術中CT輔助頸椎前路顯微減壓術治療頸椎病

魏梁鋒 鄭兆聰 薛 亮 陳業煌 王守森

(聯勤保障部隊第九○○醫院神經外科，福州 350025)

頸椎前路椎間盤切除減壓融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和椎體次全切除減壓融合(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是頸椎前路手術治療頸椎病的兩種主要術式。在充分保護病變節段脊髓、神經根的前提下對其實施徹底減壓，以及術后對頸椎穩定性尤其是矢狀面力線平衡的維護，是必須關注的兩個關鍵。2017年2月～2019年6月，我們對頸椎病89例采用術中CT輔助下頸椎前路顯微減壓術，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組89例，男50例，女39例。年齡24～75歲，(48.3±11.5)歲。均有不同程度頸部酸痛，伴上肢麻痛51例，伴四肢乏力43例。體征：頸部棘突壓痛、叩擊痛28例，臂叢神經牽拉試驗(Eaton試驗)陽性27例，椎間孔擠壓試驗(Spurling試驗)陽性20例，Hoffmann征陽性36例。均行頸椎正側位、斜位及動力位X線片，頸椎CT骨掃描+三維重建以及頸椎MRI。頸椎病類型：神經根型39例，脊髓型41例，神經根與脊髓混合型9例。病變節段：單節段46例(C3/49例，C4/513例，C5/617例，C6/74例，C7/T13例)，雙節段34例(C3/4、C4/514例，C4/5、C5/616例，C5/6、C6/74例)，三節段5例(C3/4～C5/63例，C4/5～C6/72例)，跳躍節段4例(C3/4、C5/62例，C3/4、C6/71例，C4/5、C6/71例)。

入選標準：病程>3個月的神經根型、脊髓型及神經根與脊髓混合型頸椎病。

排除標準：壓迫因素來自脊髓和神經根后方，如黃韌帶肥厚；受累平面在3個以上；有明顯的先天性頸椎管狹窄；神經根癥狀僅為鉤椎關節骨贅或向外側破裂的椎間盤所致，且頸椎生理曲度正常(這種情況選擇后路椎間孔開窗減壓)；全身情況不能耐受全麻手術。

1.2 手術方法

X線檢查觀察頸椎生理曲度、椎間孔大小及脊柱穩定性。CT掃描觀察頸椎骨質增生、后縱韌帶有無骨化，中央椎管、側隱窩有無狹窄，并測量C2～C7矢狀位垂直距離(C2-7sagittal vertical axis，C2-7SVA，即頸椎處于中立位時C2椎體幾何中心的鉛垂線至C7后上角垂線的水平距離，正常值14～20 mm)。MRI觀察椎間盤突出和脊髓、神經根受壓情況。

1～3個椎間盤層面頸髓前方壓迫的79例行ACDF，頸椎椎體退變嚴重或其后方后縱韌帶鈣化擬減壓區域在椎體后方的10例行ACCF。

全麻，仰臥位，頭部輕度后伸，肩下略微墊起。根據病變節段做3～4 cm頸前橫切口。切開皮膚和皮下組織，提起頸闊肌全層切開，并進一步向上、下方向游離頸闊肌后方，以利于軟組織牽開。沿胸鎖乳突肌前緣縱向切開筋膜淺層，用手指或血管鉗鈍性分離胸鎖乳突肌和舌骨下肌群的疏松結締組織，牽開器將氣管、食管、舌骨下肌群牽向內側，胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側。剪開頸筋膜深層，顯露椎體表面。向兩側沿骨膜下剝離頸長肌以增加顯露。采用德國西門子SOMATOM definition AS術中螺旋CT掃描儀行頸椎CT骨掃描及三維重建，對病變椎間隙進行定位，并測量C2-7SVA。確定位置后，在德國徠卡M525/OH4型手術顯微鏡下切開前縱韌帶、纖維環，椎體撐開器撐開手術節段椎間隙，用髓核鉗、刮匙等器械取出變性的椎間盤組織。磨鉆磨除椎體后緣增生的骨贅，顯露后縱韌帶，根據術前MRI提示，進一步對硬膜囊前方和(或)兩側椎間孔進行徹底減壓。對于雙節段、三節段、跳躍節段病變，按上述方法從上到下依次減壓。行ACCF者在次全切除退變椎體的基礎上進一步減壓。減壓完畢后在減壓槽內植入填充人工骨修復材料的合適型號的椎間融合器或鈦籠，并以鈦板預固定。再次行術中頸椎CT骨掃描三維重建，觀察病變椎間隙骨性減壓范圍及內植入物位置，去掉頸后小墊枕使其保持中立位復測C2-7SVA(目標值12～18 mm)。鎖緊鈦板，逐層縫合淺筋膜、頸闊肌、皮下及皮膚。

1.3 觀察指標

記錄術前1天、術后1周、術后3個月及術后1年4個時間點疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)及頸椎病日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分。同時復查頸椎X線、CT、MRI。臨床療效根據末次JOA評分改善率確定：改善率=[(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)]×100%。治愈為改善率100%；顯效為改善率>60%；有效為25%<改善率≤60%；無效為改善率≤25%。

2 結果

2.1 臨床療效

手術均順利完成，8例術中C2-7SVA>18 mm，調整椎間融合器型號或鈦籠長度使C2-7SVA達到目標值12～18 mm，6例糾正減壓區域偏移。89例隨訪12～35個月，中位數16個月。手術后VAS評分逐漸下降，JOA評分逐漸上升，差異均有統計學意義(P=0.000)，任意兩個時間點比較差異均有統計學意義(P=0.000)(表1)。術前C2-7SVA(23.3±1.4)mm，術中(14.9±1.0)mm，末次隨訪(15.5±1.0)mm，差異有統計學意義(F=2335.646，P=0.000)；術中和末次隨訪均顯著低于術前(P均=0.000)。治愈39例(43.8%)，顯效36例(40.4%)，有效12例(13.5%)，無效2例(2.2%)；總有效率為97.8%(87/89)。無效2例：1例C3/4～C5/6脊髓型頸椎病行三節段ACDF，1例C4/5后縱韌帶鈣化并脊髓型頸椎病行ACCF，均未再手術。

表1 術前、術后各時間點VAS、JOA評分的變化

2.2 并發癥

術中硬膜囊破裂3例(3.4%)，其中磨除骨化的后縱韌帶時誤傷2例，磨除椎間孔內側壁時誤傷1例，立即予以自體肌肉、明膠海綿及EC膠封堵；術后腦脊液漏1例(1.1%)，經抬高床頭、腰池置管持續引流3天停止。未發生神經損傷、椎間隙感染、頸椎不穩、植入物松動和脫落。

2.3 典型病例(圖1)

患者女，45歲，頸部酸痛伴四肢乏力3年。查體：頸肩部肌肉緊張，C5、C6棘突輕度壓痛、叩擊痛，臂叢神經牽拉試驗(Eaton試驗)陰性，椎間孔擠壓試驗(Spurling試驗)陰性，雙下肢肌力V-級，左側Hoffmann征陽性。CT及MRI提示C4/5、C5/6椎體骨質增生并椎間盤突出，相應節段脊髓受壓。術前診斷：頸椎病(脊髓型)。全麻，CT輔助下經頸椎前路行脊髓顯微減壓+椎間融合術。術后1周肢體乏力癥狀逐漸緩解，術后第4天復查MRI提示脊髓壓迫解除，末次隨訪術后13個月復查頸椎CT測量C2-7SVA在正常范圍。

圖1 典型病例手術前后影像學表現及術中情況 A、B.術前MRI矢狀位和軸位顯示C4/5、C5/6椎間盤變性并突出，相應節段脊髓受壓(箭頭)；C. X線左側斜位片示C5/6椎間孔較小(箭頭)；D.術中CT重建矢狀位上測量C2-7 SVA=25.68 mm；E.顯微鏡下完成病變椎間隙減壓，硬膜囊膨出滿意；F.減壓槽內植入6號Zero-P椎間融合器；G.術中CT軸位觀察骨性減壓范圍；H.術中CT矢狀位觀察融合器植入情況，并再次測量C2-7 SVA=14.73 mm；I.術后第4天復查MRI提示病變節段脊髓壓迫解除；J.術后13個月復查頸椎CT測量C2-7 SVA=16.58 mm

3 討論

頸椎病發病率高，多發生于40～50歲人群，近年來發病年齡有年輕化趨勢。突出髓核和增生的骨贅對神經根和(或)脊髓的壓迫是頸椎病主要致病因素[1]。

頸椎前路減壓術是主要的手術方式，通過頸前方解剖間隙，可切除突出的椎間盤和椎體后緣、椎間孔增生骨贅，令受壓的神經根和脊髓獲得直接減壓；同時，通過術中椎體撐開、椎間融合器植入，使松弛的黃韌帶皺褶繃緊達到間接減壓，恢復頸椎前凸，是當前治療頸椎病的“金標準”術式[2～4]。我們采用該術式治療頸椎病89例，總有效率97.8%，手術節段椎間融合滿意，手術有效、安全。

將顯微鏡技術應用于ACDF、ACCF的頸椎前路手術，與傳統直視下手術相比，在保證手術安全性與有效性方面更有優勢。羅海濤等[5]的meta分析結果表明，與傳統直視下手術相比，顯微鏡輔助下行頸椎前路減壓能顯著提高JOA評分和神經功能改善率，減少術中出血量及并發癥發生率。

關于術中CT的應用，潘冬生等[6]報道可以幫助了解骨性減壓的范圍，從而增強頸椎前路手術的安全性，改善預后。由于在顯微鏡下操作時術者視線常不自主地向對側傾斜，故易造成術者側減壓不充分，這種情況若僅從C臂X線機透視是無法觀察到的。本組術中CT發現減壓區域偏移并立即實施糾正6例。同時，術中CT還能術中定位以及測量C2-7SVA。頸椎矢狀面力線平衡與頸椎病神經功能預后關系密切。C2-7SVA和T1傾斜角是衡量頸椎矢狀面力線平衡的2個重要參數。由于T1傾斜角在不涉及C7/T1節段的頸椎手術中是恒定的，故C2-7SVA成為頸椎病手術需觀測的主要參數。C2-7SVA反映頸椎前傾的程度，其增加可致頭部重心垂線前移，超出人體以“最低能量消耗”來維持平衡狀態的調節范圍，進而影響術后神經功能恢復。頸椎曲度與節段角度呈正相關，而C2-7SVA與頸椎曲度(C2-7Cobb角)呈負相關[7]。因而頸椎前路手術通過植入椎間融合器來恢復手術節段角度，可以縮小C2-7SVA。健康人群C2-7SVA<20 mm；當其超過22 mm時頸椎失穩發生率增高[8]；當其超過40 mm即判定為頸椎矢狀位力線失平衡[9,10]。頸椎手術后C2-7SVA與VAS呈正相關，與健康相關生活質量呈負相關[11,12]。因此，通過術中CT輔助，可即時測定C2-7SVA，其值過大時可通過調整椎間融合器型號或鈦籠長度，將其糾正至正常范圍。本組在術中CT輔助下，獲得病變節段的精確定位和充分的骨性減壓，并經測定和調整C2-7SVA使全組獲得滿意療效，隨訪期內無頸椎失穩。

結合本組手術經驗和文獻報道，術中需注意以下幾個環節。①徹底解除脊髓和受累神經根的壓迫是保證手術療效的關鍵。如果脊髓和神經根減壓不充分，術后癥狀殘留。我們體會，在顯微鏡下操作時術者視線常不自主向對側傾斜，易造成術者站立側神經根減壓不足。本組無效2例均為顯微鏡下對右側椎間孔減壓程度高估造成，術后右側神經根癥狀未能緩解。當然，亦不能過度減壓，否則可能導致椎動脈及神經根損傷[13]。②適當的椎間隙撐開高度可減少術后軸性痛的發生。王海波等[14]研究指出，椎間隙撐開高度應參照自身正常椎間隙高度使其在自然高度范圍內，對預防術后軸性癥狀的發生有意義。椎間隙高度過高會導致術后軸性癥狀發生率增加，也是C5神經根麻痹的重要因素[2]。③選用合適型號的椎間融合器和合適長度的鈦籠。盡管增大椎間隙高度可增大手術節段椎間孔的高度和面積，并且有助于縮小C2-7SVA，但型號過大的椎間融合器和過長的鈦籠同時也會使上、下位相鄰節段椎間孔的高度和面積減小，進而引起相鄰節段神經根受壓，新增神經功能缺失[15,16]。椎間融合器型號過小則頸椎曲度糾正不足，造成C2-7SVA過大。所以，在手術結束前通過術中CT測量C2-7SVA，可以對是否調整椎間融合器型號做出判斷。④椎間融合器植入時需顧及終板的傾斜角，確保椎間融合器與終板貼合，否則易使局部應力集中，椎體的縱向負重能力下降，造成融合器塌陷或融合率下降[17]。⑤非連續性節段減壓融合問題。對于非連續性節段頸椎病的融合方式目前仍有爭議。由于擔心上下節段融合而給中間帶來應力的增加，有些作者傾向將中間正常節段也融合在內，但這樣做犧牲更多頸椎活動范圍，也增加不融合的風險。跳躍式頸椎前路減壓融合術對于非連續性頸椎病的治療有減壓徹底、融合率高等優勢[18,19]。Yilmaz等[20]認為跳躍式前路減壓融合的生物力學穩定性及螺釘在軸向旋轉抗拔出能力更佳，為跳躍式減壓能夠獲得更好融合率提供了理論支持。我們的經驗是，跳躍式ACDF術式是一種可選的合適手術方案，同時還能減少患者的經濟負擔。

綜上所述，術中CT和顯微鏡技術聯合應用，使頸椎前路手術安全，減壓精確充分，有利于維護術后脊柱穩定性。