高血壓腦出血患者術后腦水腫程度危險因素探討

趙燕平 楊剛 趙潔 佳英

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血患者術后腦水腫程度危險因素。 方法 選擇2019年1月至2020年8月在我院手術治療的高血壓腦出血患者120例的臨床資料進行回顧性分析。根據BECTS評分分為重度水腫組53例，輕度水腫組67例。收集患者一般資料及臨床資料，單因素及多因素分析患者術后腦水腫程度影響因素。 結果 ①單因素分析結果顯示，術前血腫量>30 mL、中線移位、入院GCS<9分、瞳孔異常、發病至手術時間>24 h、常規手術、SBP≥165 mmHg、DBP≥105 mmHg的患者術后重度腦水腫率更高（P<0.05）。②多因素分析結果顯示，術前血腫量>30 mL、中線移位、瞳孔異常、發病至手術時間>24 h、入院時SBP≥165 mmHg是術后腦水腫程度的獨立危險因素（P<0.05），而入院時GCS≥9分、微創手術是保護因素（P<0.05）。 結論 高血壓腦出血患者術后腦水腫程度的影響因素較多，其中患者病情、血腫量、是否中線移位、發病至入院手術時間長、入院時的收縮壓等均能影響術后腦水腫程度。

[關鍵詞] 高血壓腦出血;術后;腦水腫;危險因素

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0095-03

Investigation on the risk factors of postoperative cerebral edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHAO Yanping? ?YANG Gang? ?ZHAO Jie? ?FENG Jiaying

Intensive Care Unit， Zhuji People′s Hospital of Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative cerebral edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 120 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage undergoing surgery admitted to our hospital from January 2019 to August 2020 were selected and analyzed retrospectively. According to BECTS score， they were divided into the severe edema group （n=53） and the mild edema group （n=67）. The general data and clinical data of patients were collected， and the impacting factors of postoperative cerebral edema were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results ①The results of univariate analysis showed that the preoperative hematoma volume of patients was > 30 mL， with midline shift. And the GCS was <9 points on admission， with abnormal pupil. The time from onset to operation was > 24 h. After conventional operation， the SBP of patients was ≥165 mmHg and DBP was ≥105 mmHg， with higher rate of postoperative severe brain edema（P<0.05）. ②The results of multivariate analysis showed that the preoperative hematoma volume of patients was >30 mL， with midline shift and abnormal pupil. The time from onset to operation was >24 h. And SBP≥165 mmHg on admission was the independent risk factors for postoperative brain edema （P<0.05）， while if GCS was ≥9 points on admission， the minimally invasive surgery was a protective factor （P<0.05）. Conclusion There are many impacting factors on postoperative brain edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage， including the patient′s condition， hematoma volume， midline shift， operation time from onset to admission， systolic blood pressure on admission and other factors can all impact the postoperative brain edema.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Postoperative; Brain edema; Risk factor

高血壓腦出血是由于腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性。高血壓腦出血具有高發病率、高致殘率和高致死率，危害患者的健康及生命安全。手術治療是目前高血壓腦出血患者的主要方法，能夠及時清除血腫，減少血腫對其他腦組織的壓迫作用。但術后患者腦水腫是常見并發癥，嚴重的水腫會出現明顯的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，甚至在術后再次出現意識障礙程度加深，伴肢體運動功能變差等，一旦發生腦疝，甚至危及患者生命[1-3]。因此在臨床工作中，了解高血壓腦出血術后腦水腫程度的危險因素，及時進行預判并給予相應的預防處理，對改善患者預后具有重要的臨床意義。本研究分析高血壓腦出血患者術后腦水腫程度的影響因素，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年8月在我院手術治療的高血壓腦出血患者120例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準[4]：①年齡18～80歲;②符合高血壓腦出血的診斷標準;③手術治療;④發病24 h內入院確診;⑤初次發病，格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）[5]評分3～12分;⑥術后72 h復查頭顱CT;⑦臨床資料完整。排除標準[4]：①手術禁忌證者;②合并心肝腎等重要臟器功能障礙者;③血液系統疾病者;④發病前認知功能障礙者;⑤發病前其他原因導致的肢體功能障礙者;⑥其他原因導致的腦出血者。120例患者中男76例，女44例，年齡48～80歲，其中≤65歲83例，>65歲37例。

1.2 方法

1.2.1 術后腦水腫評估? 參考文獻[6]采用腦水腫CT評分量表評分（Brain edema CT score，BECTS）評價患者術后的水腫程度。選擇術后CT結果5個層面，分別為鞍上池、第三腦室下部、第三腦室上部、側腦室體部、大腦皮質下部，根據受壓部位給予相應評分，總分18分，得分≥10分為重度水腫，<10分為輕度水腫。

1.2.2 資料收集? 記錄患者一般社會學資料及臨床資料。包括性別、年齡、出血部位、術前血腫量、是否破入腦室、是否發生中線移位、入院GCS評分、術前是否有瞳孔異常、發病至手術時間、手術方式、入院時收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、入院時舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高血壓腦出血患者術后腦水腫程度危險因素單因素分析

120例患者，其中53例患者術后BECTS評分≥10分，67例患者術后BECTS評分<10分。高血壓腦出血患者術后腦水腫程度危險因素單因素分析見表1。術前血腫量>30 mL、中線移位、入院GCS<9分、瞳孔異常、發病至手術時間>24 h、常規手術、SBP≥165 mmHg，DBP≥105 mmHg的患者術后重度腦水腫率更高（P<0.05）。

2.2高血壓腦出血患者術后腦水腫程度危險因素多因素分析

將腦水腫程度作為因變量，單因素分析結果有意義的項目作為自變量進行賦值。見表2。多因素分析結果見表3。術前血腫量>30 mL、中線移位、瞳孔異常、發病至手術時間>24 h、入院時SBP≤165 mmHg是術后腦水腫程度的獨立危險因素（P<0.05），而入院時GCS≥9分、微創手術是保護因素（P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血是指高血壓伴發腦內小動脈病變的患者自發出現的腦實質內出血。臨床表現與血部位、累及范圍及全身情況有關。意識障礙不深的患者可有明顯的偏癱、失語，但在深昏迷時四肢呈遲緩狀態，局灶體征較難發現。在本研究中，納入的患者GCS評分3～12分，以中度重度昏迷為主。高血壓腦出血起病急，具有較高的病死率，患者會有不同程度的后遺癥。手術是目前治療高血壓腦出血的主要方法，及時解除血腫對腦組織的壓迫，減少腦組織的損傷。目前的手術方法主要有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、微創鉆孔血腫清除術、腦室引流術、立體定向輔助引流。本研究中根據患者是否采用微創手術方法分為微創手術與常規手術，大骨瓣與小骨窗開顱血腫清除術為定位常規手術，結果顯示，微創手術患者發生術后腦水腫的程度更輕。這與劉江峰等[7]研究結果相似，在其研究中，顯微手術手術時間更短、術中出血量更少，術后72 h腦水腫體積及術后48 h腦殘留血量均較少，腦水腫持續時間及住院時間明顯較短。微創手術對患者的創傷更小，腦組織暴露更少，這可能與術后腦水腫水平較輕有關[8-9]。臨床上選擇手術方式，要綜合評價患者情況，根據患者具體病情選擇。

近年來較多的研究探討高血壓腦出血手術時機。王劍豪[10]研究顯示，在發病7～12 h內手術治療高血壓腦出血效果要優于延期手術的患者。在本研究中，發病時間>24 h 的患者術后腦水腫的程度也更嚴重，這可能與術前血腫壓迫時間長有關。在本研究中，微創手術是高血壓腦出血患者術后腦水腫的保護因素。微創手術對患者腦組織的創傷更小，這可能是術后腦水腫程度更輕的主要原因[11]。程武等[12]研究顯示，微創血腫清除術治療高血壓能夠提高總有效率，改善患者預后。術前血腫量>30 mL的患者術后腦水腫的程度更嚴重，一方面可能是術前壓迫周圍組織有關，另一方面，術前血腫越大，術后被壓迫的組織恢復，血流量增加，也可能會增加受壓腦組織術中程度。中線移位是腦水腫程度的危險因素。中線移位與血腫的大小、出血位置有關，常提示患者病情較重，正常腦組織受壓明顯，術后患者腦組織的水腫情況也更嚴重[13-14]。腦出血患者出現瞳孔變化，可能的情況有三種。中腦出血影響動眼神經核，腦干出血導致霍納什征。另一種最危險，大腦半球出血量比較大，出現腦疝，患者可出現病變側瞳孔擴大，對光反射消失，患者可合并昏迷，提示患者病情危重[15-16]。本研究納入出現瞳孔變化的患者主要為第三種情況，出血量大，患者術后腦組織水腫情況也更為嚴重。在本研究中，入院時血壓≥165 mmHg的患者術后腦水腫程度更嚴重。入院時血壓水平高，術后再出血的危險也增加，也會增加術后腦組織水腫的發生。入院GCS≥9分是術后腦水腫的保護因素。GCS評分反映了腦出血患者的病情，評價指標包括睜眼、語言、運動。9～12分為中度昏迷。本研究中的患者均為中度或重度昏迷，重度昏迷的患者術后腦水腫的程度要更輕。

高血壓腦出血術后腦水腫嚴重者可增加患者術后風險，甚至會出現暫時的病情加重，嚴重者可危及患者生命。目前認為，術后腦水腫與手術創傷有關，血管源性腦水腫，細胞毒性腦水腫[17-18]。手術創傷是導致術后腦水腫的主要原因之一，在本研究中，微創手術的患者術后腦水腫的程度更輕，與微創手術創傷小有關。血管源性腦水腫是最常見的一種。主要機制是毛細血管通透性增高，腦白質的細胞間隙有大量液體積聚，細胞外間隙擴大，且富含蛋白質，腦灰質無此變化，腦灰質主要出現和神經元周圍膠質成分中裝，腦膠質細胞水腫[19]。目前認為患者入院時收縮壓高導致術后腦水腫程度嚴重可能與此有關。細胞毒性腦水腫與腦細胞攝水增多而導致腫脹，急性缺氧時，三磷酸腺苷酶（Adenosine triphosphatase，ATP）生成減少，ATP功能的鈉泵活動減弱，Na+不能向細胞外主動轉運，水分進入細胞內恢復平衡，造成過量的Na+和水在細胞內積聚而致腦水腫[20]。自由基使細胞膜多價的不飽和脂肪酸過氧化，從而損傷膜的結構和功能，在細胞中毒性腦水腫發生上起重要作用。患者病情嚴重，血腫周圍腦組織受壓缺氧嚴重，可能與此有關。

綜上所述，高血壓腦出血患者術后腦水腫程度的影響因素較多，其中患者病情、血腫量、是否中線移位、發病至入院手術時間長、入院時的收縮壓等均能影響術后腦水腫程度。

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（收稿日期：2021-01-23）

[基金項目] 浙江省中醫藥科技計劃項目（2019ZA127）