低價藥政策對低價藥品價格的影響評估*

劉生元，閆抗抗，葉丹，張雨晨，陳月，王寧生，袁懷霞，馮變玲

(1.西安交通大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，西安 710061；2.西北大學附屬醫院/西安市第三醫院藥劑科，西安 710018；3.西安市中醫醫院藥劑科，西安 710021)

近年來，隨著藥品原材料價格、人力成本、運輸成本等上升，藥品生產成本也逐漸上漲[1]，但是，由于藥品銷售價格被限制，使藥品生產企業的利潤被不斷壓縮，最終導致一些價格低廉藥品出現短缺或停產[2-4]。藥品短缺可能會導致急需手術被迫推遲、治療延誤、患者死亡等情況發生[5]。因此，為保障低價藥品的正常供應，2014年4月26日國家發展與改革委員會發布了《關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知》(發改價格〔2014〕856號)，制定低價藥品清單和日均費用標準。2015年9月陜西省原衛生計劃生育委員會發布關于低價藥品的采購管理通知[6](以下簡稱《通知》)，并于2016年5月發布陜西省低價藥品目錄清單，規定清單中的低價藥品取消政府最高限價，其采購價格由生產企業根據生產成本和市場供需以及實際競爭狀況與醫療機構協商確定，自此陜西省正式執行低價藥品取消最高限價政策(以下簡稱“低價藥政策”)。低價藥政策在一定程度上緩解了藥品短缺問題[7-8]，但是，近幾年部分低價藥品的價格出現頻繁上漲和大幅上漲的情況[9-10]，這可能會帶來新的藥品供應問題以及增加患者經濟負擔[11]。因此本研究通過分析某三甲醫院低價藥價格的變化趨勢，探索低價藥政策對低價藥品價格的影響，為進一步完善我國藥品價格的形成機制提供證據支持。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取陜西省內一家三級甲等綜合公立醫院，該醫院低價藥品采購價格是按照《通知》要求，與藥品生產企業通過自主議價的方式確定采購價格，并執行掛網采購。經與陜西省內多家具有一定規模的藥品配送企業和公立醫療機構確認，醫院確定低價藥品采購價格的方式往往以生產企業出具的“藥品價格調整通知單”和本省或其他省市三級醫療機構該藥品的銷售價格證明為參考依據來確定采購價格，這種確定藥品采購價格的方式，使陜西省內大部分三級和二級公立醫療機構同一藥品的采購價格基本保持一致，因此本研究所選取的該醫院低價藥品價格變化趨勢，可代表陜西省其他醫院低價藥的價格變化情況。

1.2數據納入和排除標準 依據陜西省原衛生計劃生育委員會發布的低價藥品目錄清單從該醫院藥品管理系統調取2015年1月—2019年9月所有低價藥品的入庫信息(藥品名稱、規格、劑型、生產廠家、采購價格、入庫時間等)，數據由雙人整理、錄入、核對。排除因采購中斷、劑型調整、規格更換等原因造成數據不全以及連續兩個季度或更長時間未采購的藥品。

1.3研究方法 以每季度為時間單位進行統計分析，若某一季度內某藥品的價格發生變化則以變價后的價格進行統計；若某一季度某藥品無采購記錄，則視該藥品采購價格與上一季度一致。2016年第2季度定為低價藥政策落地實施時間，2015年第1季度—2016年第2季度為低價藥政策實施前，2016年第3季度—2019年第3季度定為低價藥政策實施后；另外，為了深入研究低價藥政策實施過程中其他藥品采購政策對低價藥品價格的影響，將2017年7月(2017年第3季度)在陜西省西安市二級以上公立醫療機構實施藥品采購“兩票制”政策的時間定位“兩票制”政策實施時間。

2 結果

2.1基本情況 該院共有低價藥品121個，剔除數據不全藥品29個，最終獲得數據完整的低價藥品92個，其中口服劑型54個，注射劑型36個，外用劑型2個。在研究期間發生價格上漲藥品71個，占77.17%。其中，同一藥品漲價次數超過3次33個，占總調價次數46.47%，并且2015年至2018年每年價格上漲的藥品數量也在逐漸增加。見表1。

表1 該院低價藥品基本分布情況

2.2低價藥品價格變化趨勢 以2015年第一季度平均價格作為基數，分析每季度全部低價藥品的平均價格增長幅度，計算公式如下：

Rn=(Pn-P1)/P1×100%

Rn表示第n季度全部低價藥平均價格的增長幅度，P1表示2015年第1季度全部低價藥品平均價格，Pn表示第n季度全部低價藥品的平均價格。分析發現從2015年第1季度—2019年第3季度低價藥品平均價格呈逐漸上漲的趨勢；低價藥政策實施前平均價格略有上漲，低價藥政策實施前一季度平均價格漲幅為12.7%，價格增漲速度緩慢；低價藥政策實施后藥品平均價格增長速度開始明顯加快，到2019年第3季度低價藥平均價格漲幅達211.4%，并且這種價格上漲的趨勢一直在持續。見圖1。

圖1 該院低價藥品平均價格增長趨勢

進一步分析注射劑型和口服劑型平均價格的上漲情況，發現低價藥政策實施至2017年7月，即“兩票制”政策實施前，注射劑型和口服劑型平均價格增漲幅度基本保持一致，但是在 “兩票制”政策實施后，注射劑型的價格增漲幅度明顯加快，“兩票制”政策實施至2019年第3季度注射劑型平均價格漲幅由64.65%上漲至757.33%；而口服劑型平均價格漲幅，稍有放緩趨勢，平均價格漲幅由69.53%上漲至142.76%。見圖2。

圖2 該院注射劑型和口服劑型低價藥品平均價格變化趨勢

以2015年第1季度藥品平均價格為基數，對71個價格上漲低價藥品按價格區間進行分布，發現在71個低價藥品中，價格在0～0.99元藥品33個，占46.68%；價格在1～2.99元15個，占21.13%；價格>3元藥品合計32個，占32.39；其中，價格在0～0.99元藥品平均價格漲幅最大，漲幅達1326.45%。見表2。

表2 該院71個低價藥品價格區間分布及平均價格增長幅度

2.3價格漲幅排名前20位低價藥品分析

2.3.1價格漲幅排名前20位低價藥品基本情況 價格漲幅排名前20位低價藥品中注射劑型8個，口服劑型12個；價格漲幅超過1000.00%藥品有8個，其中注射劑型7個，口服劑型1個，價格漲幅最大的藥品為鹽酸利多卡因注射液，漲價幅度達10929.41%；并且這8個藥品在2015年第1季度的價格都較低，采購價格在0.34～3.04元。見表3。

2.3.2價格漲幅排名前20位低價藥品的供應情況 通過陜西省藥械集中采購平臺和具有一定規模的藥品配送企業，調查價格漲幅排名前20位低價藥品保障供應情況，發現有6個藥品可保障供應生產企業為3或4家，有5個藥品可保障供應生產企業為2家，有9個藥品僅1家生產企業可保障供應。這9個藥品分別是丙酸睪酮注射液、氫溴酸東莨菪堿注射液、氟哌利多注射液、硝酸甘油片、異煙肼片、別嘌醇片、硫酸沙丁胺醇片、奮乃靜片、地高辛片。

2.4低價藥品價格上漲原因調查 調查整理由藥品生產企業出具的該院價格漲幅排名前20位低價藥品的“藥品價格調整通知單”，根據通知單中所列價格上漲的原因將價格上漲原因分為：原材料價格上漲、人工和運輸成本價格上漲、包裝采購價格上漲、輔料價格上漲、解決環境保護等問題價格上漲。統計分析發現該院價格漲幅排名前20位低價藥品中原材料價格上漲是導致低價藥品價格上漲的主要原因，20個藥品中有19個藥品價格上漲與原材料價格上漲有關。見表4。

3 討論

3.1最高限價政策導致藥品價格“虛低” 低價藥政策實施前，該院的92個低價藥品中有22個藥品出現價格小幅上漲的情況，這與低價藥政策實施前藥品采購價格長期執行政府指導價或政府最高限價的政策有關，該政策背離市場經濟學發展的規律，在藥品原材

表3 該院價格漲幅前20位低價藥品

表4 該院價格漲幅前20位低價藥品的價格上漲原因

料、人工運輸等生產成本大幅上漲的情況下，因藥品價格約束使生產企業的利潤被不斷壓縮，導致部分價格低廉的藥品出現價格“虛低”現象[12-14]。

3.2低價藥政策實施后藥價總體呈現上漲趨勢 通過分析該院數據，發現在低價藥政策實施后，低價藥品價格出現明顯上漲趨勢，2015年第1季度至2019年第3季度平均價格漲幅達211.4%；其中，注射劑型價格漲幅最大，為757.33%，口服劑型價格漲幅為142.76%，并且這種上漲趨勢一直在持續；這種價格持續上漲的情況與HU等[15]關于“急搶救、婦科非專利、兒科非專利藥品在實施藥價改革后價格變化情況”的研究結論一致，同時此結果也與我國北京、湖北、山東等其他省市關于低價藥政策實施后的低價藥品價格變化情況的相關研究結論保持一致[9-10，16-18]。

3.3“兩票制”政策可能加速藥品價格的持續上漲 藥品采購“兩票制”政策實施后，注射液劑型平均價格漲幅由實施前62.96%上漲至757.33%，說明藥品采購“兩票制”政策加速了注射劑型藥品價格的上漲[10，19]，這可能會沖擊到一些市場用量較小、價格偏低、生產品種單一的部分中小生產企業原有的市場營銷模式[20]，使得藥品生產企業需通過藥價上漲來確保藥品采購“兩票制”政策的執行。

3.4低價藥政策可能會引發新的藥品供應問題 分析該院價格漲幅前20位低價藥品，發現有9個藥品在陜西省內僅1家生產企業可保障供應，其中包括異煙肼片、硝酸甘油片、別嘌醇片、地高辛片等曾多次出現過短缺情況[21-22]，說明實施低價藥政策后部分藥品仍然存在生產不積極、獨家生產的情況。或者取消最高限價后加劇藥品銷售渠道壟斷、藥品原材料壟斷的發生，在得不到有效監管的情況下，取消低價藥最高限價政策可能還會引發藥品短缺問題。另外，自低價藥政策實施后藥品平均價格上漲的趨勢一直在持續，該院低價藥品平均價格由低價藥政策實施前5.30元上漲至2019年第3季度的14.64元，價格漲幅176.2%，這種低價藥品價格持續上漲的趨勢可能會增加患者的經濟負擔。

3.5政策建議 重點關注大幅漲價、頻繁漲價的藥品。低價藥政策的目的是保障群眾用藥，但是藥品漲價幅度過大過頻，可能增加患者的經濟負擔。建議政府部門加強對違規漲價、非正常漲價藥品的監督力度，采取公開曝光、撤銷掛網、拉入失信黑名單等措施遏制藥價的過快上漲。

繼續擴大藥品定點生產政策，保證藥品供應。低價藥政策在一定程度上解決了藥品供應短缺問題[17，23]，但是部分藥品依然存在獨家生產或者獨家原料藥生產的現象，建議政府采取國家定點生產、省級聯盟定點生產等多種途徑，解決藥品短缺問題和價格持續上漲的情況。

建議運用藥物經濟學評價方法，完善藥品定價標準。藥品集中招標時應引入臨床療效、必需性、經濟性、創新性等評價指標，進一步規范我國藥品價格形成機制，建立以藥品成本效益為導向，藥物經濟學為基礎的藥品價值評估體系。

加強藥品價格監管的執法力度，確保藥品保供穩價。依托各省級藥品集中采購平臺，相關部門應定期開展藥品價格監測與分析，對藥品價格出現異常波動的情況，應及時查明原因并采取有效的措施。同時，加大對藥品原材料壟斷和藥品銷售壟斷等違法違規行為的處罰力度。