腔鏡技術在乳腺良性腫瘤中的應用進展

王芹芹 綜述 解云濤 審校

(北京大學國際醫院乳腺外科，北京 102206)

乳腺良性腫瘤是女性常見病，常需要外科手術干預，在治愈疾病的同時更加追求個體化、微創化和形體美觀。乳腔鏡技術在追求切口隱蔽和微創的同時可達到常規手術的治療效果，具有突出的微創和美容效果。乳腺良性腫瘤患者更加注重術后美容效果，乳腔鏡最能體現其應用價值?，F將腔鏡技術在乳腺良性腫瘤中的應用進展作一綜述。

1 乳腔鏡技術簡介

20世紀后期微創外科技術的進步為乳腺手術的發展開辟了新的空間。腔鏡技術是最具代表性的微創外科技術，1992年Kompatscher[1]首先將腔鏡技術用于取出乳房整形后攣縮的假體，開創了腔鏡技術應用于乳腺外科的先例。

乳腔鏡的手術設備、器械與腹腔鏡手術相同，主要包括攝像系統、錄像裝置、顯示系統、冷光源、充氣機等設備，以及trocar、鏡頭、超聲刀、電凝鉤、分離鉗、抓鉗和持針器等器械[2]。與其他有自然腔隙的腔鏡手術不同，乳腺及腋窩本身沒有腔隙，需要建立手術操作空間。1998年Kitamura等[3]首次報道應用乳腔鏡切除乳腺良性腫瘤，采用腋中線三孔入路，擴張氣囊鈍性分離聯合CO2灌注的方法建立皮下操作空間完成手術。而對于乳房內象限的腫塊，由于操作路徑遠，乳腔鏡腋窩入路手術難度大。2001年Tamaki等[4]首次提出乳暈入路切除乳房內象限的腫塊，解決了腋窩入路手術操作的困難。以后乳腔鏡技術進一步拓展。Osanai等[5]通過腋窩入路鈍性分離乳房后間隙，灌注CO2維持操作空間，完成腫瘤切除。乳房后間隙操作空間的建立保證乳腔鏡可操作范圍，手術不必考慮腫瘤在乳房的位置[6]，同時可解決乳暈入路切除乳房內象限腫物帶來的乳房外形改變、乳頭感覺喪失等問題。也有通過懸吊法建立操作空間的報道[7～9]，可免除灌注CO2帶來的高碳酸血癥，但手術往往需要自制的懸吊器械或裝置。Lai等[10]將3D腔鏡系統引入乳腺手術，進一步豐富了乳腔鏡手術設備。乳腔鏡操作上與腹腔鏡手術沒有明顯不同，可應用電鉤進行一般部位的脂肪、纖維組織分離，重要神經、血管的操作可通過超聲刀完成。良性病灶切除后，較大的標本可通過標本袋[11]或切小后取出。

2 乳腔鏡切除乳腺良性腫瘤的應用

乳腺腫瘤以良性居多，包括纖維腺瘤、葉狀腫瘤、導管內乳頭狀瘤等，治療方法主要是手術切除。手術目的除了去除病灶外，更多關注與惡性腫瘤相區別，爭取不漏診的同時不盲目擴大良性腫瘤的手術指征，所以有必要獲取術前病理診斷以幫助臨床決策。纖維腺瘤是最常見的乳腺良性腫瘤，好發于20歲左右的年輕女性[12,13]。無癥狀的纖維腺瘤不需要特殊處理，伴有癥狀的2 cm以上纖維腺瘤，或腫瘤生長較快，或有乳腺癌相關危險因素(乳腺癌病史、家族史、BRCA基因)，多發、較大瘤體影響外觀同時病人手術意愿強烈，可納入手術范圍[14～16]。葉狀腫瘤有良性、交界性、惡性之分，治療主要靠手術完整切除，手術指征明確[17]。導管內乳頭狀瘤常表現為乳頭溢液，瘤體較小難以觸及，且常多發，累及導管分布廣泛，需要術中探查，治療以開放手術區段切除為主，不宜腔鏡手術切除[18～20]。

年輕女性對乳房形態、外觀、功能要求較高，傳統手術易在乳房表面遺留手術瘢痕，會給年輕女性尤其未婚育患者造成一定的生理和心理傷害。乳腔鏡手術通常選取遠離病灶的微小、隱蔽切口，腔鏡的放大作用使解剖結構更為清晰，有利于術中有效保護神經、血管、淋巴管，減少出血，追求微創、美容的同時達到常規手術治療的效果。

2.1 手術適應證

Kitamura等[3]1998年首次應用乳腔鏡技術切除5 cm大小的乳腺纖維腺瘤，2001年繼續報道36例[21]，認為對于追求美容效果的年輕女性，乳腔鏡是治療乳腺良性腫瘤的首選手術方式。所有乳腺良性腫瘤理論上均適合行腔鏡治療。對于直徑3～8 cm的大乳腺纖維腺瘤，腔鏡手術的優勢更明顯[22]。如果腫塊<2 cm、位置深、體表不能觸及，因病灶定位困難，選擇腔鏡手術需謹慎。而對于>8 cm的腫塊，因空間暴露有限、腫塊取出困難等原因，也不適合行腔鏡手術。Lai等[23]報道腔鏡手術治療286例乳腺良性腫瘤，腫瘤平均直徑2.2 cm，距離乳頭平均5.2 cm，認為遠離乳頭乳暈區的中大體積(>2 cm)的腫瘤更適合行腔鏡治療。

對于多象限多發乳腺纖維腺瘤，傳統手術難免在乳房表面留下多處瘢痕，更適合行乳腔鏡手術。陳道寶等[24]對12例乳腺多發性纖維腺瘤(共58個瘤體)行腋窩入路腔鏡切除，均為單側乳腺多發腫瘤，臨床體檢腫塊數目3～9個，腫瘤位置以乳腺中央區深面為主，各象限散布，直徑0.5～5.0 cm，平均2.2 cm，認為乳腔鏡對于多象限多發良性腫瘤尤其年輕女性對乳房形態、外觀、功能要求較高者更為適宜。Mlees等[25]報道40例良性腫瘤乳腔鏡手術，腫瘤位于乳房任何象限，其中16例為多發腫瘤(共38個瘤體)，88%的患者認為美容效果良好。

乳腔鏡手術治療乳腺良性腫瘤的適應證有待進一步規范，我們總結應考慮以下幾點：①患者有迫切的美容要求，且術前診斷明確為良性腫瘤；②體表可及單發瘤體(腫瘤直徑<乳房的1/3為宜)或多象限多發腫瘤可通過建立一個操作空間完成切除；③腫瘤位于非乳頭乳暈區(易損傷主乳管導致哺乳障礙)。

2.2 手術效果

與常規開放手術相比，乳腔鏡手術優勢在于其突出的美容效果，同時并發癥發生率沒有升高[26,27]。Lai等[23]報道323例次腔鏡乳腺良性腫瘤切除，85.4%患者對術后美容效果滿意，手術并發癥發生率6.5%，都是與傷口有關的輕微并發癥。駱成玉等[28]報道單切口乳暈或腋窩入路乳腔鏡良性腫瘤切除64例(70次手術)，瘢痕隱蔽，并發癥2例(皮膚灼傷、皮下淤血)，其余患者對術后美容效果較滿意。洪泓[29]將71例乳腺纖維腺瘤按照患者意愿分為腔鏡手術組(38例)和常規手術組(33例)，對比顯示腔鏡組術中出血量顯著少于常規手術組[(3.2±0.8)g vs.(5.2±1.1)g，P=0.000]，2組均未出現皮下血腫、積液、瘀斑和切口紅腫等并發癥。乳腔鏡手術并發癥一般都是與皮瓣或傷口相關的[30]，皮瓣壞死、乳頭缺血及感覺喪失[31]多與手術采用乳暈區切口及術中過度牽拉或電灼傷有關，操作過程中應注意避免長時間過度牽拉，涉及乳頭乳暈區時，注意保護乳頭血供。皮下氣腫、高碳酸血癥等并發癥，與采用CO2建立氣腔有關，術中應注意維持安全的氣壓范圍，嚴密監測動脈血CO2分壓。

除美容效果外，腫瘤殘留、術后復發的問題同樣是需要關注的重點。向國安等[32]報道乳腔鏡治療乳腺良性腫瘤68例，常規行術中冰凍病理檢查，隨訪3～36個月，平均12個月，無一例復發。Lai等[23]報道腔鏡切除323例乳腺良性腫瘤，163例(50%)行術前病理診斷，術后病理提示乳腺惡性腫瘤5例(2%)，切緣均為陰性，1例因切緣<1 mm再行擴大切除且未見腫瘤殘留。Yamashita等[26]報道乳腔鏡腫瘤切除100例(良性18例，惡性82例)，術前染料標記切緣大于瘤體邊緣2 cm以上，術中行快速冰凍病理檢查，術后行乳腺超聲及MRI隨訪最長50個月(平均25個月)，未見腫瘤復發。與傳統手術相比，乳腔鏡手術可獲得相同的安全切緣，腫瘤殘留、復發無明顯差異，但目前尚缺乏長期的臨床腫瘤學效果研究[33,34]?，F有的乳腔鏡腫瘤學報道多為乳腺癌相關，結合臨床經驗，我們認為，乳腔鏡良性腫瘤手術前需取得病理診斷并體表標記手術范圍，術中對標本切緣進行標記，術后行乳腺超聲檢查監測腫瘤殘留、復發等問題。

2.3 手術局限性

腔鏡技術在乳腺疾病領域的應用已有10余年，但由于自身的原因，一直未能廣泛普及。目前乳腔鏡手術尚不能完全替代大多數常規手術，原因主要有以下幾點：①常規開放手術一般在局部浸潤麻醉下進行，門診手術即可開展，而乳腔鏡手術需要住院在監控下行全身麻醉，麻醉和手術費用高，風險大。較高的手術費用與術中使用的一次性耗材有關，手術的成本效益分析有待進一步明確[33]。②與常規開放手術相比，乳腔鏡手術設備復雜，手術操作難度高，手術耗時長[35]，要求術者具備腔鏡手術和乳腺外科開放手術的基礎，需要一定的學習周期[36]，推廣有一定的難度。

3 小結

乳腔鏡手術的發展開拓了乳腺疾病外科治療的新領域，隨著乳腔鏡技術日趨成熟，其在乳腺惡性腫瘤[37～39]的治療方面也得到應用。乳腔鏡手術彌補常規開放手術的不足，治療疾病的同時兼顧美觀，改善患者的術后生活質量，尤其適合于有較高美容要求的乳腺良性疾病患者。但是手術適應證的選擇、手術效果的長期隨訪、手術成本控制等問題還需進一步的探討。