61例血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床分析

石茂靜， 高偉波，黃文鳳，朱繼紅

(北京大學人民醫院 1.創傷救治中心， 2.急診科，北京 100044)

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一種臨床少見的、致命的血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)，臨床表現為血小板減少、微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)， 以及神經系統損害、發熱和腎損害等。TTP涉及多個系統，病情復雜且進展迅速，死亡率高，但如能及早診斷及治療，能大大提高生存率。本文對北京大學人民醫院收治的61例TTP患者病例資料進行回顧性分析，總結其臨床特征，對診斷及預后進行分析，旨在提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年1月至2019年3月北京大學人民醫院診治的61例TTP患者的臨床資料，所有患者均有完整的病例記錄及轉歸。收集錄入包括TTP相關的臨床癥狀，比如血小板減少、MAHA、發熱、神經系統癥狀或腎損害,以及實驗室檢查等。因北京大學人民醫院未開展基因檢測項目，且本研究人群最小患者為19歲，故認為該研究對象為獲得性TTP患者。

1.2 方法

分析61例TTP患者的一般資料、臨床表現和實驗室結果，以及血管性血友病因子裂解酶(von Willebrand factor-cleaving protease，vWF-cp，又稱ADAMTS13)等。根據離院時的結局分為存活組與死亡組，比較兩組患者的臨床特點、中性粒細胞-淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio， NLR)和血漿置換(plasma exchange，PEX)等差異。

因并非所有醫療機構都能進行ADAMTS13檢測，且結果也不能立即獲得,Bendapudi等[1]設計出了一種評分系統(PLASMIC評分)，用于預測ADAMTS13活性<10%的可能性，其評分系統包含下面幾方面，每一項記作一分：①血小板計數<30×109/L；②溶血表現(網織紅細胞計數>2.5%，檢測不到結合珠蛋白，間接膽紅素>20 mg/L)；③無活動性腫瘤；④無器官移植或干細胞移植；⑤紅細胞平均體積<9×10-14L(即90 fL)；⑥國際標準化比值(international normalized ratio，INR)<1.5；⑦肌酐<176.8 μmol/L。關于預測ADAMTS13活性<10%，PLASMIC評分6～7分，其敏感性為91%，此方法優于臨床判斷；0～4分，提示ADAMTS13活性不可能<10%，其特異性為99%； 5分可能提示該患者為藥物引起的TMA、彌散性血管內凝血、溶血尿毒綜合征診斷可能性更大[1]。根據上述評分系統，計算所有患者的PLASMIC評分。將ADAMTS13檢測作為金標準，計算PLASMIC評分預測ADAMTS13降低的敏感性。

1.3 統計學分析

使用SPSS 17.0進行統計分析。計數資料用頻數、百分比表示，計數資料采用Pearson卡方檢驗。計量資料分組比較時，符合正態分布者采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合者，用M(P25,P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

61例患者中，男性22例(36.1%)， 女性39例(63.9%)， 平均年齡(48±17)歲，最小者19歲，最大者88歲。死亡組27例(44.3%)，存活組34例(55.7%)。61例患者均為獲得性TTP，其中特發性43例(70.5%)，免疫相關疾病者13例(21.3%)，異基因造血干細胞移植2例，妊娠、感染、腫瘤各1例;其中1例急性髓性白血病異基因造血干細胞移植的患者，由慢性廣泛型移植物抗宿主病合并敗血癥誘發TTP以彌漫性肺泡出血起病。

2.2 臨床表現

TTP典型臨床表現有血小板減少、MAHA、神經精神癥狀，以及發熱和腎損害，具備前三項者為三聯征，全部出現為五聯征。本組61例患者中，48例有五聯征表現，9例僅有三聯征表現，其余4例無神經精神癥狀。所有患者的平均體溫(38.6±1.1) ℃。61例TTP患者中，血尿合并蛋白尿者44例，僅血尿者9例(72.1%)， 8例無血尿和蛋白尿(表1)。

表1 61例TTP患者臨床表現

2.3 實驗室檢查

61例患者血小板明顯降低、重度貧血，肌酐及乳酸脫氫酶升高。溶血方面，39例患者檢測結合珠蛋白均明顯降低(<5.83 g/L者33例，其余6例范圍在6.8～18.9 g/L，正常值36～195 g/L)；39例患者檢測血漿游離血紅蛋白均明顯升高(中位數360 mg/L，正常0～40 mg/L)。59例完善外周血涂片檢查，破碎紅細胞3%(2%，7%)。出凝血方面,凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原正常，D-二聚體水平輕度升高。61例TTP患者中，59例完善Coombs’試驗，其中陰性者52例(占85.2%)，陽性(++)2例，陽性(+)5例。50例患者完善抗核抗體檢查，陰性27例，陽性23例(其中滴度1 ∶40者7例，1 ∶80者5例，1 ∶320者4例，1 ∶640者 6例及1 ∶1 280者1例，表2)。

30例患者采用熒光共振能量轉移法(fluorescence resonance energy transfer，FRET)檢測ADAMTS13值在49.0(40.8,61.3) μg/L[正常值(666±135) μg/L], 10例患者采用海斯特表面增強激光解吸電離飛行時間質譜法(surface-enhanced laser desorption/ionization-time of flight-mass spectrometry，SELDI-TOF-MS)行ADAMTS13活性檢測均<5%(正常值>50%),其余21例未檢測ADAMTS13。

2.4 根據預后分組比較

與存活組相比，死亡組年齡更大、肌酐更高、PEX次數及置換量更少(P<0.05)。兩組血紅蛋白、乳酸脫氫酶及NLR差異無統計學意義(P>0.05)。41例PEX者中，28例存活(68.3%)；20例未行PEX者中，6例存活(30%)，二者差異有統計學意義(P<0.05)。61例患者均應用了糖皮質激素，其中使用大劑量糖皮質激素沖擊治療者36例(59%)，未沖擊治療者25例(41%)。39例(63.9%)應用了免疫球蛋白，22例(36.1%)未使用。死亡組與存活組在人免疫球蛋白及糖皮質激素治療兩方面差異無統計學意義(P>0.05)。61例患者中，有5例難治性TTP患者在糖皮質激素聯合PEX治療不佳時使用利妥昔單抗，其中3例病情緩解，有效率為60%(表3)。

表2 61例TTP患者實驗室檢查結果

2.5 PLASMIC評分

61例TTP患者的PLASMIC評分中，7分44例，6分14例，5分2例，4分1例，見表4。對于40例已經檢測ADAMTS13的患者，39例PLASMIC評分在6～7分；21例未檢測的患者，PLASMIC評分6～7分者19例，5分和4分各1例，因此，PLASMIC評分6～7分預測ADAMTS13降低(絕對值或活性)的靈敏度為97.5%。

3 討論

TTP為一種臨床急危重癥，分為遺傳性與獲得性兩種。遺傳性TTP多由于基因突變引起ADAMTS13缺失或活性下降；獲得性TTP多由自身抗體抑制ADAMTS13活性或加速ADAMTS13的清除所致[2]，本研究中所有患者均為獲得性TTP。

3.1 臨床特點

TTP出現經典“五聯征”僅20%～40%，且多為病程晚期，多數患者(60%～80%)表現為“三聯征”[2]。隨著對TTP認識的提高，病情極少進展到五聯征。及時有效治療TTP，死亡率可從90%降低至10%[3]。本組患者出現“五聯征”者 78.7%，總體病死率44.3%，均高于文獻報道[2-3]，考慮與多數患者經多家醫院轉診而來，病情遷延、進展且多為病程晚期有關。

表3 死亡組與存活組的臨床參數比較

表4 61例TTP患者PLASMIC評分

TTP最常表現為嚴重的血小板減低，中位血小板計數10×109/L，其次為MAHA，中位血細胞比容21%，相當于血紅蛋白70 g/L左右；外周血涂片找到破碎紅細胞(>1%)[4]。本研究人群的上述指標在此范圍內，且乳酸脫氫酶明顯升高，考慮可能與紅細胞破壞有關，但與預后無關。

3.2 發病機制

TTP的發生機制與嚴重的ADAMTS13活性降低密切相關。ADAMTS13是一種金屬蛋白酶，功能上是血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)裂解酶。ADAMTS13活性缺乏時，超大vWF多聚體聚集是發病的重要原因。ADAMTS13檢測是診斷TTP的特異性指標，急性期TTP患者血漿ADAMTS13活性一般<10%[5]。若ADAMTS13活性<10%且存在ADAMTS13抑制因子即可確診為獲得性TTP，但ADAMTS13活性>10%或未檢測到抑制因子也不能排除獲得性TTP的診斷。本研究共40例TTP患者檢測ADAMTS13，其活性或絕對值均明顯減少；其余21例采用PLASMIC評分，推測ADAMTS13活性降低的可能性，其靈敏性高達97.5%，有助于TTP的及早發現。據報道，PLASMIC評分陽性預測值為72%，陰性預測值為98%，靈敏度90%，特異度92%[4]，因此，PLASMIC評分可快速準確地預測ADAMTS13活性，可盡早診斷和及早治療TTP。

3.3 治療

PEX是TTP治療的首選[6]，PEX的作用是提供外源性的ADAMTS13，移除ADAMTS13抗體，清除對ADAMTS13不敏感的患者體內大量的vWF多聚體[7]。一旦疑診或確診TTP，就應及時開始PEX治療。在救治早期危重癥TTP時，PEX的量應充足(推薦至少2 000 mL/次或40～60 mL/kg)，頻率應充分(每日1～2次)[2]。一旦TTP診斷明確，在疾病緩解之前，都不應放棄PEX治療。如血漿緊缺，不足以進行PEX，可采取血漿輸注，達到補充ADAMTS13目的，或者以白蛋白等膠體替代進行置換，達到清除抗體目的。應盡量避免突然終止PEX，建議在血小板恢復100×109/L，逐漸停止以免病情再次反復[8]。本組患者除外血漿缺乏情況，41例進行了PEX，死亡率為 31.7%，明顯低于無PEX組(70%)， 但仍高于文獻報道[3]，考慮與血漿緊缺、置換不充分，病程較晚、部分患者來不及血漿置換，以及合并腫瘤等并發癥有關。對于其他原發性TMA綜合征，PEX的可能益處還不太明確，也并不急于應用，因此需要評估PEX的利弊，包括發生率較高的并發癥，如中心靜脈導管相關性出血、感染、血栓形成以及血漿相關輸血反應。

由于獲得性TTP具有自身免疫病特征，糖皮質激素是較為常用的治療手段，能夠使患者迅速獲得免疫抑制反應，因此建議可在PEX治療的同時聯合使用糖皮質激素治療。有前瞻性研究表明，較大劑量[10 mg/(kg·d)]甲潑尼龍與標準劑量[1 mg/(kg·d)]相比，具有更好的療效[9]。本組患者的糖皮質激素和免疫球蛋白治療均與預后無關，可能與本組患者樣本量太少有關。

利妥昔單抗為抗CD20單克隆抗體，在PEX治療的基礎上，其首先被用于重癥的及難治性的TTP患者，可以提高療效，減少PEX次數，有助于此類患者盡快緩解，減少復發[10]。在用于普通TTP患者時，利妥昔單抗可以明顯縮短患者的住院時間，并且可以減少此類患者的復發傾向[11]。如有條件，應早期使用。本組研究中5例難治性TTP患者在糖皮質激素聯合PEX治療不佳時使用利妥昔單抗，有效率僅為60%，考慮與例數較少及應用時間較晚有關。

3.4 NLR與TTP預后

近年來，關于NLR研究逐漸增多，其作為全身性炎癥的一個可用的生物標志物，與各種疾病不良預后的預測相關。高中性粒細胞的嚴重炎癥可能導致休克和膿毒癥甚至死亡[12]。中性粒細胞通過形成中性粒細胞胞外陷阱(neutrophil extracellular traps，NETs)在炎癥和血栓形成中發揮重要作用[13]。在腦卒中、心肌梗死和TTP中，NETs升高[14]。NETs是中性粒細胞受到刺激活化后，釋放到細胞外的一種網狀結構，以脫氧核糖核酸為骨架，鑲嵌組蛋白、中性粒細胞彈性蛋白酶等，是一種不同于壞死和凋亡的特殊類型的細胞死亡[15]。無效清除或過度形成NETs可引起病理學效應。由于其特殊的網狀結構，NETs可以通過刺激血小板聚集和凝血酶的生成促進血栓形成[13]。急性TTP患者的中性粒細胞彈性蛋白酶水平升高，這與TTP患者的疾病活動相關[16]。這些觀察結果表明，NETs在治療TTP中發揮作用。

內皮損傷是導致TMA事件的中心因素，實驗發現在TMA急性期分離的中性粒細胞釋放了過量的活性氧、N源性氧化劑和蛋白酶，并在體外誘導人微血管內皮細胞系的損傷和抗血栓能力丟失[17]。除了ADAMTS13缺乏癥外，各種有害刺激(炎癥細胞因子、細菌毒素、磷酸二酯酶抑制劑)激活內皮細胞可能在TTP的發病機制中發揮重要作用[13]。

我們的資料發現，雖然患者死亡組NLR較存活組稍高，但差異無統計學意義 (P>0.05)。提示內皮損傷雖然是血栓形成的關鍵，但TTP血栓形成的主要機制還是ADAMTS13的活性缺乏或被抑制，本組患者數量較少，尚需進一步研究證實。

綜上所述，由于TTP病情危急，血小板減少和MAHA是TTP的本質特征，一旦疑診TTP，應盡早行PEX。在ADAMTS13檢測無法獲得時，PLASMIC評分由于其敏感性及特異性高，可以協助診斷TTP。NLR可以預測多種疾病的預后，但對TTP預后的指導意義需進一步研究。

本文為回顧性研究，且病例數較少，研究存在一定局限性，待繼續收集病例后進一步研究。