經椎間孔腰椎椎體間融合術治療經皮內鏡腰椎間盤切除術后復發性單節段腰椎間盤突出癥

姜 宇 袁 磊 郭昭慶 李危石 陳仲強 齊 強 曾 巖 孫垂國 鐘沃權 孫卓然

(北京大學第三醫院骨科 脊柱疾病研究北京市重點實驗室，北京 100191)

隨著微創手術技術和理念的進步，經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成為替代傳統開放手術治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的一種可行方法。PELD 分為經椎間孔入路經皮內鏡椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)、經椎板間入路經皮內鏡椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID) 2種常見手術方式，最終目的都是解除突出髓核對神經的壓迫[1]。盡管內鏡下治療LDH具有創傷小的優勢，并且可降低對脊柱后側、椎旁結構損傷的風險，相比傳統開放手術出血少，術后恢復快，但術后LDH復發的發生率高達8%[2]。對于手術減壓不充分，LDH復發，或繼發椎間不穩定，退變增生導致椎管狹窄加重，手術融合不成功或者瘢痕粘連等原因造成術后反復出現腰痛或下肢癥狀的患者，如果保守治療不能緩解其癥狀，大多需要翻修手術[3]。多種手術入路均可用于翻修手術，包括經后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、微創TLIF(MIS-TLIF)、經側方入路腰椎椎體間融合術(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)等[2,4,5]。因TLIF可以顯露及操作于關節突外側進而避開嚴重粘連的硬膜外間隙，近年來也被應用于腰椎術后翻修手術中。然而，較少研究評估TLIF翻修PELD術后復發性LDH的臨床效果。2014年1月～2018年12月，我們應用TLIF翻修46例PELD術后LDH復發，其中初次手術PETD 31例，PEID 15例，本文探討TLIF翻修PELD術后復發性LDH的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入46例，男26例，女20例。年齡(51.1±7.6)歲。BMI 25.76±3.64。初次行PETD 31例(PETD組)，初次行PEID 15例(PEID組)。翻修手術距首次手術時間0.3～156個月，中位數12個月。翻修術前臨床表現見表1。直腿抬高試驗陽性28例(PEID組9例，PETD組19例)，粗觸覺減退19例(PEID組4例，PETD組15例)，痛覺異常19例(PEID組8例，PETD 組11例)，下肢肌力減退30例(PEID組9例，PETD組21例)，下肢肌肉萎縮3例(PEID組1例，PETD組2例)。 翻修節段最多為L4～5(56.5%)，其次為L5～S1(37.0%)。2組年齡、性別、BMI、術前合并癥、翻修手術距首次手術時間、手術節段等情況見表1。

病例選擇標準：①初次手術行PELD治療LDH；②因腰椎間盤突出反復引起下腰痛或下肢癥狀；③MRI示PELD手術節段腰椎間盤突出復發；④單節段LDH；⑤反復出現癥狀，保守治療至少4周無效或保守治療過程中癥狀加重；⑤翻修手術為TLIF。排除標準：①合并脊柱畸形、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等疾病；②腰椎感染或腫瘤；③合并嚴重骨質疏松癥；④合并頸椎、胸椎等其他脊柱疾患。

表1 2組一般資料

1.2 方法

全麻后俯臥位。沿責任節段水平皮膚選擇切口進入，分離雙側椎旁肌，暴露責任節段上下椎板和相應關節突關節。椎弓根置入螺釘后經C形臂X線機確定位置滿意。切除責任間隙水平部分椎板，根據椎間盤突出位置切除關節突關節或只切除其內側1/2，充分顯露責任間隙椎間盤、行走根或出口根。分離神經根周圍初次手術粘連，游離行走根，將硬膜和神經根牽向內側保護，找到并切除復發突出的椎間盤組織，并擴大神經根管，徹底松解神經根。將椎間盤組織及其上下軟骨板徹底切除，并刮除軟骨終板，暴露骨性終板，選用合適型號的椎間融合器，其內充填自體骨后置入椎間隙。用連接棒連接上下椎弓根螺釘，加壓后牢固固定。放置負壓引流，逐層縫合切口。

術中對硬膜囊或神經根進行減壓遇到前次手術瘢痕組織，如果瘢痕緊密粘連在硬膜囊或者神經根表面，需使用神經剝離子探查。當瘢痕組織壓迫硬膜囊或神經根，且限制其活動，可通過神經剝離子鈍性剝離或通過小圓刀銳性分離術區瘢痕，保證神經組織無壓迫且不影響顯露責任椎間隙。顯露神經組織或分離瘢痕時出現硬膜囊破口，為避免腦脊液漏，需要使用5-0普理靈線進行縫合，降低因腦脊液漏引起的相關并發癥。

術后常規應用抗生素不超過48 h。術后第1天開始行雙下肢直腿抬高練習并佩戴腰圍進行床旁活動。24 h切口引流量<50 ml拔除切口引流管。按照術后3、6、12、24個月及末次隨訪進行門診復查。

1.3 觀察指標

手術時間(切皮開始至切口縫合完畢)、術中出血量(手術記錄單登記的出血量)、術后引流量、圍術期血紅蛋白和血細胞比容(hematocrit,HCT)、圍術期并發癥(包括術中神經根損傷、硬脊膜撕裂，術后血腫、切口感染、腦脊液漏、神經癥狀加重、本次住院出現內科疾病如肺炎、低白蛋白血癥等)[6,7]、住院時間(出院標準：拔除手術切口引流管后，體溫正常；手術切口愈合良好；無圍術期并發癥或圍術期并發癥治療滿意；入院癥狀術后緩解滿意；可以佩戴腰圍床旁活動)、日本骨科學會 (Japanese Orthopedic Association，JOA)29分法(JOA-29)評分[8]、疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)、Oswestry功能障礙指數 (Oswestry Disability Index，ODI)。采用改良 MacNab療效評定標準[9]：優，疼痛消失，無運動功能障礙，恢復工作和活動；良，偶有疼痛，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高試驗(-)，可從事輕體力工作；可，癥狀有改善，但仍有疼痛，不能工作；差，有神經受壓表現，需進一步手術治療。

1.4 統計學處理

2 結果

46例翻修手術時間(124.6±30.8)min，術中出血量(238.3±79.6)ml，術后引流量(437.5±220.2)ml。圍術期3例出現中度貧血，輸懸浮紅細胞400 ml。血紅蛋白術前(144.2±17.2)g/L，術后第1天(123.0±15.0)g/L。HCT術前(43.1±4.5)%，術后第1天(37.0±4.0)%。住院時間(6.8±1.8)d。2組圍手術期情況見表2。

表2 2組圍手術期情況

5例腦脊液漏均發生在PETD組，術中使用5-0普理靈縫線縫合硬膜囊裂口，術后24 h將負壓引流球換成常壓引流袋，待引流液清亮拔除切口引流管。所有患者術后均未出現神經根損傷或馬尾綜合征。PETD組7例(22.6%)術后出現一過性神經功能加重(神經根支配區疼痛加重、麻木，神經根支配肌群無力)，PEID組僅2例(13.3%)術后出現一過性神經功能加重，均接受鎮痛藥、甘露醇與甲鈷胺治療，隨訪時病情已好轉。術后肺部感染1例，術后低蛋白血癥2例，分別予以抗感染和靜脈輸入白蛋白治療。

46例術后隨訪(34.8±9.2)月，截至末次隨訪，所有患者均未再次翻修，腰腿痛VAS、JOA-29評分和ODI均較術前明顯改善(均P=0.000)，見表3、4。46例改良MacNab療效優良率93.5%(43/46)，PEID、PETD組分別有14例(93.3%)、29例(93.5%)達到優良。典型病例見圖1。

表3 2組術前及末次隨訪疼痛VAS評分比較[M(P25,P75)] 分

表4 2組術前及末次隨訪JOA-29評分、ODI比較

圖1 男，46歲，L5～S1椎間盤突出，首次行PELD 2.5月后仍有腰痛及雙下肢疼痛、麻木、無力。腰椎正位X線(A)與側位X線(B)顯示L5～S1椎間隙高度降低；翻修手術前腰椎MRI T2加權矢狀位(C)和軸位(D)顯示L5～S1椎間盤突出和椎管狹窄；翻修術后末次隨訪腰椎MRI T2加權矢狀位(E)和軸位(F)顯示椎管減壓徹底，神經無明顯壓迫

3 討論

隨著脊柱微創手術技術的快速發展，經皮椎間孔鏡髓核切除術是目前治療LDH的常用方法之一，具有創傷小、療效佳、術后恢復快等優勢，但仍有一定的術后復發率，需要翻修手術治療[5,10～12]。在一項10年的隨訪研究中，PELD累計翻修手術發生率為16%，與其他手術如開放椎間盤切除術、椎板切除減壓術或融合術無太大差異，術后累積再手術率均隨時間增加，但是PELD在術后7年內累計翻修手術率均高于其他上述3種術式，表明PELD相比其他手術方式術后出現復發的時間更短[13]，可能與PELD比其他手術方式有更高發生殘留椎間盤或不完全減壓發生率有關[14]。其次，因為首次非融合手術治療后，隨著時間的延長和腰椎的進一步退變，腰椎間盤出現突出復發，導致患者再次出現腰痛和腿痛的癥狀。對于保守治療無效的復發性LDH患者，再次翻修手術是必要的。通常認為復發性LDH是椎體間融合術的手術指征。腰椎椎間融合術由于植骨面積大、融合率高等優點被廣泛使用。

翻修手術對于經保守治療癥狀不能緩解、嚴重影響生活質量的復發性LDH患者非常重要。然而，很少有研究評估開放翻修手術對PELD術后復發性LDH患者的臨床效果。本研究結果顯示，首次行PETD患者TLIF翻修術后出現一過性神經功能加重(神經根支配區疼痛加重、麻木，神經根支配肌群無力)、腦脊液漏比例似略高于首次行PEID患者。2組病例末次隨訪時腰腿痛VAS評分、ODI、JOA-29評分是令人滿意的，46例改良MacNab療效優良率93.5%(43/46)。

TLIF是腰椎術后翻修手術的主要手術方式[13]。相比其他腰椎融合技術，TLIF的優勢在于從單側椎間孔入路，保留對側關節突關節，創傷更小。TLIF遠離硬膜囊直接到達椎間盤入路僅需要最小程度的硬腦膜牽拉，對椎管內組織干擾少，降低神經損傷的風險，相較于PLIF減少牽拉神經所致的神經損傷等并發癥。在腰椎翻修手術中，TLIF可以在前次手術的對側進行操作，從而避開硬膜外瘢痕粘連，經椎間孔顯露行走根、出口根及突出髓核，從而達到髓核摘除、神經根管減壓及椎間融合等目的。穿行于神經根管內的出口根及經過這一狹小區域的行走根具有十分重要的功能解剖意義，下肢疼痛癥狀及感覺、運動障礙均由此處狹窄導致神經根受壓而引起。因此，TLIF在腰椎翻修手術中，尤其對于解決因神經根管狹窄和初次手術為非椎間融合手術帶來的問題具有更大的優勢[15]。

PELD術后可引起神經根與硬膜囊周圍瘢痕組織粘連。椎間盤復發突出壓迫神經根或硬膜囊，在行翻修手術時，硬膜外或神經周圍瘢痕組織可能會影響手術操作，松解手術瘢痕的同時也增加神經損傷、腦脊液漏和術后感染的風險[4,11]。PETD從椎間孔區域進入椎管，存在髓核摘除不徹底的風險。另外，PETD處理LDH時，部分患者由于關節突阻擋，術中需要使用環鋸行椎間孔擴大成形，破壞手術側關節突關節的部分骨性結構。同時，在 PETD 治療部分游離脫垂型LDH 時，為能徹底摘除脫出的髓核，術中有可能需要剪開部分纖維環及后縱韌帶。經椎間孔摘除向下游離脫垂的髓核組織時，必須用環鋸切除上關節突的外上緣，行椎間孔成形術，而對于部分極度向下脫垂的髓核，還需切除阻擋操作的椎弓根上緣和中份[16]。這些術中操作均可能導致出現嚴重的椎間孔區域神經根與瘢痕組織粘連。PEID不需要切除全部的關節突關節，對椎間孔周圍組織不造成損傷，所以在行TLIF翻修時，首次行PEID病例翻修術中剝離神經根較首次行PETD病例方便，造成硬膜損傷和神經根牽拉水腫的可能性小，可能是本研究中首次行PETD患者TLIF翻修術后出現一過性神經功能加重，發生腦脊液漏比例略高于首次行PEID患者的原因。Liang等[4]報道13例翻修手術，8例(61.5%)出現術后神經功能加重，4例(30.8%)出現腦脊液漏。Abd El-Kader Hel[11]報道15例LDH應用TLIF翻修，2例(14%)出現腦脊液漏。本研究9例(19.6%)術后出現下肢神經癥狀一過性加重，其中8例術前MRI示神經根與周圍瘢痕組織粘連較緊密，考慮術后出現一過性神經功能加重與此有關可能性較大。

46例隨訪期間恢復正常日常活動，無術后遠期并發癥及神經功能減退，MacNab療效優良率達到93.5%。因此，采用TLIF翻修手術治療PELD術后復發性LDH的最終結果是令人滿意的。

綜上所述，TLIF治療PELD術后復發性LDH臨床癥狀與神經功能的改善是顯著的，但是TLIF治療首次行PETD比首次行PEID可能增加術后引流量，而且發生腦脊液漏和一過性神經功能減退的可能性更大。