治療新型冠狀病毒肺炎新藥
——瑞德西韋(remdesivir)靜脈注射液

陳本川

(湖北省醫藥工業研究院有限公司 武漢 430061)

冠狀病毒在病毒學系統分類學屬于網巢狀病毒目(nidovirales)，冠狀病毒科(coronaviridae)；下分為兩個亞科：勒托病毒亞科(letovirinae)和正冠狀病毒亞科 (orthocoronavirinae)。正冠狀病毒亞科又分為α、β、γ和δ四個屬。其中，α和β冠狀病毒屬涉及人類、家畜和寵物等病毒，病毒種類繁多，與人的多種疾病有關。γ和δ冠狀病毒屬多數是禽類病毒，種類較少。冠狀病毒有囊膜(envelope)、基因組為線性單股正鏈RNA病毒，是自然界廣泛存在的一大類病毒。最早發現能感染人類的冠狀病毒是1965年，為α屬的HCoV-229E病毒，是引起人普通感冒的病原體，是自限性疾病。近20年里，可感染人類的冠狀病毒(HCoV)發生很大的變異，已暴發3起β屬HCoV相關的嚴重急性呼吸道傳染病。第一起是在2002—2003年，發生冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，又稱傳染性非典型肺炎(簡稱非典)，8000多人染病，波及26個國家，病死率約10%。第二起，2012年4月—2019年11月，全球2494家實驗室確診的中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)，傳播到27個國家，據不完全統計，有2562例患者，死亡881例，病死率約為34.3%，疫情迄今尚未完全阻斷。第三起，2019年底暴發的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，正在世界各地肆虐，其病原體已被WHO命名為新型冠狀病毒(severe acute resporatory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)，是第7種HCoV，為β冠狀病毒屬。2020年1月30日，WHO宣布COVID-19疫情已列為國際關注的突發公共衛生事件(public health emergencies of international concern，PHEIC)。

我國在疫情暴發后，采取積極的防控和治療措施，目前國內疫情已得到有效控制。為防止國外輸入病例，大力加強進口防疫檢測和堵截。COVID-19的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。潛伏期具有傳染性，無癥狀感染者也可能成為傳染源。患者初始癥狀多為發熱、乏力和干咳，并逐漸出現呼吸困難等嚴重臨床癥狀。多數患者預后良好，部分嚴重病例可出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、腎衰竭，甚至死亡。COVID-19是冠狀病毒的新毒株，首次在人類引發重癥急性呼吸綜合征，缺乏針對病原體的有效抗病毒藥物，以隔離和對癥支持治療為主。美國吉利德科學(Gilead Sci.)公司研制的瑞德西韋(remdesivir)是一種核苷類似物，暫譯名為瑞德西韋，其他譯名：瑞德昔韋，瑞地昔韋、侖德司韋、瑞姆昔韋等。英文化學名為2-ethylbutyl-N-{(S)-[2-C-(4-aminopyrrolo[2，1-f][1，2，4]triazin-7-yl)-2，5-anhydro-D-altrononitril-6-O-yl]henoxyphos-phoryl}-L-alaninate，中文化學名為2-乙基丁基-N-{(S)-[2-C-(4-氨基吡咯并[2，1-f][1，2，4]-三嗪-7-基)-2，5-脫水-D-氰基阿洛糖-6-O-基]苯氧磷酰基}-L-丙氨酸(鹽)。英文縮稱為RDV，代號GS-5734。RDV具有廣譜抗RNA病毒的活性，對冠狀病毒科的SARS-CoV、MERS-CoV、SARS-CoV-2和能夠感染人呼吸道上皮細胞的蝙蝠冠狀病毒株等多個RNA病毒具有很強的抑制活性，對副粘病毒科的Nipah病毒、呼吸道合胞病毒和Hendra病毒及絲蟲科的埃博拉病毒也有抑制作用。研發公司早期研究致力于開發用于抗埃博拉病毒，2013—2016年，西非暴發埃博拉病毒疫情，RDV在動物實驗，對埃博拉病毒有抑制活性，被批準作為“同情用藥”，治療1例埃博拉病毒感染復發患者。用RDV靜脈注射配合大劑量糖皮質激素治療14 d后，患者被治愈，體內檢測不到埃博拉病毒核酸。隨后，在2017—2019年剛果(金)暴發新一輪埃博拉疫情，RDV和另外3種抗體制劑：ZMapp，mAb114和REGN-EB3同時開展大規模臨床試驗。結果RDV治療組總死亡率為53%，均高于其他3種抗體療法。因試驗研究不設安慰藥對照組，無法確定RDV的療效。此適應證至今尚未獲得FDA批準上市。在2020年初，COVID-19暴發之前，研發公司并未針對SARS-CoV-2提供任何研究試驗數據。2020年1月，華盛頓州公共衛生實驗室的專家收治首例確診COVID-19患者，患者在家隔離2 d，已出現COVID-19典型癥狀：發熱、干咳和疲乏，第3天急診住院，接診醫生給予對癥治療，住院的第3天，病情開始惡化，發熱39.2 ℃，多項實驗室檢測異常，持續至第7天。在全面權衡使用RDV靜脈注射液的風險和利弊后，向當地監管機構提出用藥請求，獲得支持后，由研發公司提供試驗性用的RDV靜脈注射凍干粉針劑。給予靜脈輸注RDV，取得較好的效果，連用5 d后，臨床癥狀消失，實驗室檢測指標全部恢復正常。醫療團隊將治療全過程在《新英格蘭醫學雜志》在線發表，引起研發公司及醫藥界的廣泛重視。吉利德科學公司開始加速研發進程，在美國注冊10批次“觀察性”后臨床試驗，納入了18 570例受試者，并正式開展31批次Ⅰ—Ⅲ期臨床試驗，累計納入受試者35 804例。2020年5月1日，FDA為尚在研究中的RDV發放治療COVID-19的緊急使用授權(emergency use authorization，EUA)，用于治療疑似或確診COVID-19的成年和兒童重癥患者。2020年7月3日，歐盟委員會批準醫療機構使用RDV治療COVID-19。日本、韓國和印度等一些疫情嚴重的國家紛紛與研發公司簽訂協議，要求提供RDV治療用藥。2020年8月10日，吉利德科學公司向美國FDA提交瑞德西韋新藥上市(new drug application，NDA)申請，FDA于2020年10月22日批準瑞德西韋靜脈注射液上市，商品名為veklury?，用于治療COVID-19住院的成人和年齡≥12歲、體質量≥40 kg的住院兒科患者[1-7]。

1 非臨床藥理毒理學

1.1致畸、致突變 尚未進行給予治療感染患者短期輸注RDV注射用藥及動物長期用藥評估RDV潛在致癌作用的研究。RDV在一系列檢測試驗均無基因毒性，包括細菌回復突變Ames試驗、體外人外周血淋巴細胞染色體畸變試驗和體內大鼠微核試驗均為陰性[2，4，7]。

1.2對生殖能力的影響 大鼠的非臨床毒性研究表明，雄大鼠接觸循環中主要代謝物(GS-441524)，約為人用推薦劑量(recommended human dose，RHD)的2倍，對雄大鼠的生育能力無不良影響。雌大鼠在交配前和受孕第14天靜脈輸注RDV 10 mg·kg-1，每日一次，體內循環主要代謝物GS-441524d的接觸量是RHD的1.3倍，出現生殖毒性，包括黃體、著床部位數和胚胎存活率減少[2，4，7]。

1.3動物毒理學及藥理學 給雄性恒河猴靜脈緩慢推注RDV 5，10和20 mg·kg-1·d-1，每天1次，持續7 d，所有劑量組均出現尿素氮和肌酐均值升高，腎小管萎縮、嗜堿性細胞增多和管型細胞；給大鼠靜脈緩慢推注RDV≥3 mg·kg-1·d-1，每天1次，4周后觀察到腎損傷和(或)腎功能障礙。大鼠和恒河猴在循環中代謝物GS-441524的濃度低于RHD的接觸量，均觀察到對腎臟有相關的影響[2，4，7]。

2 臨床藥理毒理學

2.1作用機制 COVID-19是感染SARS-CoV-2引起的，病毒基因組的復制是通過病毒RNA依賴性RNA聚合酶(RNA-dependent RNA polymerase，RdRp)或酶復合物進行的。SARS-CoV-2的RdRp包含nsp7、nsp8及nsp12亞基。RDV是1'-氰基取代的腺嘌呤核苷酸類似物的亞磷酰胺前藥，可與三磷酸腺嘌呤核苷(ATP)競爭，通過相應的RdRp復合物摻入新合成的病毒RNA中。RDV進入細胞前，是通過羧酸酯酶1或組織蛋白酶A的作用被切割成單磷酸形態；隨后被未描述激酶磷酸化，產生其活性形態的三磷酸瑞德西韋(RDV-TP)或GS-443902。RDV-TP被SARS-CoV-2的RdRp并入內源性ATP，作為競爭性底物，其選擇性比天然的ATP高3.65倍。與某些核苷類似物不同，RDV提供一個不受限制的3'-羥基的基團，可以持續進行鏈的延伸。而模型和體外實驗表明，在對應于RDV-TP摻入第四個核苷酸的并入位置上，RDV的1'-氰基與RdRp第861位的絲氨酸(Ser)發生空間沖突，阻止進一步的酶轉位，并在RDV-TP摻入第三個核苷酸的并入的位置上被終止復制。這種作用機制在SARS-CoV、SARS-CoV-2和MERS-CoV之間基本相同，基因組的比較顯示，RdRp第861位的絲氨酸在α、β和δ冠狀病毒屬中的作用是恒定的，這表明RDV可能具有廣泛的抗病毒活性。生化試驗評價RDV-TP摻入MERS-CoV-RdRp復合物的活性，RDV-TP抑制RNA合成的50%濃度(IC50)為0.032 μmol·L-1。在較高的核苷酸濃度下，RDV-TP還可通過病毒聚合酶轉錄通讀(transcriptional read-through，TRT)模板病毒RNA，抑制病毒RNA的合成。當RDV核苷酸存在于病毒RNA的模板，與天然核苷酸互補的結合效率降低，從而抑制病毒RNA的合成。RDV-TP是哺乳動物DNA和RNA聚合酶，包括人線粒體RNA聚合酶的弱抑制藥。使用RDV此類核苷酸類似物時，需要考慮到可能有耐藥突變的積累。通過nsp14亞基介導的復制復合物3'-5'外切酶(ExoN)的活性切除類似物可能是值得關注的問題。設計成缺乏外顯子活性的小鼠肝炎病毒(MHVs)對RDV的易感程度約增加4倍，支持了所提出的作用機制。然而，外顯子活性對RDV耐藥性相對溫和的好處被認為涉及其延遲鏈終止機制，即在RDV-TP之后加入額外的內源性核苷酸。此外，隨著RDV的活性代謝物GS-441524濃度增加，MHV連續傳代導致出現耐藥突變病毒株F476L和V553L的形成，這些突變在轉移到SARS-CoV時仍保持活性。然而，這些突變病毒在競爭試驗和在沒有選擇壓力的體內活性都不如野生病毒株。到目前為止，還沒有關于SARS-CoV-2對RDV耐藥性的臨床資料[2，4，7]。

2.2藥效學 RDV及其代謝物的接觸與應答關系和藥效學應答的時間過程尚不清楚。

2.2.1抗病毒活性 SARS-CoV-2經RDV治療48 h后的臨床分離株，在人氣道上皮細胞(human airway epithelial，HAE)培育，50%有效濃度(EC50)為9.9 nmol·L-1；治療72 h后，連續在人肺上皮細胞系Calu-3培育，EC50為280 nmol·L-1。磷酸氯喹對RDV的抗病毒活性有拮抗作用，且與劑量呈正相關。兩藥以臨床相關濃度聯用，在HEp-2細胞系中與感染呼吸道合胞病毒(RSV) 共培育。RDV的EC50隨磷酸氯喹的濃度增加而升高，增加磷酸氯喹的濃度使RDV-TP在正常人支氣管上皮細胞中的生成減少[2，4，7]。

2.2.2耐藥性 尚無RDV對SARS-CoV-2產生耐藥性的臨床數據。迄今尚未在細胞培養內評估SARS-CoV-2能否誘導RDV發展耐藥性。用嚙齒動物CoV鼠肝炎病毒確定RDV在細胞培養內的耐藥性，病毒RdRp殘基中有兩個取代物F476L和V553L，整個CoV仍保持恒定，這兩種取代物的結合使RDV敏感性減少至原來的17.9%。突變病毒株在細胞培養中表現出適應性降低，在SARS-CoV中引入相應的取代物F480L和V557L，可使RDV在細胞培養中對SARS-CoV敏感性的降低至原來的16.7%，小鼠SARS-CoV模型的發病率也相應減少[2，4，7]。

2.3藥動學

2.3.1吸收 單次用藥，RDV達到血藥濃度峰值(Cmax)的時間(tmax)為0.67～0.68 h、GS-441524為1.51～2.00 h和 GS-704277為0.75～0.75 h；多次用藥，RDV達到Cmax與標準差(coefficient of variation，CV)為2229(19.2)ng·mL-1、GS-441524為145(19.3) ng·mL-1和 GS-704277為246(33.9) ng·mL-1；血藥濃度-時間曲線下面積(AUCtau)與CV，RDV為1585(16.6) ng·h·mL-1、GS-441524為2229 (18.4)和GS-704277為462(31.4)ng·h·mL-1；血藥濃度谷值Ctrough與CV，RDV為未檢出(not detectable，ND)、GS-441524為69.2(18.2) ng·mL-1和ND[2，4，7]。

2.3.2分布 單次用藥，RDV與人血漿蛋白的結合率為88.0%～93.6%、GS-441524為2.0%和GS-704277為1.0%，均與血漿藥物濃度無關。血與血漿藥物濃度的比值，RDV為0.68～1.0、GS-441524為1.19和GS-704277為0.56[2，4，7]。

2.3.3消除 RDV消除半衰期(t1/2)中位數為1.0 h、GS-441524為27.0 h和GS-704277為1.3 h[2，4，7]。

2.3.4代謝 RDV代謝途徑，由羧酸酯酶1(carboxylesterase 1，CES1)代謝80%、組織蛋白酶A(cathepsin A)代謝10%和CYP3A代謝10%；GS-441524無明顯的代謝途徑；GS-704277代謝途徑尚不清楚[2，4，7]。

2.3.5排泄 RDV主要消除途徑是通過代謝，單次用藥，從尿液排泄均值為注射劑量的10%，從糞便排泄量為ND；GS-441524是通過腎小球濾過和主動管分泌物排泄，單次用藥，從尿液排泄均值為注射劑量的49%，從糞便排泄量為0.5%；GS-704277主要消除途徑是通過代謝，單次用藥，從尿液排泄均值為注射劑量的2.9%，從糞便排泄量為ND[2，4，7]。

2.3.6特殊人群的藥動學 性別、種族、年齡、腎功能和肝功能對RDV藥動學參數的差異尚未進行評估。兒科患者使用RDV靜脈注射的藥動學參數也尚未評估。通過建模和模擬試驗，參照年齡更大、體質量>40 kg的健康成年人用藥劑量，推薦給年齡≥12歲，體質量>40 kg的兒科患者，使其有穩定血藥RDV濃度和代謝物可比性接觸量的給藥方案[2，4，7]。

3 臨床試驗

3.1臨床試驗概況 開發公司計劃開展RDV臨床試驗研究46批次，剔除3批治療埃博拉病毒感染，治療COVID-19臨床試驗43批次，撤銷2批試驗設計方案不可用，余41批次。其中，有10批次為觀察性試驗，納入18 570例受試者。開展正常臨床試驗研究31批次，納入35 804例受試者，其中，Ⅰ期臨床試驗4批次173例；Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗1批次282例；Ⅱ期臨床試驗7批次5 049例；Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗6批次3 147例；Ⅲ期臨床試驗13批次27 153例。在美國FDA批準上市之際，已完成29批次臨床試驗，尚有一批Ⅱ期臨床試驗及一批Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗正在進行中，預計2022年6月可全部完成。研發公司已在刊物上發表6篇3批次臨床試驗詳細結果。現選擇3批次有代表性的臨床試驗結果進行介紹[2，7-10]：

3.1.1臨床實驗入選標準 ①入院時有疑似COVID-19感染癥狀。②受試者在開始任何研究程序之前提供知情同意書，理解并同意遵守計劃的研究程序。③登記時年齡≥18歲的男性或非妊娠女性。④實驗室通過聚合酶鏈反應(PCR)或其他商業或公共衛生機構分析，在任何樣本中確認感染SARS-CoV-2，并通過以下一項或多項文件證明：a.隨機分組前≥72 h內收集的樣品中PCR陽性；b.有文件證明無法獲得重復樣本，如缺乏檢測樣品、檢測能力有限，結果需要等候>24 h，而疾病進展表明存在持續性SARS -CoV-2感染。⑤有以下至少一種任何持續性疾病跡象：a.通過胸部X線片、CT掃描等成像，顯示肺部射線照相浸潤；b.血氧飽和度(SpO2)≤94%；c.需要補充氧氣；d.需要機械通風。⑥有生育能力的婦女必須同意戒酒或使用至少一種主要的避孕方法，但從篩查到第29天不能服用激素避孕藥[2，7-10]。

3.1.2臨床實驗排除標準 ①參與COVID-19實驗性治療的任何其他臨床試驗。②在研究藥物給藥前24 h內，禁止與其他具有實際或可能直接作用于SARS-CoV-2的抗病毒活性藥物同時治療。③有多器官衰竭的證據。④機械通風[包括靜脈-靜脈體外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO)]≥5 d，或任何V-A ECMO持續時間。⑤丙氨酸氨基轉移酶(ALT)或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)>5倍正常上限(upper limit of normal，ULN)。⑥肌酐清除估算率<50 mL·min-1，對年齡≥18歲的受試者使用Cockcroft- gault公式，對年齡<18歲的受試者使用Schwartz公式。⑦妊娠婦女及哺乳期婦女。⑧對研究藥物任何成分過敏。⑨預期在72 h內從醫院出院或轉移到不是研究單位的另一家醫院[2，7-10]。

3.1.3臨床療效主要觀察指標 在第14天，以7點順序量表，表示病情改善比率的比值(odds of ratio)，時限為第14天。比值比的定義為治療組之間序數等級改善的概率。順序量表是對給定日期的臨床狀況的評估。每天會記錄前一天最差的成效。量表如下：1分為死亡；2分為住院，需要侵入性機械通氣或ECMO；3分為住院，需要無創通氣或高流量氧氣裝置；4分為住院，需要低流量補充氧氣；5分為住院，不需要補充氧氣至需要正在進行與COVID-19相關或其他方式的醫療；6分為住院，不需要補充氧氣至不再需要除按照RDX給藥方案外進行其他的治療；7分為無需住院[2，7-10]。

3.1.4臨床療效次要觀察指標 ①ALT和(或)AST從基線的變化，時限為第1天～第29天，若已出院也應收集血樣檢測。②肌酐及葡萄糖的基線變化，時限為第1，3，5，8，11，15和29天，若已出院也應收集血樣檢測。③血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間(PT)和總膽紅素相對于基線的變化，時限為第1天～第29天，若已出院也應收集血樣檢測。④白細胞計數(WBC)、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞相對于基線的變化，時限為第1，3，5，8，11，15和29天，若已出院也應收集血樣檢測。⑤國家預警得分(national early warning score，NEWS)與基線比較的變化，時限為第1天～第29天，NEW得分顯示患者能力有不良風險的結果。分值有7個臨床參數：呼吸頻率、氧飽和度、補充的氧氣、體溫、收縮壓、心率和意識水平。最低分為0，表示結果很好，最大值為19，表示結果很糟。⑥用順序量表及序數刻度變化均值評估臨床狀態，時限為第1天～第29天。評分標準：8分為死亡；7分為需體外循環機械通氣或ECMO；6分為住院，需無創通氣或高流量氧裝置；5分為住院，需補充氧；4分為住院，不需要補充氧，需要醫療護理COVID-19或其他相關護理；3分為住院，不需要補充氧氣至不再需要持續的醫療護理；2分為未住院，活動受限和(或)需要家庭吸收氧氣；1分為未住院，無活動限制。⑦報告受試者3級和4級臨床和(或)實驗室不良事件(AE)的百分比，時限為從第1天～第29天。3級AE定義為中斷日常生活的正常活動，或嚴重影響臨床狀況，可能需要強化治療干預的事件。4級AE被定義為可能威脅生命的事件。⑧報告受試者嚴重不良事件(SAE)的百分比，時限為第1天～第29天。SAE定義為研究者或申辦者認為若SAE可能導致死亡威脅生命的AE，需住院或長期住院，癥狀持續或嚴重，正常生活功能喪失或嚴重喪失。⑨受試者的研究治療藥物被中止或暫時中止的百分比，時限為第1天～第10天。收集任何原因停止或減慢輸注的情況，是否因出院或死亡而停藥及10劑中漏服的劑量。⑩住院時間，時限為第1天～第29天。新氧氣、新的無創通氣、高流量氧氣、新呼吸機或ECMO使用的持續時間，時限為第1天～第29天。受試者需要使用新的無創通氣、高流量氧氣、新氧氣、新呼吸機或ECMO的百分比。時限為第1天～第29天。受試者治療14 d及29 d的死亡率，時限分別為第1天～第15天及第1天～第29天[2，7-10]。

3.2臨床試驗一 代號ACTT-1，臨床編號NCT04280705，是一項隨機、雙盲、安慰藥對照的Ⅲ期臨床試驗研究，比較輕度、中度或嚴重感染SARS-CoV-2住院的成人患者對RDV靜脈注射液療效。招募1114例受試者，經篩查，1062例進入隨機分組參與臨床試驗，A組為用藥組(n=541)，B組為安慰藥組(n=521)。A組第1天靜脈注射RDV溶液200 mg，隨后每天注射100 mg，最多用藥9 d，B組每天注射一次，用藥10 d[7-8]。

3.2.1患者疾病基線特征 可評價的病例數：總數(n=1062)、A組(n=541)和B組(n=521)。疾病基線依次列舉如下：①從癥狀出現到隨機分組的中位時間與IQR分別為9(6～12)d、9(6～12)d和9(7～13)d。②共存條件數，有3例患者癥狀發作數據缺失。不存在為194/1048例(18.5%)、97/531例(18.3%)和97/517例(18.8%)；一項為275/1048例(26.2%)、138/531例(26.0%)和137/517例(26.5%)；≥2項為579/1048例(55.2%)、296/531例(55.7%)和283/517例(54.7%)。③共存條件的臨床表現：2型糖尿病為322/1051例(30.6%)、164/532例(30.8%)和158/519例(30.4%)；高血壓為533/1051例(50.7%)、269/532例(50.6%)和264/519例(50.9%)；肥胖為476/1049例(45.4%)、242/531例(45.6%)和234/518例(45.2%)。④順序量表得分：5分為138例(13.0%)、75例(13.9%)和63例(12.1%)；4分為435例(41.0%)、232例(42.9%)和203例(39.0%)；3分為193例(18.2%)、95例(17.6%)和98例(18.8%)；2分為285例(26.8)、131例(24.2)和154例(29.6%)；基準分數丟失為11例(1.0%)、8例(1.5%)和3例(0.6%)[7-8]。

3.2.2臨床療效評價主要觀察指標 隨機分組后29 d內康復的時間。康復的定義為出院，無活動限制、出院限制活動和(或)需要家庭氧氣，或住院，但不需要補充氧氣，不需要持續醫療護理。康復的中位時間：用藥組為10 d，安慰藥組為15 d，康復率比=1.29，95%CI=(1.12，1.49)，P<0.001。輕度及中度疾病患者(n=105)，用藥組和安慰藥組康復的中位時間均為5 d，康復率比=1.22，95%CI=(0.82，1.81)。患有嚴重疾病的患者 (n=957)，用藥組中位康復時間為11 d，安慰藥組為18 d，康復率比=1.31，95%CI=(1.12，1.52)[7-8]。

3.2.3臨床療效評價次要與其他觀察指標 用7分制順序量表評估臨床狀態，第15天用藥組在順序量表上的改善率比安慰藥組更高，康復率比=1.54，95%CI=(1.25，1.91)；第29天用藥組死亡率為11%，安慰藥組為15%，風險比(HR)=0.73，95%CI=(0.52，1.03)[7-8]。

3.3臨床試驗二 代號GS-US-540-5773，臨床試驗編號NCT04292899，是一項隨機、多中心、開放標簽的Ⅲ期臨床試驗研究，對確診感染SARS-CoV-2的成人患者接受RDV靜脈輸注5 d或輸注10 d的療效比較。招募408例受試者，篩查后，402例進入隨機分組，A組(n=202)用藥5 d，B組(n=200)用藥10 d，第1天靜脈注射RDV溶液100 mg，隨后每天一次，注射200 mg[7，9]。

3.3.1患者疾病基線特征 可評價的病例數，A組(n=200)，B組(n=197)。疾病基線依次列舉如下：①共存條件的臨床表現：2型糖尿病為47例(23.5%)和49例(24.9%)；高血壓為100例(50.0%)和98例(49.7%)；哮喘為27例(13.5%)和22例(11.1%)。②臨床狀況在7級順序量表的評分：2分為4例(2.0%)和9例(4.6%)；3分為49例(24.5%)和60例(30.5%)；4分為113例(56.5%)和107例(54.3)%；5分為34例(17.0%)和21例(10.7%)。③首次輸注RDV前住院的中位時間與IQR為2 d(1～3 d)和2 d(1～3 d)；④首次輸注RDV前癥狀持續中位時間與IQR，8 d(5～11 d)和9 d(6～12 d)；⑤實驗室檢測：AST中位水平與IQR為41(29～58) U·L-1和46 (34～67)U·L-1；ALT中位水平與IQR為32(22～50) U·L-1和36(23～58) U·L-1；肌酐清除率Cockcroft-Gault估算值與IQR為106(80～142) mL·min-1和103(80～140) mL·min-1[7，9]。

3.3.2臨床療效評價主要觀察指標 可評價的病例數，A組(n=200)，B組(n=197)。①第14天按7級順序表評價經基線修正的臨床狀況分值，1分為16例(8.0%)和21例(10.7%)；2分為16例(8.0%)和33例(16.8%)；3分為9例(4.5%)和10例(5.1%)；4分為19例(9.5%)和14例(7.1%)；5分為11例(5.5%)和13例(6.6%)；6分為9例(4.5%)和3例(1.5%)；7分為120例(60.0%)和103例(52.3%)。②臨床改善時間，中位數為累積發生率的50%，分別為10 d和11 d，經基線修正的差距為0.79 d，95%CI=(0.61，1.01) d，P=0.14。③臨床改善，第5天為33例(16.5%)和29例(14.7%)，差距0.2%，95%CI=(-7.0，7.5)%；第7天為71例(35.5%)和54例(27.4%)，差距-5.0%，95%CI=(-14.0，4.0)%；第11天為116例(58.0%)和97例(49.2%)，差距-4.8%，95%CI=(-14.1，4.6)%；第14天為129例(64.5%)和107例(54.3%)，差距-6.5%，95%CI=(-15.7，2.8)%。④康復率：第5天為32例(16.0%)和27例(13.7%)，差距為0.1%，95%CI=(-7.0，7.1)%；第7天為71例(35.5%)和51例(25.9%)，差距為-6.0%，95%CI=(-14.8，2.7)%；第11天為115例(57.5%)和97例(49.2%)，差距為-3.7%，95%CI=(-12.8，5.5)%；第14天為129例(64.5%)和106例(53.8%)，差距為-6.3%，95%CI=(-15.4，2.8)%。⑤50%累積發病率修正后的康復中位時間：第5天為51例(25.5%)和41例(20.8%)，差距為-2.3%，95%CI=(-10.5，5.9)%；第7天為84例(42.0%)和69例(35.0%)，差距為-3.4%，95%CI=(-12.6，5.8)%；第11天為128例(64.0)和106例(53.8%)，差距為-5.7%，95%CI=(-14.6，3.2)%；第11天為140例(70.0%)和116例 (58.9%)，差距為-6.7%，95%CI=(-15.3，1.9)%[7，9]。

3.3.3臨床試驗的結論 A組(5 d)順序量表改善率更高，與僅接受標準治療的患者相比，優勢比=1.65，95%CI=(1.09，2.48)，P=0.017。B組(10 d)的臨床狀態改善率與僅接受標準治療患者比較差異無統計學意義，優勢比=1.31，95%CI=(0.88，1.95)。B組與A組比較，臨床狀況明顯惡化，P=0.02。第14天，臨床癥狀改善≥2分，A組患者為64%，B組為54%，調整基線后的臨床狀態，臨床狀態的分布相似，P=0.14[7，9]。

在堤壩的使用過程中，經常會遇到滲水、開裂及滑坡等的情況，在這些堤壩病害中，滲水是最常見的堤壩病害，但是因為形成堤壩滲水的原因不一，因此，堤壩的滲水類型也有所不同。經過實地考察，發現堤身滲水是堤壩滲水類型之一。出現堤身滲水的情況主要是因為在堤壩施工的過程中，堤身填充或壓實不均勻，長期受水的沖刷作用，密度與濕度欠缺的堤身部分就會出現滲水的情況[1]。

3.4臨床試驗三 代號GS-US-540-5774，臨床試驗編號NCT04292730是一項隨機、多中心、開放標簽的Ⅲ期臨床試驗研究，對中度SARS-CoV-2的成人患者比較RDV靜脈輸注液與標準治療的療效。招募612例受試者，經篩查，596例進入隨機分組，A組(n=197)靜脈滴注RDV 10 d，B組(n=199)靜脈滴注RDV 5 d，C組(n=200)繼續標準治療。RDV用藥組首日輸注200 mg，其后每日100 mg[7，10]。

3.4.1患者疾病基線特征 可評價的病例數，A組(n=193)，B組(n=191)，C組(n=200)。疾病基線依次順序列舉如下：①首日，用7分制順序量表評估臨床狀態：3分，住院，需要侵入性通風或高流量氧氣，分別為1例(0.5%)、2例(1.0%)和2例(1.0%)；4分，住院，需要低流量補充氧氣為23例(11.9%)、29例(15.2%)和36例(18.0%)；5分，住院，不需要補充氧氣但需要持續醫療，為163例(84.5%)、160例(83.8%)和160例(80.0%)；6分，住院，不需要補充氧氣或進行中醫療護理，6例(3.1%)、0例(0%)和2例(1.0%)。②共存條件：心血管疾病為111例(57.5%)、111例(58.1%)和107例(53.5%)；高血壓為 85例(44.0%)、82例(42.9%)和81例(40.5%)；糖尿病為85例(44.0%)、71例(37.2%)和76例(38.0%)；哮喘為31例(16.1%)、22例(11.5%)和28例(14.0%)。③輸注首劑RDV前住院中位時間與IQR為2 d(1～3 d)、2 d(1～3 d)和2 d(1～3 d)。④輸注首劑RDV前癥狀持續中位時間與IQR為8 d(5～11 d)、8 d(5～11 d)和9 d(6～11 d)。⑤聯合用藥：甾體激素為29例(15.0%)、33例(17.3%)和38例(19.0%)；硫酸羥氯喹或磷酸氯喹為22例(11.4%)、16例(8.4%)和89例(44.5%)；洛匹那韋與利托那韋為11例(5.7%)、10例(5.2%)和43例(21.5%)；托珠單抗注射液為1例(0.5%)、1例(0.5%)和10例(5.0%)；阿奇霉素為41例(21.2%)、35例(18.3%)和62例(31.0%)。⑥AST中位值與IQR為34(23～48) U·L-1、32(25～48) U·L-1和34(24～49) U·L-1；ALT中位值與IQR為28(21～47) U·L-1、30(19～51) U·L-1和30(19～49) U·L-1。⑦腎小球濾過率中位估計值與IQR為110(86～143) mL·min-1、99(75～130) mL·min-1和103(78～130) mL·min-1[[7，10]。

3.4.2臨床療效評價主要觀察指標 可評價的病例數，A組(n=193)，B組(n=191)，C組(n=200)。①第11天按7級順序量表評價臨床狀況，1分為2例(1.0%)、0例(0%)和4例(2.0%)；2分為1例(0.5%)、0例(0%)和4例(2.0%)；3分為0例(0%)、5例(2.6%)和7例(3.5%)；4分為12例(6.2%)、7例(3.7%)和11例(5.5%)；5分為44例(22.8%)、38例(19.9%)和46例(23.0%)；6分為9例(4.7%)、7例(3.7%)和8例(4.0%)；7分，不住院為125例(64.8%)、134例(70.2%)和120例(60.0%)。②主要終點：A組未滿足要求，B組臨床狀態評分對比標準護理的差異，優勢比=1.65，95%CI=(1.09，2.48)；P=0.02；③臨床改善率：第5天為72例(37.1%)、61例(31.9%)和66例(33.0%)；第7天為92例(47.7%)、106例(55.5%)和94例(47.0.%)；第11天為126例(65.3%)、134例(70.2%)和121例(60.5%)。A組與C組比較，臨床改善率的差距為4.8%，95%CI=(-5.0，14.4)%；B組與C組比較，臨床改善率的差距為9.7%，95%CI= (0.1，19.1)%；第14天為148例(76.7%)、146例(76.4%)和135例(67.5%)；第28天為174例(90.2%)、171例(89.5%)和166例(83.0%)。④康復率：第5天為74例(38.3%)、67例(35.1%)和71例(35.5%)；第7天為94例(48.7%)、114例(59.7%)和101例(50.5%)；第11天為132例(68.4%)、141例(73.8%)和128例(64.0%)；A組與C組比較，康復率的差距為4.4%，95%CI=(-5.0，13.8)%；B組與C組比較，康復率的差距為9.8%，95%CI=(0.3，19.0)%。第14天為153例(79.3%)、153例(80.2%)和145例(73.5%)；第28天為178例(92.2%)、175例(91.6%)和170例(85.0%)[7，10]。

3.4.3臨床試驗的結論 在第5天，RDV輸注組，順序量表的改善概率更高。第11天與接受標準護理的患者相比，優勢比為1.65，95%CI=(1.09，2.48)，P=0.017。10 d治療組臨床狀況改善率與僅接受標準護理的患者相比，差異無統計學意義，優勢比=1.31，95%CI=(0.88，1.95)[7，10]。

4 不良反應概況

研發公司在刊物上發表6篇臨床試驗詳細結果的論文。選擇3批次有代表性的臨床試驗所發生的不良事件進行介紹：試驗一僅有結論性的結果及實驗室檢測數據異常的報告；試驗二和試驗三有較詳細不良事件數據[2，7-10]。

4.1臨床試驗一 代號ACTT-1，臨床編號NCT04280705，是一項隨機、雙盲、安慰藥對照的Ⅲ期臨床試驗研究，比較輕度、中度或嚴重感染SARS-CoV-2住院的成人患者對RDV靜脈注射液療效。可評價不良事件的病例數：A組為用藥組(n=532)，B組為安慰藥組(n=516)。①≥3級不良反應為41例(7.7%)和46例(8.9%)；②嚴重不良反應為2例(0.4%，癲發作及輸注反應各1例)和3例(0.6%)；③不良反應導致治療中止為11例(2.1%，癲發作及輸注反應各1例，轉氨酶升高4例，腎小球濾過率下降2例和急性腎損傷3例)和15例(2.9%)。④實驗室檢測異常：ALT升高為16例(3.0%)和31例(6.0%)；AST升高為32例(6.0%)和41例(7.9%)；膽紅素升高為11例(2.1%)和26例(5.0%)；肌酐清除率下降為96例(18.0%)和103例(20.0%)；肌酐增加為80例(15.0%)和83例(16.1%)；腎小球濾過率降低為96例(18.0%)和124例(24.0%)；葡萄糖升高為64例(12.0%)和67例(13.0%)；血紅蛋白下降為80例(15.0%)和114例(22.1%)；淋巴細胞減少為59例(11.1%)和93例(18.0%)；凝血酶原時間增加為48例(9.0%)和21例(4.1%)[2，7-8]。

4.2臨床試驗二 代號GS-US-540-5773，臨床試驗編號NCT04292899，是一項隨機、多中心、開放標簽的Ⅲ期臨床試驗研究，對確診感染SARS-CoV-2的成人患者接受RDV靜脈輸注5 d或輸注10 d的療效比較。可評價不良反應的病例數為，A組用藥5 d(n=200)，B組用藥10 d(n=197)。①≥2%的不良反應：惡心20例(10.0%)和17例(8.6%)；急性呼吸衰竭為12例(6.0%)和21例(10.7%)；便秘為13例(6.5%)和13例(6.7%)；低鉀血癥為10例(5.0%)和12例(6.1%)；低血壓為9例(4.5%)和12例(6.1%)；呼吸衰竭為7例(3.5%)和14例(7.1%)；失眠癥為10例(5.0%)和11例(5.6%)；急性腎損傷為4例(2.0%)和15例(7.6%)。任何不良事件為141例(70.5%)和145例(73.6%)；不良事件導致停止治療為9例(4.5%)和20例(10.2%)；任何嚴重不良事件為42例(21.0%)和68 例(34.5%)。急性呼吸衰竭為10例(5%)和18例(9.1%)；呼吸衰竭為5例(2.5%)和10例(5.1%)；感染性休克為2例(1.0%)和5例(2.5%)；急性呼吸窘迫綜合征為1例(0.5%)和5例(2.5%)；缺氧為2例(1.0%)和4例(2.0%)；呼吸窘迫為3例(1.5%)和4例(2.0%)；呼吸困難為4例(2.0%)和1例(0.5%)；氣胸為2例(1.0 %)和3 (1.5%)；病毒性肺炎為3例(1.5%)和2 (1.0%)。②不良事件導致停止治療為9例(4.5%)和20例(10.2%)；③任何嚴重不良事件為42例(21.0%)和68例 (34.5%)。惡心20例(10.0%)和17例(8.6%)；急性呼吸衰竭為12例(6.0%)和21例(10.7%)；便秘為13例(6.5%)和13例(6.7%)；低鉀血癥為10例(5.0%)和12例(6.1%)；低血壓為9例(4.5%)和12例(6.1%)；呼吸衰竭為7例(3.5%)和14例(7.1%)；失眠癥為10例(5.0%)和11例(5.6%)；急性腎損傷為4例(2.0%)和15例(7.6%)；急性呼吸衰竭為10例(5%)和18例(9.1%)；呼吸衰竭為5例(2.5%)和10例(5.1%)；感染性休克為2例(1.0%)和5例(2.5%)；急性呼吸窘迫綜合征為1例(0.5%)和5例(2.5%)；缺氧為2例(1.0%)和4例(2.0%)；呼吸窘迫為3例(1.5%)和4例(2.0%)；呼吸困難為4例(2.0%)和1例(0.5%)；氣胸為2例(1.0 %)和3 (1.5%)；病毒性肺炎為3例(1.5%)和2 (1.0%)。④實驗室檢測異常：ALT升高為11例(5.5%)和15例(7.6%)；AST升高10例(5.0%)和13例(6.6%)；肌酐清除率降低為20例(10.0%)和37例(18.8%)；肌酐增加為10例(5.0%)和30例(15.2%)；葡萄糖升高為22例(11.0%)和16例(8.1%)；膽紅素升高4例(2.0%)和1例(0.5%)；血紅蛋白下降為12例(6.0%)和16例(8.1%)[2，7，9]。

5 適應證

RDV靜脈注射液適用于成人和年齡≥12歲，體質量≥40 kg兒童COVID-19患者，需要住院治療或在能提供保健設施，實施與住院相媲美急性護理的醫療機構中治療[2，7]。

6 劑量與服法

6.1劑型與規格 RDV輸注液有2種規格：其一是單劑量小瓶裝，含100 mg靜脈注射用的凍干粉針劑，可制備成白色至灰白色的靜脈注射液。其二是單劑量瓶裝的透明、無色至黃色溶液，20 mL含RDV100 mg(每毫升含RDV5 mg)。用藥前用0.9%氯化鈉注射液稀釋至250 mL輸液袋中供靜脈滴注用[2，7]。

6.2RDV靜脈注射液在治療前和治療期間的檢測 所有患者在治療前應檢測腎小球濾過率(eGFR)、凝血酶原時間和肝臟實驗室檢查，治療期間也應監控患者3項指標，以確定是否適合臨床治療[2，7]。

6.3推薦劑量與用法

6.3.1一般患者 成人和年齡≥12歲、體質量≥40 kg的兒童患者，推薦劑量為第1天，靜脈滴注RDV溶液為加大單次劑量的200 mg，第2天開始，每日1次，輸注100 mg，療程5 d。對不需要有創機械通氣的患者，建議治療及ECMO時間為5 d。若患者顯示無臨床改善，治療可額外延長，最多5 d，總治療時間最長10 d；需要有創機械通氣的患者，建議總治療和(或)ECMO時間為10 d[2，7]。

6.3.2腎損傷患者 eGFR<30 mL·min-1的患者，不建議使用RDV靜脈輸注治療。

6.3.3注射液的配制和給藥方法 ①RDV注射液只能通過靜脈輸液使用，不能經其他途徑給藥。②RDV注射液有兩種包裝規格：含100 mg的小瓶裝注射用凍干粉針劑及瓶裝的20 mL含100 mgRDV靜脈注射液。③靜脈輸注液的配制，在無菌條件下，瓶裝注射用凍干粉針劑注入滅菌水配成100 mL輸注液或用0.9%氯化鈉注射液配制成250 mL的輸液；配制成的RDV輸注液或氯化鈉輸液應為透明，無色至黃色溶液，無可見顆粒。④注射液當天配制當天使用[2，7]。

6.3.4配制后輸注液的儲存 RDV配制后的稀釋輸注液，在輸液袋中，室溫下(20～25 ℃或68～77 ℉)可儲存24 h，給藥前在2～8 ℃或36～46 ℉)可冷藏48 h。此產品不含防腐劑。任何未使用的部分及單劑量RDV凍干粉針劑小瓶在配制稀釋溶液后應丟棄[2，7]。

7 用藥注意事項與警示

7.1變態反應 包括輸液相關反應和在給藥期間及其后的過敏反應，已觀察到的癥狀和體征包括低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、缺氧、發熱、呼吸困難、氣喘、血管性水腫、皮疹、惡心、發汗、發抖等。考慮潛在上述癥狀和體征，輸注速度可較緩慢，最大輸液時間為120 min。在給藥期間和給藥后對患者監測變態反應。如果出現具有臨床意義的變態反應跡象和癥狀，應立即停止給藥，并適當治療。患者已知對RDV及任何成分過敏者，應禁用RDV靜脈注射液[2，7]。

7.2轉氨酶升高的風險增加 健康志愿受試者在輸注RDV 200 mg后觀察到轉氨酶升高，隨后給予100 mg，持續10 d，轉氨酶升高較輕微(1級)～中度(2級)，停止治療后緩解。轉氨酶升高在感染COVID-19患者中也有報道，因轉氨酶升高是COVID-19感染的臨床特征之一，其發病率與接受治療的患者相似，在臨床試驗中，安慰藥組與RDV輸注液組比較，觀察到RDV輸注液對感染COVID-19患者，轉氨酶升高具有挑戰性。對所有患者在開始用藥前和治療期間，應進行肝臟實驗室檢測，視臨床情況而定：若ALT水平增加到超過10倍正常上限(ULN)，應考慮停止治療；若ALT升高，并伴有肝臟癥狀或體征，則停止用藥[2，7]。

7.3RDV與磷酸氯喹或硫酸羥氯喹聯用有降低RDV抗病毒活性的風險 根據細胞培養的數據顯示，氯喹對RDV在細胞內的代謝活性和抗病毒活性有拮抗作用，不建議RDV與磷酸氯喹或硫酸羥氯喹聯合用藥[2，7]。

7.4妊娠婦女用藥 已發表的病例報告和孕婦對RDV同情性用藥的現有數據不足以評估與藥物相關的重大出生缺陷風險、流產，或對母體及胎兒有不良的結果。在非臨床生殖毒性研究中，RDV顯示在全身給藥時對妊娠動物的胚胎-胎兒發育有不良影響。RDV主要循環代謝物(GS-441524)的接觸量(AUC)，孕大鼠和孕兔是RHD的4倍。從疾病相關的母體和(或)胚胎-胎兒的風險考慮，罹患COVID-19感染的孕婦，本身就有嚴重的發病和死亡風險[2，7]。

7.5哺乳期婦女用藥 目前尚無證據表明母乳中是否存在RDV及其代謝物；對母乳喂養嬰兒和乳汁分泌影響已經有可用數據。動物研究中，在哺乳幼崽中檢測到RDV及其代謝物。應全面權衡母乳喂養嬰兒對發育和健康的益處及母親臨床治療的需要，母乳喂養嬰兒可能有潛在的不良反應及母親罹患COVID-19應避免嬰兒接觸感染。動物實驗表明，給孕鼠從妊娠第6天至哺乳期第20天，大鼠每日靜脈注射RDV溶液，血漿中檢測到RDV及其代謝物，在哺乳第10天幼大鼠從乳汁的接觸量為母鼠的1%[2，7]。

7.6兒科用藥 RDV輸注液治療年齡≥12歲、體質量≥40 kg，感染COVID-19的兒科患者的安全性和有效性已得到證實。這個年齡組的適用性是基于從成年人的充分和良好對照研究中推斷兒科患者的療效RDV輸注液的臨床試驗納入30例成人受試者，體質量40～50 kg，此組體質量的安全性與體質量>50 kg的成年受試者相當。39例年齡≥12歲體質量≥40 kg的兒科患者接受同情性使用RDV輸注液可用臨床數據有限；開始用藥前已檢測eGFR，臨床上是適當。年齡<12歲、體質量<40 kg的兒科患者的安全性和有效性尚未評估[2，7]。

7.7老年患者用藥 臨床試驗報告沒有發現老年患者和較年輕患者的應答率有差異，年齡≥65歲的老年患者無需調整劑量。老年人的肝、腎、心臟功能減退率較高，伴隨疾病或其他藥物治療，接受RDV輸注液治療應謹慎，需要加強監控[2，7]。

7.8肝損傷患者用藥 肝損傷患者對RDV輸注液的藥動學參數尚未評估。所有患者在開始接受RDV輸注液前和治療期間，應視臨床情況而定，進行肝臟實驗室檢查[2，7]。

8 知識產權狀態與國內外研究進展

RDV是核苷類似物，具有廣譜抗病毒活性，迄今，美國FDA只批準RDV靜脈注射液用于COVID-19的成人和年齡≥12歲、體質量≥40 kg兒科患者住院治療使用。對此適應證的排他性保護期至2025年10月22日期滿。研發公司申請美國專利US10695361，保護感染COVID-19的治療方法，尚在實審中，相應中國專利也在實審中，若該專利均被批準，將于2036年9月16日期滿；申請3份美國專利US8008264、US8318682和USRE46762，保護RDV的化合物結構及治療黃病毒科的丙型肝炎和登革熱，已獲授權，專利期至2029年4月22日期滿。相應的中國專利CN102015714和CN104262345也已授權，專利期至2029年4月22日期滿。另一份分案申請專利CN102046626被駁回；申請2份美國專利，US9724360和US9949994，要求保護治療感染絲蟲科的埃博拉病毒和馬爾堡適應證，已授權，專利期至2035年10月29日期滿，但2項Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗療效不佳，未被FDA批準；相應中國專利CN107073005和CN201580059613尚在實審中；申請一份美國專利US10065958，保護副黏病毒科人副流感病毒和人呼吸道合胞病毒感染，已授權，專利期至2031年9月16日期滿，相應的2份中國專利CN103052631和CN103052631也已授權，專利期2031年7月22日期滿；申請美國專利US10675296，保護病毒感染組合物，擬開發口服制劑，已授權，專利期2038年7月10日期滿，相應中國專利CN111093627正在實審中。筆者尚未查閱到研發公司向國家藥品監督管理局提出進口注冊證申請的信息，但該公司開展同情性臨床試驗或Ⅲ期臨床試驗研究曾邀請北京中日友好醫院參與。