單側雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄的初步研究

庹 偉 周 霖 劉德森 辜劉偉 薛曉凱 曹 洪

(湖北省十堰市人民醫院 湖北醫藥學院附屬人民醫院骨科中心，十堰 442000)

椎管狹窄是腰椎神經根病變的常見原因，神經受壓導致腰腿痛，降低患者的生活質量和步行能力。腰椎椎管狹窄約占需要手術治療的腰椎退行性疾病的8%～11%[1]。后路椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)具有傷口小、軟組織損傷小、出血少、住院時間短等優點[2]，但操作空間狹窄，學習成本較高[3]。此外，MED技術行腰椎椎管減壓時，器械需要先穿過工作套管，所以對器械選擇有很大的限制[4]。單側雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE)通過小切口建立一個操作通道和一個觀察通道，不需要工作套管，因此操作空間大，器械選擇也更廣泛。我們回顧性分析2017年1月～2019年7月腰椎椎管狹窄47例資料，其中行MED 25例，UBE 22例，并完成1年隨訪，比較兩種技術的臨床療效，為UBE技術治療腰椎椎管狹窄提供初步的依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①下肢放射痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分；②MRI診斷退行性腰椎管狹窄(圖A～C)，Schizas分級[5]B級及以上；③能完成術后1年定期隨訪。

排除標準：①腰椎滑脫(Meyerding Ⅱ級及以上)；②既往有同一節段椎管狹窄手術史以及腰椎不穩；③退行性腰椎側凸(Cobb角>20°)；④其他脊柱疾病，如強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、骨折或神經系統疾病；⑤癡呆，智力殘疾，藥物濫用。

2017年1月～2019年7月符合上述標準的腰椎管狹窄47例，向患者講解兩種手術方法，由患者選擇，行UBE 22例，MED 25例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 UBE組 使用關節鏡系統(美國施樂輝，直徑4 mm，30°)，關節鏡器械(等離子體、高速磨鉆等)及開放器械(槍鉗等)。術前初步手術入路定位(圖D)。全麻，俯臥位，透視定位，C臂X線機透視下置入定位針，使定位針位于病變部位上下椎板邊緣中心，于上椎板下緣及下椎板上緣分別建立觀察通道及操作通道(圖E)，沿棘突旁間隙擴張2個通道，在觀察通道置入關節鏡(圖F)。以關節鏡射頻(等離子體)清理椎旁間隙表面肌肉組織(圖G)，顯露上下椎板(圖H)。以關節鏡磨鉆處理椎板上下邊緣及關節突關節，以咬骨鉗緊貼上下椎板邊緣咬除部分骨質，尋找黃韌帶及椎板破口位置，以刮匙剝離、咬除黃韌帶，顯露下方硬膜，以神經剝離子將硬膜表面增生脂肪與硬膜及神經根游離，髓核鉗摘除髓核(圖I)。暴露神經根肩上及腋下，探查卡壓位置，用神經剝離子分離粘連組織，局部以射頻止血，直至神經根松弛，活動度良好。鏡下用磨鉆沿棘突根部清除根部骨質，咬掉黃韌帶，顯露對側硬膜，找到對側病變部位上、下關節突，同法行對側減壓。術野嚴格止血，撤出工作通道，2個切口各縫合1針，無菌敷料包扎。

1.2.2 MED組 使用后路顯微內鏡系統(美國Sofamor Danek，METRx)、擴張套管、刮匙、咬骨鉗、剝離器、髓核鉗。病變椎間隙中線做1.5 cm縱切口，切除部分上位椎板下緣、關節突內側、黃韌帶、突出的髓核組織。具體方法見參考文獻[6]。

1.3 術后處理

術后靜脈注射帕瑞昔布3天(生理鹽水250 ml+帕瑞昔布40 mg，一日2次)，術后第3天開始口服艾瑞昔布(1片，一日2次)，并復查MRI(圖J～L)。常規抗感染、營養神經、理療、早期康復功能鍛煉等。臥床2天，術后3天可以佩戴腰部護具下地活動，建議佩戴護具12周。

圖1 患者男，69歲，腰痛1年，加重伴雙下肢放射痛半年，MRI提示L4/5椎管狹窄(A為矢狀位T2，B為ST1R序列，C為軸位T2)。行UBE椎管減壓術(D.2個入路位于脊柱右側，病變椎間隙上下1 cm與棘突旁開1.5 cm交點；E.建立觀察通道及操作通道；F.上方置入關節鏡，下方置入操作器械；G.等離子體清理椎旁間隙軟組織；H.顯露上下椎板；I.上方為清理的增生關節和鈣化的黃韌帶，下方為摘除的髓核組織)。術后第3天復查MRI，提示椎管明顯擴大，雙側減壓充分，局部骨質缺損(J為矢狀位T2，K為ST1R序列，L為軸位T2)

1.4 觀察指標

記錄2組術中失血量(吸引量減沖洗量)，術后住院時間(出院標準：基本無疼痛，可下地活動，無發熱，切口無滲液)，手術并發癥，術前、術后2天、術后1年腰腿痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)，術后1年改良MacNab標準評價療效。

1.5 統計學分析

2 結果

與MED組相比，UBE組術中出血少，術后住院時間短，2組并發癥差異無統計學意義，見表2。2組均無神經根損傷，切口一期愈合，并發癥10例均保守治療治愈。2組不同時點VAS評分及ODI比較見表3，2組VAS評分和ODI術后均明顯降低，UBE組VAS評分降低更明顯。術后1年改良MacNab標準評價療效，UBE組優18例，良2例，可2例，差0例，優良率90.9%；MED組優17例，良5例，可3例，差0例，優良率88.0%。2組差異無顯著性。

表2 2組手術指標和并發癥的比較

表3 2組不同時間點VAS評分及ODI的比較

3 討論

椎管減壓、融合是治療腰椎退行性疾病的有效方法。傳統開放手術切口大，需要大范圍切斷肌肉、神經、小血管、韌帶，導致術后腰背痛、術段肌肉萎縮及腰椎失穩[7]。隨著微創外科的發展，MED技術逐漸成為治療腰椎椎管狹窄的常用方法，具有切口小、恢復快、出血量少、保留脊柱軟組織結構等優點[8]。但MED技術的缺點也十分明顯，如手術視野受限，手術通過單個通道使器械的活動范圍受限；套管直徑限制其只能使用特定器械，而不能使用傳統外科器械和常規關節鏡器械[9]；MED技術的學習曲線長。

UBE結合了顯微鏡和內鏡優勢。UBE技術有2個通道，一個通道提供手術視野和連續沖洗，另一個通道用于器械操作，所以UBE擁有獨立可視化操作視野，單獨的操作通道增加手術可移動范圍，使操作更加容易，也能提供對側椎間孔區域良好視野[10]。連續沖洗功能有利于控制出血，并且提供更加清晰的手術視野；但應避免使用高壓水，因為高壓沖洗可能導致顱內壓升高和術后頭痛[11]。UBE操作通道不需要套管，不會限制器械的使用，常規關節鏡器械和脊柱開放手術器械均能使用，可以節省成本[12]。

本研究結果顯示，UBE技術治療椎管狹窄的出血量和住院時間優于MED。出血量少的原因可能是水壓起一定的壓迫止血效果。住院時間短的原因可能與患者術后腰腿疼更輕有關。2組并發癥差異無統計學意義，2組雖然都有硬膜外血腫，但均不嚴重，說明2個術式都是安全的。UBE組術后1年優良率為90.9%，MED組為88.0%。

理論上，所有腰椎退行性病變均可使用UBE技術。UBE最大的優點是安全，但效率偏低，手術時間在1.5 h左右。該技術在全麻下進行，入路位于病變椎間隙上下1 cm與棘突旁開1.5 cm交點，鏡下操作時先處理上位椎板下緣及下關節突內側緣，再處理下位椎板上緣及上關節突內緣，對同側進行減壓。在處理棘突根部(基底部)時，骨質切除應充分，以更好地暴露對側神經根管。黃韌帶保留到最后切除無疑更安全，但為了提供更多的操作和視野空間，以及避免初學者在操作中丟失空間感，建議早期將黃韌帶切除。為了控制出血提供清晰的視野，術中最好將收縮壓控制在90～100 mm Hg。對于骨質出血，可使用等離子體止血或骨蠟止血。鏡下操作需細致謹慎，避免硬膜破裂，一方面會引起腦脊液外漏干擾視野，另一方面水壓可直接刺激硬膜內神經，潛在風險很大。

總之，UBE與MED技術一樣具有切口小、術后恢復快、保護脊柱軟組織完整性的優點，而在術中出血、住院時間、術后疼痛方面UBE更具優勢。同時，UBE兼有內鏡放大視野、器械選擇多樣及手術操作靈活的優勢，具有內鏡基礎的醫師可以很快掌握。