不同垂直骨面型骨性Ⅱ類青少年女性顳下頜關節錐形束CT測量分析

周 境，劉 怡

(北京大學口腔醫學院·口腔醫院，正畸科 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室 口腔數字醫學北京市重點實驗室，北京 100081)

顳下頜關節由下頜骨髁突、顳骨關節面及其間的軟組織構成。髁突和關節窩的生長發育在一定程度上決定患者的骨面型[1]，骨面型的不同也會形成不同的功能環境使關節發生適應性改建[2]。此外，有研究表明髁突的異常形態和位置與骨關節病的發生存在某種聯系[3]，而關節狀態與正畸治療的效果及穩定性密切相關，成功的正畸治療建立在關節區對正畸反應正常的前提之下，病變的關節往往會使其功能環境及適應能力改變而產生非預期的結果[4]。

骨性Ⅱ類錯牙合是臨床中常見的一種錯牙合畸形，其形成機制包括上、下頜骨矢狀向不調以及前、后面高的垂直向發育不調[5]。為了維持咬合功能，上、下頜牙齒及牙弓、牙槽骨、顳下頜關節會表現出相應的代償機制以掩飾骨性不調，形成相應的牙牙合及關節特征。此外，關節病患者常常表現為Ⅱ類骨面型[6]，而關節病的存在會影響正畸治療的效果及穩定性[4]。因此，探明骨性Ⅱ類患者在治療前的顳下頜關節特征和患者顱頜面相關指標的關系，在此類患者的治療中十分重要。

目前，針對Ⅱ類骨面型顳下頜關節特征的研究對象主要是成年女性，且研究結果尚有爭議[7-9]。本研究將接受正畸治療的主要人群——青少年女性作為樣本人群，采用橫斷面研究的方法，應用大視野錐形束CT(cone-beam CT，CBCT)從三維層面分析不同垂直骨面型Ⅱ類患者的關節特征，為臨床正畸治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究通過北京大學口腔醫院生物醫學倫理委員會審查(批件號：PKUSSIRB-202054053)。患者知情同意前提下，按逆向時間順序篩選2015年2月至2020年6月于北京大學口腔醫院正畸科初診且拍攝大視野CBCT青少年女性患者資料80例。

納入標準：(1)年齡11～14歲；(2)上牙槽座點-鼻根點-下牙槽座點角(subspinale-nasion-supramental angle，ANB)≥0°；(3)正面觀面部無明顯不對稱，頦部偏斜≤3 mm；(4)恒牙列，或因恒牙先天缺失、阻生等原因相應乳牙滯留，且滯留乳牙可行使功能；(5)上、下牙弓寬度協調。排除標準：(1)先天性面部發育異常；(2)存在大面積齲壞或充填的患牙，或有冠修復體；(3)存在開牙合、前牙反牙合、鎖牙合、閉鎖性深覆牙合等創傷性咬合；(4)重度擁擠；(5)牙槽骨吸收超過根長1/3；(6)有關節疼痛、不適、張口受限史，或關節區影像明顯骨質改變；(7)存在磨牙癥等口腔副功能；(8)存在正畸治療、頜面部外傷或手術、頜骨骨髓炎或腫瘤等可能影響到顱面部生長發育的病史。

將研究對象按照ANB及下頜平面角(Frankfort horizontal plane-gonion-gnathion angle，FH-GoGn)大小分為4組，每組20例：組1：骨性Ⅰ類均角(0°≤ANB<4°，22°≤FH-GoGn≤32°)；組2：骨性Ⅱ類低角(ANB≥4°，FH-GoGn<22°)；組3：骨性Ⅱ類均角(ANB≥4°，22°≤FH-GoGn≤32°)；組4：骨性Ⅱ類高角(ANB≥4°，FH-GoGn>32°)。

1.2 CBCT數據采集

患者站位，目視前方，眶耳平面與地平面平行，頭帶及頦托固定頭位，平穩呼吸，咬合于牙尖交錯位，囑患者勿吞咽。使用CBCT(NewTom VG，Volumetric Scanner，Aperio，Italy)進行360°旋轉掃描，掃描平面與眶耳平面平行，正中矢狀面與CBCT長軸一致，冠狀面與地平面垂直，掃描范圍15 cm×15 cm，包含眶上緣至下頜體下緣，設定管電壓110 kV，管電流3.5 mA，曝光時間3.6 s，清晰度0.3 mm。所有掃描數據均以DICOM(Digital Image and Communications in Medicine)格式保存。

1.3 圖像處理

使用Dolphin Imaging 11.95(Chatsworth，California，USA)軟件讀取掃描數據，并依據雙側眶耳平面與水平面平行(圖1a)、正中矢狀面同時通過顱底點(basion，Ba)與前鼻棘點(anterior nasal spine，ANS)(圖1b)進行三維頭顱影像再定位。

1.4 確定測量平面

(1)頭顱側位投影面(圖2)：在頭顱側位視圖中，設定投照方向從右向左所獲影像。(2)下頜升支矢狀投影面(圖3)：在頭顱側位視圖中，設定投照方向為從右向左，截取單側下頜升支的投影平面。(3)髁突最大軸面(圖4)：在關節視圖中，調整層厚0.5 mm，長度40.0 mm，由髁突頂部向乙狀切跡逐層掃描，至所觀察層面的內外徑最大時的髁突層斷面為髁突最大軸面。在垂直于髁突最大軸面的斷面中，選取過髁突內外徑中點且與之垂直的斷面為髁突中心矢狀面(圖5a), 過髁突最大內外徑且與之平行的斷面為髁突中心冠狀面(圖5b)。

1.5 標志點及測量項目

1.5.1頭影測量標志點及測量項目 按照上述方法獲得頭顱側位投影面后，在Dolphin Imagining 11.95中進行定點及描記，測量蝶鞍點-鼻根點-上齒槽座點角(sella-nasion-subspinale angle，SNA)、蝶鞍點-鼻根點-下齒槽座點角(sella-nasion-supramental angle，SNB)、ANB、FH-GoGn大小(圖2)。

1.5.2關節測量標志點及測量項目 參考以往的研究[7-9]，在下頜升支矢狀投影面上完成髁頸近遠中傾斜度(condylar neck inclination，Cni)、髁頭角(condylar head angle)、髁突長度(condylar length)、髁突高度(condylar height)的測量(圖3)。在髁突最大軸面上測量髁突長軸角(condylar long axis angle)、髁突長軸徑(condylar long axis diameter)、短軸徑(condylar short axis diameter)(圖4)。在髁突中心矢狀面(圖5a)上測量關節結節后斜面傾斜度(articular eminence inclination)，關節窩深度(glenoid fossa depth)、寬度(glenoid fossa width)，關節前間隙(anterior joint space，A)、上間隙(superior joint space，S)、后間隙(posterior joint space，P)，通過公式ln(P/A)，判定髁突在關節窩中的相對位置關系[10]：ln(P/A)<-0.25為髁突后移位；-0.25≤ln(P/A)≤0.25為髁突中位；ln(P/A)>0.25為髁突前移位。在髁突中心冠狀面(圖5b)上，測量關節內間隙(mesial joint space，Mes)、中間隙(middle joint space，Mis)、外間隙(lateral joint space，Las)。在冠狀面(圖6a)和矢狀面(圖6b)上定義關節窩最高點為關節窩中心點(glenoid fossa centre point，Fc)， 測量Fc到FH平面的距離為關節窩垂直距(glenoid fossa vertical distance)， 到蝶鞍點的矢狀投影距離為關節窩矢狀距(glenoid fossa sagittal distance，圖6c、d)， 到中心矢狀面的距離為關節窩冠狀距(glenoid fossa coronal distance，圖6d)。按照測量順序對患者進行編號，所有測量在2周內完成。

1.6 統計分析方法

應用SPSS(Version 20，IBM，Chicago，US)軟件，使用Kolmogorov-Smirnov對各測量數據進行正態性檢驗，若數據符合正態分布，采用配對t檢驗分析各組雙側關節對稱性；若不符合正態分布，則使用Wilcoxon符號秩檢驗。同時采用Levene檢驗分析各組年齡、頭影測量值及關節測量項目的方差齊性，對符合正態分布且方差齊的項目，進行單因素方差分析(One-Way ANOVA)檢測組間關節測量數據差異，對差異有統計學意義的項目使用最小顯著差異t檢驗(least significant differencettest，LSD-t)法做兩兩比較；對不符合正態分布或方差不齊的項目，進行Kruskal-Wallis 檢驗，對差異有統計學意義的項目使用Kruskal-Wallis One-Way ANOVA(ksamples)進行兩兩比較。計算骨性Ⅱ類高、均、低角左右側關節測量數據平均值，分析骨性Ⅱ類患者ANB角、FH-GoGn角與雙側關節測量項目平均值間的相關關系，對符合正態分布的測量項目選用Pearson相關性分析，不符合則選用Spearman秩相關分析。設置雙側檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義，多重比較中應用Bonferroni法確定檢驗水準。

圖1 a：眶耳平面與水平面平行；b：正中矢狀面通過ANS點和Ba點

∠1, sella-nasion-supramental angle (SNB); ∠2, sella-nasion-subspinale angle (SNA); ∠3, subspinale-nasion-supramental angle (ANB); ∠4, Frankfort horizontal plane-gonion-gnathion angle (FH-GoGn). S, sella; P, porion; N, nasion; O, orbitale; A, subspinale; B, supramental; Co, superior point of the condyle; Go, gonion; Gn, gnathion.

2 結果

2.1 可靠性檢驗

在第一次測量2周后，使用隨機數表抽取20例患者資料，由同一測量者重新進行定位、定點及測量，采用組間相關系數(intra-class correlation coefficient，ICC)檢驗測量者自身的可靠性，結果顯示測量一致性良好(ICC： 0.834～0.999)。

2.2 各組年齡分布

使用單因素方差分析(One-way ANOVA)對各組的年齡分布進行檢驗，結果顯示差異無統計學意義(表1)。

2.3 各組頭影測量項目差異

使用單因素方差分析對各組頭影測量項目進行檢驗，得出四組間差異存在統計學意義(ANB：F=39.59，P<0.01；FH-GoGn：F=133.68，P<0.01)，Bonferroni法確定檢驗水準為0.008 3，LSD-t檢驗進行兩兩比較，組1 ANB角小于其余三組，差異有統計學意義(LSD-t1&2=-6.686，LSD-t1&3=-7.904，LSD-t1&4=-10.421，P<0.001)；組4 ANB角大于組1和組2，差異有統計學意義(LSD-t4&1=10.421，LSD-t4&2=3.735，P<0.001)；組3 ANB角大于組2，組4 ANB角大于組3，但差異不具有統計學意義。組4 FH-GoGn大于其余三組(LSD-t4&1=10.569，LSD-t4&2=19.987，LSD-t4&3=9.327，P<0.001)，組2 FH-GoGn小于其余三組(LSD-t2&1=-9.418，LSD-t2&3=-10.661，LSD-t2&4=-19.987，P<0.001)，差異具有統計學意義；組1與組3的FH-GoGn相近(表1)。

Co, superior point of the condyle; Cc, the center of the largest circle which fit the condylar head arc; Sg, inferior point of the mandibular sigmoid incisure; Cm, the intersection of the horizontal line passing Sg point and L2, which passing Cc point and parallel to the tangent of condylar posterior border. L1, distance between Co point and Cc point; L2, distance between Cc and Cm; L3, condylar height, the vertical distance between Co and Sg; Condylar length, L1 plus L2. ∠1, condylar neck inclination (Cni): posterior superior angle between tangent line of condyle posterior border and horizontal line; ∠2, condylar head angle: angle between condylar head and neck, i.e., anterior angle between L1 and L2.

2.4 各組左右側關節對稱性檢驗

使用配對t檢驗，對各組關節測量項目的左右對稱性進行統計分析，結果顯示關節窩冠狀距在四組中均表現為右側長于左側(t1=2.341，t2=3.249，t3=2.656，t4=2.747，P<0.05)；關節結節后斜面角度在骨性Ⅱ類各組中均表現為左側比右側更高(t2=2.512，t3=2.140，t4=3.644，P<0.05)；此外，組1髁突長度(t=-2.476，P<0.05)，組2關節窩矢狀距(t=-2.247，P<0.05)和髁突長軸角(t=-2.515，P<0.05)，組3髁頸近遠中傾斜度(t=2.097，P<0.05)、關節前間隙(t=2.453，P<0.05)、關節窩垂直距(t=-3.980，P<0.01)，組4髁頭角(t=2.115，P<0.05)、關節中間隙(t=3.030，P<0.05)等測量項目在左右側間差異均有統計學意義。在以上項目中，線距測量的差異大多小于1 mm，角度測量的差異在3°～6°(表2)。

∠1, condylar long axis angle: the angle between condylar mediolateral axis and mid-sagittal plane. L1, condylar long axis diameter: the largest mediolateral diameter of condyle; L2, condylar short axis diameter: the largest anteroposterior diameter of condyle, which perpendicular to L1.

Ei, inferior point of the articular eminence; Fs, superior point of the glenoid fossa; Fp, the intersection of posterior slope of glenoid fossa and a line which parallel to the Frankfort horizontal (FH) plane as well as passing through Ei point. When posterior slope shorter than the anterior, use the inferior point of it. ∠1, articular eminence inclination (Aei): angle between the best fit line of the posterior slope of articular eminence and the horizontal plane. L1, glenoid fossa depth; L2, glenoid fossa width. A, anterior joint space: the shortest distance from the most prominent anterior point of the condyle to corresponding glenoid fossa bone; S, superior joint space: the shortest distance from the most superior point of the condyle to Fs point; P, posterior joint space: the shortest distance from the most prominent posterior point of the condyle to corresponding glenoid fossa bone. Mis, middle joint space, the shortest distance from the condylar most superior point to corresponding glenoid fossa bone; Mes, medial joint space, the shortest distance from the middle point of the condylar most medial and superior point to corresponding glenoid fossa bone; Las, lateral joint space, the shortest distance from the middle point of the condylar most lateral and superior point to corresponding glenoid fossa bone.

Fc, glenoid fossa centre point, the most superior point of glenoid fossa on sagittal and coronal plane; S, sella point. L1, glenoid fossa vertical distance, the vertical distance between Fc point and Frankfort horizontal (FH) plane, positive when Fc is higher; L2, glenoid fossa sagittal distance, the sagittal projection distance of Fc point to S point; L3, glenoid fossa coronal distance, the distance of Fc point to mid-sagittal plane.

表1 各組樣本年齡及頭影測量分布

表2 各組左右側關節配對t檢驗(右-左,

由公式ln(P/A)計算髁突在關節窩中的位置，統計各組中雙側髁突位置對稱和不對稱的樣本數，結果顯示組4雙側髁突位置不對稱的樣本量最多(65%)， 其余三組的樣本比例相近(表3)。通過Fisher確切概率法得出不同組左右側髁突位置對稱性比例差異無統計學意義(P=0.268)。

表3 各組髁突位置對稱性分析[側(%)]

2.5 各組關節測量項目差異

兩獨立樣本t檢驗分析可得，除組2關節窩冠狀距右側略大于左側，差異有統計學意義外(t=3.26，P<0.05)，其余各組雙側關節測量項目分布差異沒有統計學意義。因相對于該項測量值[平均值±標準誤：右側(49.42±0.34) mm，左側(47.70±0.40) mm；95%CI：右側48.70～50.14 mm，左側46.85～48.54 mm]，有統計學意義的差異項差值較小[平均差±標準誤：(1.73±0.53) mm，95%CI：0.65～2.80 mm]，差異不明顯，因此，將左右側合并進行組間比較。采用Bonferroni法確定組間兩兩比較檢驗水準為0.008 3，結果顯示組1與組3各測量項目差異無統計學意義，且二者的均值分布較近；在不同垂直向的Ⅱ類骨面型患者中，相對于其他組，組2關節上間隙(LSD-t2&3=3.408，LSD-t2&4=5.369，P<0.001)、外間隙(LSD-t2&3=2.767，P=0.006；LSD-t2&4=3.350，P=0.001)最大，組4關節窩垂直距最大(LSD-t2&4=4.561，P<0.001，LSD-t3&4=2.713，P=0.007)， 差異有統計學意義；組2的關節窩深度最深，與組4相比差異有統計學意義(H=10.517，P=0.002)；組4髁突長軸徑(H=13.374，P<0.001)、關節內間隙(LSD-t2&4=-4.083，P<0.001)、關節中間隙(LSD-t2&4=-4.201，P<0.001)最小，與組2相比差異有統計學意義(表4)。

表4 各組關節測量項目差異

2.6 骨性Ⅱ類關節測量項目與頭影測量指標的相關性分析

將組2、3、4測量數據合并為骨性Ⅱ類組，計算每個樣本左右側關節測量項目的平均值作為個體該項目的測量值，分析Ⅱ類人群關節測量項目與頭影測量指標ANB及FH-GoGn的相關關系。結果顯示，ANB與關節前間隙呈顯著正相關(r=0.270，P=0.037)，與髁突長軸角呈顯著負相關(r=-0.296，P=0.022)；FH-GoGn與關節上間隙(r=-0.488，P<0.001)、后間隙(r=-0.272，P=0.035)、內間隙(r=-0.390，P=0.002)、中間隙(r=-0.425，P=0.001)、外間隙(r=-0.331，P=0.010)、關節窩深度(r=-0.363，P=0.004)、關節結節后斜面傾斜度(r=-0.259，P=0.046)、髁突長軸徑(r=-0.327，P=0.011)呈顯著負相關，與關節窩垂直距呈顯著正相關(r=0.370，P=0.004，表5)。

表5 骨性Ⅱ類顳下頜關節測量項目與頭影測量指標的相關性分析

2.7 各組髁突位置分布差異

組1髁突位置以前位和中位為主，組3以前位和后位為主，后位髁突比例明顯高于組1，差異有統計學意義(χ2=6.936，P<0.05)。組2、3、4髁突位置居于后位者多于組1，從組2到組4，后位髁突所占比例逐漸升高(表6)。

表6 各組髁突位置分布 [側(%)]

3 討論

顳下頜關節位置深在，結構復雜，臨床檢查常不能準確反映其內部情況，往往需要借助影像學手段。與X線片、傳統體層攝影、CT等顳下頜關節區傳統影像手段相比，CBCT具有成像清晰準確、體積小、掃描時間短、放射劑量低等優點，可任意調整觀測方向，從三維層面觀察顳下頜關節，提供更多關節區解剖細節[11]，反映真實顳髁關系，解決了傳統二維影像難以獲取具有理想診斷價值的關節冠狀位影像的問題[12]。CBCT顯示關節骨組織的能力和測量精確度與高精度螺旋CT類似,甚至優于后者[13]，但放射劑量、掃描時間和價格顯著降低，還可以通過三維定量和三維重疊反映骨質變化情況。因此，本研究采用CBCT作為影像學手段。

現有關于不同骨面型與顳下頜關節之間關系的研究對象大多是成年女性[7-9]，而正畸治療的主要人群是恒牙列初期的青少年，與成年患者相比，這部分人群具有生長發育潛力，有望通過正畸治療改善顳髁位置關系[9]，從而營造更加有利的生長環境，達到理想的正畸效果。因此，本研究將11～14歲的青少年作為研究對象。顳下頜關節是下頜的重要生長區，其生長發育在20歲左右才會趨于停滯[14]，所以，確保不同組樣本的年齡分布相近是進行組間對比的先決條件。本研究中各組的年齡分布相近，差異沒有統計學意義，可認為生長發育狀況相近。此外，性別在關節骨性結構特征中可能發揮一定的作用[15-17]，因此，本研究中各組均選用女性樣本以規避性別帶來的可能影響。

據統計，90%的關節病患者存在雙側髁突-關節窩關系不對稱[18]。目前大多數研究都支持在無關節癥狀、無面部偏斜的人群中，無論何種矢狀和垂直骨面型，左右側關節形態和大小具有對稱性[19-20]，這與篩選時排除具有明顯骨性偏斜的樣本有關。然而，一些研究結果表明，左右側關節存在一定程度的不對稱：崔燕等[21]發現骨性Ⅱ類高角患者的關節前間隙左側小于右側，而關節結節后斜面角度和關節窩深度左側大于右側；還有研究顯示，同一患者雙側髁突體積、長度、寬度、高度、關節窩頂厚度均存在差異[16]。本研究配對t檢驗的結果表明，各組患者的關節均存在一定的不對稱現象，絕大多數項目差異較小且沒有統計學意義，其中關節窩冠狀距在所有組中都表現為不對稱且差異有統計學意義，說明雙側關節位置更容易在橫向上表現為不對稱，但相對于該項目測量值，雙側關節差異均值較??；Ⅱ類患者的關節結節后斜面傾斜度均表現為左側大于右側，差異有統計學意義，尤以高角患者最為明顯(-6.40°±7.84°)，而Ⅰ類患者的關節結節后斜面傾斜度雖然存在差異，但無統計學意義。關節結節后斜面是下頜髁突進行運動時的功能面，其傾斜度與下頜運動軌跡密切相關，當雙側關節結節后斜面傾斜度差異較大時可能造成下頜運動過程中軌跡發生偏移，從而對雙側關節產生不同的應力作用，這可能是關節病患者多表現為Ⅱ類面型的原因之一[6]。此外，骨性Ⅰ類均角患者的雙側髁突長度，骨性Ⅱ類低角組關節窩矢狀距、髁突長軸角，Ⅱ類均角組的髁頸近遠中傾斜度、關節窩垂直距，Ⅱ類高角組的髁頭角差異均有統計學意義，但差值較小，相對于測量值可忽略不計，雙側顱腦、骨骼及肌肉存在的發育不對稱是這種現象產生的可能原因。髁突位置方面，除Ⅱ類均角組關節前間隙和Ⅱ類高角組關節中間隙左側稍大于右側，其余關節間隙差異未見統計學意義；左右側髁突位置對稱性差異亦無統計學意義，除Ⅱ類高角組左右側髁突不對稱比例較高(65%)外，其余三組比例相近，可能與本研究所選用的樣本為無關節癥狀、無面部偏斜的健康人群有關。

對比骨性Ⅰ類和Ⅱ類均角組，所有的關節形態學測量項目差異均無統計學意義，而Ⅱ類均角髁突處于后位的比例明顯高于Ⅰ類，差異有統計學意義(χ2=6.936，P=0.035)， 這可能意味著Ⅱ類矢狀骨型對關節的影響主要表現在髁突位置而非形態、大小。同時，本研究中針對骨性Ⅱ類患者ANB角與關節間隙的相關性分析顯示，ANB與關節前間隙呈顯著正相關(r=0.270，P=0.037)，與關節后間隙有負相關趨勢，但無統計學意義(r=-0.196，P=0.133)，也在一定程度上表明加重的Ⅱ類關系有呈現髁突后位的傾向。目前，關于不同矢狀骨面型患者的髁突大小是否不同尚無統一結論，Saccucci等[22]對骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者關節大小進行測量，發現不同矢狀骨面型患者的關節大小存在差異，但差異并不顯著；同樣，Katayama等[23]的研究也顯示不同矢狀骨面型患者的下頜體積大小差異沒有統計學意義。而Hasebe等[8]的研究則表明，不同矢狀骨面型的患者髁突高度與寬度存在差異，骨性Ⅱ類最小，骨性Ⅲ類最大。髁突位置方面，與本研究結論相反，Paknahad等[24]發現在均角人群中，與骨性Ⅰ、Ⅲ類患者相比，骨性Ⅱ類患者的髁突位置更加靠前，但也有與本研究相同的結論[21]，認為骨性Ⅱ類患者的髁突位置更居于后位。這種差異性結果的產生可能與選用樣本的年齡、種族以及使用的髁突位置計算方法有關。

垂直向不調的發生與上、下頜骨生長以及唇舌功能、牙齒萌出、牙槽骨的發育等多種因素相關，髁突作為下頜的重要發育區，在不同的垂直生長型中可能出現生長的不同[25]。此外，Nielsen[25]認為，前后面高的相對發育速度決定患者的垂直骨面型，后面高的大小不僅取決于髁突的生長方向及生長量，也與關節窩的位置密切相關。高角型患者的后面高生長不足，關節窩位置相對較高，均角者次之，低角組最低[26]。本研究中，骨性Ⅱ類高、均、低角組關節窩垂直距依次減小，相關性分析顯示關節窩垂直距與FH-GoGn角間呈顯著正相關(r=0.370，P=0.004)，與上述結果一致。在關節窩形態方面，本研究中Ⅱ類低角的關節窩最深(H2&4=10.517，P<0.01)，而關節窩寬度、關節結節后斜面傾斜度差異均無統計學意義；相關性分析顯示，FH-GoGn與關節窩深度(r=-0.363，P=0.004)及關節結節后斜面角度(r=-0.259，P=0.046)呈顯著負相關。其他研究也在發現不同垂直骨面型關節窩深度差異的同時，檢出了關節結節后斜面傾斜度的不同，認為低角患者的關節窩深而陡，高角者淺而平，并提出這種差異可能是影響患者垂直向生長發育的因素之一：淺而平的關節窩對髁突的限制力差，在生長過程中髁突更容易發生順時針旋轉，產生向后、向下的生長趨勢，從而形成高角骨面型；相反，深而陡的關節窩在生長過程中迫使下頜形成逆時針生長趨勢，從而形成低角骨面型[7, 20]。由于顳下頜關節終身保持改建能力，也不排除關節窩不同形態的形成與各垂直骨面型患者的咬合力及肌肉收縮方向的不同有關。本研究發現關節結節后斜面傾斜度與FH-GoGn有顯著負相關，但未發現關節結節后斜面傾斜度組間差異，其原因可能是相關系數比較小，在有限的垂直向變化范圍內產生的影響也相對較小。此外，Costa等[27]的研究結果顯示，與長面型相比，短面型男性患者表現出關節結節后斜面傾斜度與關節窩深度更陡且更深，而女性只表現為關節窩深度的差異，本研究也未得出關節結節后斜面傾斜度的組間差異，可能與選用樣本均為女性有關。還有一些研究認為關節窩深度在不同矢狀及垂直骨面型中保持恒定[9]，大多數關節窩寬度研究都沒有發現不同垂直骨面型間差異有統計學意義[7]。

髁突形態方面，Ⅱ類低角組的髁突長軸徑相對于高角組更大(H2&4=13.374，P<0.01)，而髁突短軸徑三組間均值相近，相關性分析也顯示FH-GoGn與髁突長軸徑間呈顯著負相關(r=-0.327，P=0.011)，而與髁突短軸徑間沒有顯著相關關系，這可能意味著垂直骨型對髁突大小的影響主要體現在橫向，而前后向基本保持穩定，這也與本研究未發現關節窩寬度和關節前、后間隙的組間差異相呼應。此結論與Kurusu等[28]的結論相同，他們認為這種現象可能源于水平生長型患者的下頜骨本身就較為寬大。而一些研究結果顯示，不同垂直骨面型患者的髁突長、短軸徑均不同[7, 9, 20]。其余形態學指標，包括髁突長度和高度、髁突長軸角、髁頸近遠中傾斜度、髁頭角等在本研究均未見差異有統計學意義。針對這些指標的其他研究也未得出統一的結論，例如Burke等[29]的結果顯示，不同垂直骨面型患者髁頸近遠中傾斜度差異無統計學意義，但李晨[30]的研究則認為低角患者的髁頸近遠中傾斜度更小，表現為髁突更加后傾；多數研究結果表明，不同垂直骨面型骨性Ⅱ類患者的髁突高度并無不同[7-8, 31]，但有研究認為Ⅱ類低角患者的髁突高度更小[32]，另一些則認為高角組髁突高度最小[33]。

本研究發現，反映髁突位置的測量項目中，患者的關節上、內、中、外間隙從低角到高角逐漸減小，關節前、后間隙與垂直骨面型組間差異無統計學意義；相關性分析顯示，除關節上(r=-0.488，P<0.001)、內(r=-0.390，P=0.002)、中(r=-0.425，P=0.001)、外(r=-0.331，P=0.010)間隙與FH-GoGn呈顯著負相關外，關節后間隙也表現出顯著負相關(r=-0.272，P=0.035)，但其相關系數相對較小，這可能是未能檢出組間差異的原因。同樣，Burke等[29]針對長面型和短面型的關節間隙研究顯示，長面型患者的關節上間隙大于短面型，而關節前、后間隙差異無統計學意義；Lin等[7]的研究也表明，高角患者的關節上間隙更小。較小的關節上間隙意味著髁突-關節窩間的牽張力減弱，可能對患者髁突的生長發育產生負面影響。同時，較小的關節上間隙還可能表明關節盤后極區變薄，對關節盤的束縛力減弱，從而更容易導致關節盤前移位的發生，這也與骨性Ⅱ類高角患者是關節病易發人群的流行病學特點相一致[6]。本研究發現高角患者髁突后位的比例增加，與Kikuchi等[34]得出的下頜順時針旋轉者髁突位置更加靠后的結論相一致。這與一些研究中低角患者的髁突后移位比例較多[20]、高角患者髁突前移位[35]的結論相反，還有一些研究認為垂直骨面型與髁突位置無關[36]。這種差異性結果的產生可能與樣本的納入條件、關節影像學手段及關節間隙和髁突位置的測量和計算方式不同有關。

綜上所述，即便在無關節癥狀的人群中，雙側關節也會存在一定的不對稱現象，相對于垂直骨面型，Ⅱ類矢狀骨面型可能并不是影響關節形態及位置的主要因素，而不同垂直骨面型顳下頜關節形態及位置的差異更多地體現在髁突和關節窩位置，高角患者的關節窩位置相對較高，髁突后位比例較大，關節上、內、中、外間隙較小，關節窩深度最淺，髁突長軸徑最短，關節不穩定因素最多，在進行正畸治療時尤其要注意高角患者的垂直向控制，以維持顳下頜關節區的健康。