青少年腰椎間盤突出癥的研究進展

于海江 綜述 祝 斌 劉曉光 審校

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是引起中老年人群腰腿痛的常見病因，而在兒童和青少年中罕發(fā)。雖然該病在青少年人群中總體發(fā)病率不高，但若得不到恰當及時的診治，會影響青少年的生長發(fā)育及心理健康。本文對青少年腰椎間盤突出癥(adolescent lumbar disc herniation，ALDH)的流行病學、致病因素、臨床表現(xiàn)及治療進展進行綜述。

對于ALDH年齡的界定目前存在一定爭議[1,2]。由于在脊柱生長發(fā)育過程中先后有2個骨化中心，青春期椎體軟骨終板成為二次骨化中心，正常狀態(tài)下骺軟骨在21歲左右與椎體完全融合，因此目前一般將21歲定義為ALDH的年齡上限[3]。對于年齡下限目前沒有明確界定，12歲以下LDH患者更為罕見[4]。

1 流行病學

基于廣大青少年人群的ALDH患病率調(diào)查文獻報道較少，大都是基于確診后住院或進行手術(shù)的人群進行統(tǒng)計。Li等[5]報道ALDH約占同期住院LDH患者的0.6%～6.8%。Zitting等[6]對芬蘭北部1966年出生的12 058名新生兒開展長達20余年的隊列研究，1998年報道ALDH患病率約0.1%～0.2%。Lee等[7]對2008～2009年韓國征兵體檢數(shù)據(jù)進行大規(guī)模流行病調(diào)查，納入調(diào)查的615 508名19歲男性青少年中LDH患病率約為0.47%。

2 致病因素

目前ALDH致病因素尚不明確，一般認為與創(chuàng)傷、遺傳免疫、發(fā)育異常、超重或肥胖、椎間盤早期退變等因素有關(guān)，可能是幾種因素綜合作用的結(jié)果。

2.1 創(chuàng)傷因素

傳統(tǒng)觀點認為創(chuàng)傷是ALDH發(fā)病的主要危險因素，大部分ALDH在傷后立即出現(xiàn)或既往存在劇烈運動或創(chuàng)傷史。Li等[5]報道30%～60%的ALDH患者存在腰部外傷史或運動損傷史。我院2006年1月～2014年12月76例ALDH患者中[2]，35例為腰部外傷后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重而就診。與成年人相比，青少年腰椎間盤尚未發(fā)生明顯退變，骺環(huán)是脊柱最薄弱區(qū)域，在遭受強暴力或長期反復積累性損傷時，骺環(huán)骨折使纖維環(huán)連同其包裹的髓核失去錨定突入椎管，嚴重者纖維環(huán)直接破裂繼而導致髓核進入椎管，引起一系列臨床癥狀[8]。

2.2 遺傳免疫因素

遺傳是成人LDH的致病因素之一，研究表明遺傳在ALDH發(fā)病中也起著關(guān)鍵作用。Theodore等[9]對15例ALDH患者進行基因測序，結(jié)果顯示編碼蛋白聚糖基因的多態(tài)性與ALDH發(fā)病存在顯著相關(guān)性，其中10例存在明確家族史，為一級親屬者占50%。Bjornsdottir等[10]對4748例LDH進行全基因組測序，觀察到8q24.21上有37個位點與腰椎間盤突出癥密切相關(guān)，其中以rs6651255位點為代表，其在≤40歲的LDH人群相比>40歲人群相關(guān)性更強(OR=0.72 vs. 0.87,P=1.8×10-3)。曾佳興等[11]對42例LDH患者術(shù)后髓核組織進行免疫組化分析，IgG陽性率青少年組(66.7%)高于中老年組(29.2%)，CD68陽性率青少年組(83.3%)亦明顯高于中老年組(54.2%)，提示免疫和炎癥反應可能是ALDH的重要原因。還有研究[12～15]顯示膠原基因、轉(zhuǎn)錄因子、TNF-α、維生素D受體基因、EYS基因等可能通過影響間盤退變過程從而增加LDH發(fā)病風險。

2.3 先天畸形或發(fā)育異常

腰椎先天畸形或發(fā)育異常也是ALDH發(fā)病的重要原因之一，其中以腰骶移行椎(lumbosacral transitional vertebra,LSTV)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱較為常見。ALDH患者中多數(shù)具有腰骶結(jié)合部骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)變異，這可能改變了正常腰骶脊柱的承重及運動力學關(guān)系，這種長期反復施加在間盤上的不均勻負載最終引起間盤水分丟失和椎間隙高度改變[2]。Zhang等[16]研究顯示LSTV在ALDH患者中的構(gòu)成比是健康人群的5.2倍，此類人群突出節(jié)段L4/5較L5/S1更常見。Wang等[17,18]報道66例ALDH患者中28例(42.4%)存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱，在下腰椎(L4～S1)尤為明顯，認為小關(guān)節(jié)之間夾角不規(guī)則改變與ALDH的發(fā)生關(guān)系密切。上述畸形或發(fā)育異常使腰椎應力與椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等組成的椎間關(guān)節(jié)之間失去平衡，導致腰椎間盤損傷或早期退變。

2.4 超重或肥胖

青少年生長發(fā)育較快，超重或肥胖一方面使椎間盤承受過大力學載荷，另一方面使體內(nèi)炎性環(huán)境及內(nèi)分泌異常，綜合作用下導致椎間盤退變或損傷加速。Mattila等[19]對30 719名青少年女性長期隨訪，超重組行椎間盤切除的比例明顯高于體重正常組(HR=2.1，95%CI：1.1～4.1)。李淵等[20]測量581例LDH患者身高、體重、腰圍、臀圍，以BMI>28、腰圍>85(男)或80(女)cm和腰臀比>0.90(男)或0.80(女)為肥胖標準，青少年組(<45歲)235例中上述指標診斷為肥胖的占22.5%、20.9%、21.7%，均明顯高于中老年組(≥45歲)(13.9%，13.3%，12.7%)。因此肥胖可能是導致椎間盤病變的因素之一。

2.5 腰椎間盤早期退變

既往觀點認為由于人體一般在21歲左右椎板二次骨化中心與椎體融合，所以對于21歲以下青少年來說，椎間盤退變尚未開始或剛剛開始。周睿等[21]對31例ALDH患者的93個腰椎節(jié)段MRI進行分析，突出的腰椎間盤對應的終板形態(tài)以不規(guī)則型為主(42%)且退變程度最重，其中69%伴有Modic改變，而后者又被認為是與椎間盤退變具有顯著相關(guān)性的指標。Sadek等[22]認為椎間盤在青少年時期即可發(fā)生退化，且男性因椎間盤負荷大、營養(yǎng)供給途徑長等原因發(fā)生退化的時間較女性提前。Sharma等[23]觀察42例青少年腰椎應力性骨折患者受傷時的腰椎MR表現(xiàn)，受傷節(jié)段間盤較非受傷節(jié)段間盤退變更明顯(19.1% vs.4.8%)，6個月后再次行MR檢查，受傷節(jié)段間盤退變較前進展者占11.9%，而非受傷節(jié)段間盤退變較前無明顯進展，這也從側(cè)面說明創(chuàng)傷可能會加速腰椎間盤退變的發(fā)展。

綜上，現(xiàn)在觀點傾向認為ALDH發(fā)病很可能是在間盤早期退變的基礎(chǔ)上，上述多種因素綜合作用的結(jié)果。

3 臨床表現(xiàn)及影像學特點

由于ALDH患者脊柱及身體機能尚未完全發(fā)育成熟，在某些臨床表現(xiàn)上與成人相比有所不同：ALDH患者外傷后開始腰痛者較成人更為常見，但疼痛程度通常較成人輕；體征方面，直腿抬高試驗陽性十分常見，其中重度直腿抬高試驗(<30°)及健側(cè)直腿抬高試驗陽性率明顯高于成人，考慮可能與成人坐骨神經(jīng)與周圍硬膜粘連纖維化而活動度降低有關(guān)；此外，代償性脊柱側(cè)凸也較為常見，可能與脊柱活動度大、椎旁肌肉痙攣等因素有關(guān)，此類側(cè)凸多在術(shù)后逐漸改善[24,25]。

影像學上，ALDH以單節(jié)段L4/5最常見，而成人突出節(jié)段以L5/S1最常見[4,26]。MRI中成人常見的Modic改變在ALDH患者中并不多見，這可能與ALDH腰椎退變程度較成人輕有關(guān)[27]。此外，如前文提到，在ALDH患者中LSTV、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱、腰椎側(cè)凸畸形等改變較成人常見[2,18,28]。

4 治療

4.1 保守治療

考慮到青少年脊柱正處于生長發(fā)育階段并且椎間盤尚未發(fā)育成熟，多數(shù)學者認為ALDH應首先嘗試保守治療，對存在馬尾綜合征或經(jīng)充分保守治療6周癥狀仍無明顯緩解者可考慮手術(shù)[29,30]。保守治療如臥床休息、理療、中醫(yī)中藥等對腰痛或下肢痛的癥狀緩解有一定的幫助，但確切療效目前還存在爭議，多數(shù)學者認為ALDH患者保守治療的療效不如成人[29,31,32]，但戴鋒等[33]對71例LDH合并纖維環(huán)破裂者進行5年隨訪，保守治療后JOA評分優(yōu)良率可達73.2%(52/71)，其中24例髓核明顯吸收。

4.2 手術(shù)治療

Lagerb?ck等[34]對4537例手術(shù)治療的LDH患者進行5～10年隨訪，認為青少年組(≤18歲，n=151)手術(shù)風險(OR=1.0，95%CI：0.6～1.7)與青年組(19～39歲，n=4386)相比無明顯差異，2組近、遠期隨訪指標均明顯改善(P<0.001)，且近期(1～2年，平均1.9年)與遠期(5～10年，平均7.2年)療效差別很小，這也從側(cè)面說明對于存在手術(shù)指征的ALDH患者在手術(shù)風險及效果方面無需特殊考量。黨礌等[35]對ALDH相關(guān)文獻進行分析，認為對于存在以下情況者可考慮手術(shù)：①經(jīng)過4～6周充分保守治療癥狀仍無明顯緩解；②疼痛等癥狀嚴重影響日常生活；③存在神經(jīng)功能明顯受損；④存在馬尾綜合征表現(xiàn)。療效方面，張幫可等[36]的meta分析表明，ALDH手術(shù)隨訪1年及5年以上的優(yōu)良率均優(yōu)于保守治療(P=0.003，P=0.04)，手術(shù)治療再手術(shù)率與保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此我們認為，對于具有手術(shù)指征的ALDH患者應積極考慮手術(shù)。

手術(shù)方式方面，多數(shù)學者不建議采用融合，只有存在腰椎間盤突出合并骨刺、巨大間盤合并脫出、真性腰椎滑脫、嚴重椎管狹窄等情況才考慮進行融合[37]。傳統(tǒng)無融合的椎間盤切除術(shù)仍是目前治療ALDH的常見開放性術(shù)式，包括全椎板切除、半椎板切除、椎板間開窗等，后2種術(shù)式更為常用，全椎板切除一般只用于存在游離棘突或椎板發(fā)育不良等情況。但開放手術(shù)破壞椎板、椎旁肌肉等正常組織，存在損傷大、術(shù)后疼痛明顯等缺點[38]。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展以及人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，手術(shù)微創(chuàng)化逐漸成為外科治療的主流趨勢，內(nèi)鏡相較于開放手術(shù)具有更加廣泛的適應證、更高的手術(shù)成功率、更低的手術(shù)并發(fā)癥率等優(yōu)勢，逐漸成為ALDH手術(shù)的主流方法[39]。

顯微內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)(即“椎間盤鏡”)利用工作通道在內(nèi)鏡下摘除病變髓核，將顯微內(nèi)鏡與后路椎板開窗技術(shù)相結(jié)合，較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小、住院時間短等優(yōu)勢[40]。向熙等[41]的meta分析表明，與其他手術(shù)方式相比，MED在改善腰腿痛等癥狀及ODI等方面無顯著性差異，其中以MED為代表的微創(chuàng)術(shù)式因出血少、引流少、住院時間短而被認為是治療ALDH的更佳方法。但MED也存在無法解決椎管內(nèi)靜脈叢出血、髓核殘留等缺點[42]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)(即“椎間孔鏡”)不僅可切除突出髓核，還可同期處理局部黃韌帶肥厚及側(cè)隱窩狹窄，在可視化條件下對神經(jīng)根進行直接減壓，對根性疼痛緩解效果優(yōu)于MED[5,43]。PELD無須切除椎板，保留脊柱完整性，不破壞椎旁肌肉及韌帶，減少醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生，最大限度減少對青春期生長的影響，而且對未來可能的翻修手術(shù)影響小[44,45]，具有切口小、出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，手術(shù)優(yōu)良率可達90%以上[46]。還可作為日間手術(shù)，降低住院費用，緩解醫(yī)院床位緊張問題[47]。PELD也存在髓核殘留或復發(fā)、血腫、神經(jīng)根痛覺過敏或椎間隙感染等并發(fā)癥可能[44,48]，嚴重并發(fā)癥文獻報道較少。同時，由于微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)操作更加復雜，存在較長的學習曲線，對術(shù)者的技術(shù)要求更高。

5 小結(jié)

LDH在青少年人群中整體患病率較低，但患病人數(shù)逐年升高，發(fā)病原因仍存在爭議，與成人LDH相比有自己的臨床特點，治療方面一般首先考慮保守治療，對于保守治療效果不佳且具有手術(shù)適應證的患者，內(nèi)鏡手術(shù)是治療的良好選擇。