多發性唾液腺腫大的鑒別診斷及處理

俞光巖

(北京大學口腔醫學院·口腔醫院，口腔頜面外科 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室 口腔數字醫學北京市重點實驗室，北京 100081)

唾液腺是口腔頜面部的重要功能器官，其分泌的唾液對于維護口腔及全身健康發揮重要作用。多種疾病可以引起唾液腺腫大，有的是單個腺體腫大，有的則為多個腺體腫大，并可伴有同屬外分泌腺的淚腺腫大。唾液腺腫大的病因可以是局部病變所致，也可以是系統性疾病在口腔頜面部的表現，疾病性質不同，治療原則各異，因此，多發性唾液腺腫大的鑒別診斷非常重要。

本文作者在臨床上診治了大量多發性唾液腺腫大的病例，積累了較多經驗。本文通過具體病例分析，對多發性唾液腺腫大的臨床鑒別診斷思路進行闡述。

1 首先從最常見的疾病考慮

多發性唾液腺腫大在臨床最常見于干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)和IgG4相關唾液腺炎[1-2]。

一例50歲女性患者，雙側腮腺及淚腺腫大伴口干10余年，右腮腺觸及大小約為2 cm×2 cm腫塊(圖1)。血清學檢查顯示：抗SS-A抗體陽性，類風濕因子升高為57.89 IU/mL(正常值<30 IU/mL)，血紅細胞沉降率升高為31 mm/h(正常值0～20 mm/h)。腮腺造影顯示：末梢導管點狀擴張，排空功能減退，為典型SS的影像表現。CT顯示：雙側淚腺腫大，腮腺內多處低密度影。腮腺組織活檢病理顯示：腺體組織內淋巴細胞片狀浸潤，多數腺小葉結構完整，腺導管擴張，淋巴細胞增生較活躍，淋巴濾泡形成，符合SS。該病例診斷為結節型SS，予患者行右腮腺切除術，該病例提示SS是多發性唾液腺腫大的重要原因之一。

一例中年女性患者，雙側淚腺腫大，頜下區膨隆，右側面頰部明顯腫脹1年。臨床及CT檢查顯示：雙側淚腺、下頜下腺及腮腺均腫大，右側副腮腺腫大。血清學檢查顯示：IgG4水平明顯升高為12 300 mg/L(正常參考值為80～1 400 mg/L)。下頜下腺組織活檢病理顯示：腺泡萎縮，大量淋巴、漿細胞浸潤，淋巴濾泡形成，可見席紋狀纖維化、導管周圍膠原鞘及閉塞性血管炎。免疫組織化學檢查顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細胞浸潤，IgG4+/IgG+細胞的比例超過40%，符合IgG4相關唾液腺炎。予患者以糖皮質激素為主的免疫調節治療，療效顯著，腫大的淚腺、下頜下腺、腮腺及副腮腺明顯縮小。血清IgG4水平迅速下降為7 150 mg/L。本例患者明確診斷為IgG4相關唾液腺炎，免疫調節治療效果好[3]，提示IgG4相關唾液腺炎也是多發性唾液腺腫大的重要原因之一。

2 抓住最典型的癥狀和體征來考慮

有一些唾液腺疾病具有特征性癥狀和體征，抓住這些最典型的癥狀和體征，就能為鑒別診斷開辟思路，例如，嚴重口干除了放射性口干外，多見于SS；進食腫脹是唾液腺導管結石引起的阻塞性下頜下腺炎的典型癥狀[2]；舌下腺和副腮腺腫大在臨床上很少見，但在IgG4相關唾液腺炎患者中時有所見[1]。

一例48歲女性患者，重度口干3年，臨床檢查：雙側腮腺腫大，口唇黏膜極為干燥，大量結痂，舌體黏膜光滑無苔，呈亮紅色，為典型的“鏡面舌”，口底唾液池消失。腮腺造影顯示：末梢導管點球狀擴張。患者診斷為SS，提示重度口干對于診斷起重要提示作用。

一例38歲女性患者，雙側下頜下腺腫大伴進食腫脹20年，餐后可自行消退。臨床檢查：雙側下頜下腺腫大(圖2A)。血清學檢查：IgG、IgG1、IgG2、IgG3及IgG4均在正常水平，各類自身抗體陰性。CT檢查顯示：雙側下頜下腺腫大，左下頜下腺腺體內見點狀密度增高影，提示腺內結石(圖2B)。下頜下腺組織活檢病理顯示：導管擴張，腺腔內黏液潴留，導管周圍淋巴漿細胞浸潤。免疫組織化學檢查顯示：散在IgG陽性細胞浸潤，但IgG4染色呈陰性，呈典型的阻塞性下頜下腺炎表現。本例提示阻塞性下頜下腺炎可發生于雙側下頜下腺，進食腫脹對于診斷起重要作用。

一例中年男性患者，雙側下頜下腺腫大1年，右側腮腺術后腫塊復發3個月，左側腮腺腫塊1個月(圖3A)。CT檢查顯示：雙側下頜下腺腫大，雙側腮腺及副腮腺見彌漫性高密度結節(圖3B)，左側淚腺亦有腫大。予患者行雙側腮腺腫物切除，肉眼觀察切除組織標本，左側腮腺腺葉結構存在，未見腫瘤，右側腮腺復發性腫塊剖面呈均質狀，疑為腫瘤。組織活檢病理和免疫組織化學顯示腺體結構存在，彌漫性淋巴、漿細胞浸潤，席紋狀纖維組織增生，IgG4陽性漿細胞顯著浸潤，IgG4+/IgG+細胞比例>40%。血清學檢測：IgG1為19 500 mg/L，IgG4為28 600 mg/L，為正常值的20倍。患者診斷為IgG4相關唾液腺炎，本例提示副腮腺腫大是IgG4相關唾液腺炎的重要特征之一。

1A, bilateral enlargement of lacrimal and parotid glands; 1B, nodule in right parotid gland; 2A, bilateral enlargement of submandibular glands; 2B, CT showed a hyper-density point within the submandibular gland; 3A, enlargement of parotid and accessary parotid gland; 3B, CT showed hyper-density nodules in the superficial part of parotid gland and accessary parotid gland.

3 選擇特征性強的實驗室及影像學檢查

實驗室及影像學檢查結果常作為多發性唾液腺腫大鑒別診斷的重要參考，其中有一些檢測結果的特征性較強，如各類自身抗體陽性是自身免疫性疾病，特別是SS的重要特征，血清IgG4水平顯著升高是IgG4相關唾液腺炎診斷標準中的主要指標[1-2,4]。鑒別診斷多發性唾液腺腫大時，可以選擇特征性強的實驗室及影像學檢查。

一例中年女性患者，先后出現雙側腮腺、下頜下腺及淚腺腫大3年。血清學檢查顯示：抗SS-A、SS-B抗體均呈陽性，類風濕因子陽性，血紅細胞沉降率升高為31 mm/h。腮腺造影顯示：末梢導管點球狀擴張，排空功能遲緩。患者診斷為SS，本例提示自身抗體陽性及腮腺造影典型表現是SS的重要特征。

一例中年女性患者，臨床檢查及CT顯示：雙側淚腺、下頜下腺及副腮腺腫大。血清學檢測顯示：IgG2為8 970 mg/L(正常參考值為1 500～6 400 mg/L)， IgG4為7 890 mg/L(正常參考值為80～1 400 mg/L)， 后者明顯增高。予患者行下頜下腺組織活檢，病理顯示：腺泡萎縮，大量淋巴、漿細胞浸潤，間質纖維化，導管周圍膠原鞘。免疫組織化學顯示：大量IgG4陽性的漿細胞浸潤，IgG4+/IgG+細胞比例>40%。綜合評價后患者診斷為IgG4相關唾液腺炎，給予以糖皮質激素為主的免疫調節療法，治療后1周，腫大的淚腺、下頜下腺及副腮腺明顯縮小，IgG4血清學水平下降到2 320 mg/L。繼續免疫調節治療并隨訪5年，患者癥狀緩解，病情穩定。本例提示血清學IgG4檢測對于IgG4相關唾液腺炎的診斷起重要作用。

4 注意鑒別與淋巴結相關的疾病

IgG4相關唾液腺炎等疾病常伴有頭頸部淋巴結的病變，故臨床上需要將其與原發的淋巴結相關病變相鑒別，易于混淆的淋巴結相關病變有結節病、惡性淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽腫等[4-6]。

一例24歲男性患者，雙側腮腺及下頜下腺腫大伴口干1年。臨床檢查：雙側下頜下腺腫大，質地中等偏硬，界限清楚(圖4)，雙側腮腺彌漫性腫大，質韌，口腔黏膜干燥，口底唾液池消失。血清學檢測：IgG、IgG4、IgE水平在正常范圍，各類自身抗體陰性。CT檢查：雙側淚腺、腮腺及下頜下腺腫大，密度增高，未見限局性占位性病變。局部麻醉下行下頜下腺組織活檢，病理顯示：肉芽腫性炎癥，考慮結節病。胸部X線片顯示：多個肺門淋巴結腫大。眼科檢查顯示：葡萄膜炎。患者診斷為結節病，給予潑尼松每日40 mg口服，2周后腫大的腺體明顯縮小。本例患者提示結節病是需要鑒別的病變之一。

一例55歲男性患者，雙側下頜下腺、腮腺、舌下腺腫大兩年半，9年前診斷為胸腺瘤，未予手術治療。臨床檢查：雙側淚腺、腮腺、下頜下腺彌漫性腫大，質地中等(圖5)。CT顯示：雙側淚腺、腮腺、下頜下腺彌漫性腫大伴頜下淋巴結腫大。血清學檢測顯示：IgG輕度升高為19.12 g/L(正常參考值為8.00～18.00 g/L)，IgG4水平明顯增高為5 870 mg/L(正常參考值為80～1 400 mg/L)。行下頜下腺組織活檢，術中肉眼見下頜下腺彌漫性腫大，質地稍硬，小葉結構消失。下頜下腺組織病理顯示：淋巴結正常結構消失，淋巴細胞浸潤，間質玻璃樣變，細胞無明顯異型性。免疫組織化學顯示：大量IgG陽性細胞浸潤及散在IgG4陽性細胞浸潤，CD20彌漫性陽性，CD21見濾泡樹突狀細胞(follicular dendritic cell，FDC)網，CD3部分細胞陽性，Ki67陽性細胞約占7%～8%。既往胸腺瘤組織病理顯示：彌漫性形態單一的淋巴樣細胞浸潤，部分細胞有小核仁，可見核分裂象，病理診斷為非霍奇金黏膜相關邊緣區B細胞淋巴瘤。本例提示惡性淋巴瘤也是需要鑒別的疾病之一。

一例7歲患兒，雙側腮腺、下頜下腺腫大伴皮膚瘙癢7個月。血清學檢測：IgG、IgE、IgG4水平均在正常范圍，類風濕因子及各類自身抗體陰性。外周血嗜酸性細胞直接計數增高，為0.61×109/L(正常參考值為0.05×109/L～0.50×109/L)，嗜酸性細胞比例增高，為12.5%(正常參考值為0.5%～5%)。CT檢查顯示：雙側腮腺及下頜下腺腫大，密度不均。行下頜下腺及淋巴結組織活檢，病理顯示：淋巴細胞、漿細胞浸潤，導管周圍見大量嗜酸性細胞浸潤。免疫組織化學顯示：散在IgG及IgG4陽性細胞浸潤，IgG4+/IgG+細胞比例<15%，病理診斷為嗜酸性淋巴肉芽腫。給予患者糖皮質激素治療后病變明顯縮小，外周血嗜酸性細胞直接計數及比例降至正常范圍。本例提示嗜酸性淋巴肉芽腫是需要鑒別的疾病之一。

5 盡量從一元論解釋病變的多態性

有一些多發性唾液腺腫大性病變是由免疫系統異常所致，多數情況下，不同部位的病變表現形式基本一致，但也可能有不同的表現形式，需要在同一類病變不同部位的不同表現與多個部位不同性質的病變之間進行鑒別，如IgG4相關唾液腺炎和唾液腺腫瘤的鑒別，以便采取合適的處理方案。

一例近60歲的女性患者，雙側淚腺腫大伴左側下頜下腺無痛性腫大6個月。臨床檢查：除雙側淚腺和左側下頜下腺彌漫性腫大外，尚可見雙側舌下腺腫大，左腮腺可捫及直徑1.5 cm類圓形腫塊。CT檢查顯示：界限清楚的高密度團塊。血清學檢測顯示：IgG4水平明顯升高，達15 700 mg/L。臨床診斷：(1)IgG4相關唾液腺炎，(2)左側腮腺良性腫瘤。治療方案：(1)左側下頜下腺組織活檢明確IgG4相關唾液腺炎的診斷，(2)左側腮腺腫瘤及淺葉切除。予患者行左側腮腺腫瘤切除術及下頜下腺切取活檢術，術后手術標本顯示為界限清楚的腮腺腫塊，剖面見大囊腔，內含清亮液體。臨床診斷為：(1)IgG4相關唾液腺炎，(2)左側腮腺囊腫？下頜下腺組織病理檢查顯示：下頜下腺腺葉結構存在，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，間質纖維化；免疫組織化學顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細胞浸潤。腮腺囊性病變組織病理顯示：淋巴漿細胞浸潤，明顯纖維化，無囊性上皮及腫瘤細胞；免疫組織化學顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細胞浸潤。下頜下腺和腮腺病變均顯示為IgG4相關唾液腺炎的表現，遂診斷為IgG4相關唾液腺炎，予患者以糖皮質激素為主的免疫調節治療后，腫大的下頜下腺、舌下腺及淚腺明顯縮小(圖6)， 血清學IgG4水平明顯下降。該例提示下頜下腺和腮腺病變均為IgG4相關唾液腺炎，如果術前能考慮到兩者是同一病變，腮腺手術是可以避免的。

6A, obvious enlargement of left submandibular gland (before treatment); 6B, the enlarged gland decreased (after treatment).

一例30歲男性患者，雙側下頜下腺無痛性腫大8個月，腺體腫大與進食無關。臨床檢查：雙側下頜下腺彌漫性增大，質地較硬，左側腮腺淺部可捫及1.5 cm×1.0 cm腫塊，邊界清楚，活動度大。CT檢查顯示：左側腮腺淺葉前緣2個類圓形高密度團塊。血清學檢測顯示：IgG4水平明顯升高為3 740 mg/L，IgE亦升高為180 kU/L。下頜下腺組織活檢病理顯示：腺體內大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，可見具有地圖樣生發中心的淋巴濾泡，腺體纖維化明顯。免疫組織化學顯示：大量IgG及IgG4陽性漿細胞浸潤，IgG4+/IgG+細胞比例>40%，呈典型IgG4相關唾液腺炎的表現，診斷為IgG4相關唾液腺炎。予患者免疫調節治療，不僅腫大的下頜下腺明顯縮小，腮腺的腫塊也相應縮小。本例提示下頜下腺和腮腺病變均為IgG4相關唾液腺炎，下頜下腺和腮腺病變的免疫調節治療效果明顯，腮腺手術得以避免。

目前，在臨床上值得關注的一個問題是，由于對新知識、新技術缺乏了解，一些本可以保留的腫大的下頜下腺被摘除，導致下頜下腺這個功能器官丟失，影響患者的生活質量。因此，口腔醫學專業工作者應該加強新知識、新技術的傳播和推廣，口腔頜面外科醫師特別要加強學習，面對多發性唾液腺腫大的患者，注意手術適應證的選擇，以妥善保護好下頜下腺這個重要的功能器官[7]。

綜上所述，多發性唾液腺腫大的鑒別診斷要點為：首先考慮最常見的疾病，抓住最典型的癥狀和體征，選擇特征性強的實驗室及影像學檢查，注意與淋巴結相關疾病的鑒別，盡量從一元論解釋病變的多態性，掌握以上要點，可以明顯提高多發性唾液腺腫大的診斷準確率。