外網(wǎng)分置設(shè)計(jì)，還通過第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，提出更加安全合理的防護(hù)方案。

5 總結(jié)

隨著信息化建設(shè)的高速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)+人工智能的輔助工作模式將極大提升醫(yī)護(hù)人員的臨床效率和服務(wù)空間，而與臨床密切相關(guān)的“落地”問題始終困擾著設(shè)計(jì)者，通過設(shè)計(jì)一系列操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，本平臺(tái)將有助于實(shí)現(xiàn)全新的門診慢病多學(xué)科協(xié)作互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式，為人民更優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。