手術相關女性慢性盆腔痛的病因及診治分析

侯 征 牛子儒 姚 穎 王 莎 韓勁松 郭紅燕 賀豪杰

(北京大學第三醫院婦產科，北京 100191)

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是指由各種功能性或(和)器質性原因引起的以盆腔及其周圍組織疼痛為主要癥狀，病程超過6個月的一組疾病或綜合征，亦有文獻以病程超過3個月為限[1,2]。世界衛生組織2006年的系統分析顯示，生育期女性為CPP的高發人群，患病率為2.1%～24%[3]，2017年Lou等[4]關于北京女性性功能障礙的調查研究顯示，女性CPP的患病率高達60.5%(2840/4697)。CPP病因可能來源于生殖系統、泌尿系統、消化系統、運動系統、神經內分泌系統等，由于病因復雜，臨床癥狀缺乏特異性，多達60%的患者得不到有效診治[5]。雖然CPP中婦科疾病所占比例僅為20%～30%，但女性患者多首診于婦科，尤其婦科手術后出現CPP者。本文回顧性分析2019年7月～2020年6月于我院婦科慢性盆腔痛專業門診診治的60例盆腔手術后CPP患者資料，分析診療方案，總結診治經驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例。年齡25～66歲，平均40.5歲。主訴下腹隱痛50例，外陰隱痛4例，下腹墜痛2例，陰道隱痛2例，腰骶部隱痛2例。治療前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)2～6(3.1±0.9)分。疼痛病程3～240個月，中位數12個月，其中<1年25例，1～5年19例，≥5年16例。46例(76.7%)未絕經，其中9例有痛經。27例陰道分娩1～2次，7例剖宮產1～2次，37例人工流產1～4次。

手術誘因：①腹部手術17例(28.3%)，包括腹腔鏡手術12例(全子宮切除5例，卵巢囊腫剔除3例，輸卵管切除2例，附件切除1例，子宮肌瘤剔除1例)，開腹手術5例(全子宮切除3例，闌尾切除1例，剖宮產1例)；②經陰道手術43例(71.7%)，包括宮腔鏡手術12例，人工流產8例，胚胎停育清宮8例，胚胎移植2例，宮內節育器取出2例、置入1例，分段診刮1例，宮頸息肉摘除1例，陰道鏡檢查1例，宮頸錐切1例，取卵1例，輸卵管通液1例，陰道分娩4例。

查體重要陽性體征：①腹部檢查：壓痛6例，扳機點6例，恥骨上壓痛3例，髂腹下/髂腹股溝神經區壓痛12例。②單指檢查：外陰痛1例，盆底肌肉痛6例，陰部神經管壓痛31例，膀胱區壓痛2例。③子宮：增大、質硬5例，活動欠佳3例，壓痛2例，陰道后穹隆觸痛結節10例。④附件：卵巢囊腫2例，增厚、壓痛5例。⑤查體無明顯異常2例。

影像學檢查：① 60例均行婦科超聲檢查，提示子宮肌瘤17例(肌瘤最大徑線0.7～6.1 cm)，子宮腺肌病3例，盆腔積液5例，卵巢囊腫4例，輸卵管積水1例。② 4例行腰椎MRI檢查，其中3例腰椎間盤突出。③ 5例行腸鏡檢查，1例低級別管狀腺瘤，1例黏膜慢性炎。

實驗室檢查：① 28例行血常規檢查，白細胞計數和中性粒細胞分類均正常。② 9例行C反應蛋白檢測，結果均正常。③1例子宮內膜異位癥(endometriosis, EMT)行血CA125檢測，結果為46.37 mIU/ml(正常值0～35 mIU/ml)，輕度升高。

既往診治史：47例(78.3%)曾因術后出現CPP就診，其中9例就診2個及以上科室，包括婦科45例，中醫科6例，消化科3例，精神科2例，普外科1例。使用中成藥/中藥27例，抗生素21例，針灸2例，抗抑郁藥2例，GnRHa 2例，口服避孕藥3例，疼痛均未完全緩解。60例均無抗癲癇藥加巴噴丁或神經阻滯治療史。

納入標準：①年齡20～70歲；②盆腔及其周圍組織(包括會陰、肛周、腰骶部)非周期性疼痛超過3個月診斷為CPP[1,2]；③有盆腔手術誘因。

排除標準：①惡性腫瘤；②疼痛病程不足3個月；③無法遵醫囑完成治療或隨訪。

1.2 診斷方法

參照我們以前的報道[6]。每位患者就診時填寫CPP問卷(https://pelvicpain.org)，此問卷由國際慢性盆腔痛協會制定，內容包括病史、查體、輔助檢查、診斷及處理5個部分。病史包括一般情況、疼痛及伴隨癥狀、既往史、個人史、月經婚育史及家族史。查體包括站位、坐位、仰臥位及膀胱截石位檢查。其中仰臥位檢查包括腹部視觸診及神經檢查。腹部扳機點采用單指觸診，陽性提示可能存在肌肉筋膜痛，恥骨上壓痛提示可能存在膀胱炎；神經檢查需要通過搔抓、捏、輕觸等方式進行淺表檢查，判斷髂腹下/髂腹股溝神經等分布區域是否存在感覺異常。膀胱截石位檢查包括外陰外觀、外陰痛、單指檢查、雙合診及直腸陰道檢查。先行單指檢查閉孔肌、梨狀肌、恥尾肌等肌肉痛及肌張力，陰部神經管壓痛，膀胱區壓痛，陰道后穹隆、子宮后壁觸痛結節等。按以下標準診斷。

神經病理性疼痛：陰部神經痛采用Labat等[7]提出的“Nantes標準”進行診斷，包括5項基本標準：①陰部神經分布區域疼痛；②坐位時疼痛加重，站立和臥位時均可緩解；③疼痛不影響睡眠；④診斷性陰部神經阻滯后疼痛明顯減輕；⑤不伴有客觀感覺障礙。髂腹下/髂腹股溝神經痛為腹壁相應神經支配區域疼痛，腹肌緊張時壓痛更明顯。

盆腔炎癥性疾病[8](pelvic inflammatory disease,PID)：最低診斷標準：①子宮壓痛；或②附件壓痛；或③子宮頸舉痛。可伴有下生殖道感染征象。

EMT[8]：有繼發性痛經且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內有觸痛性結節，即可初步診斷為子宮內膜異位癥，結合影像學檢查、血清CA125做出診斷。

腸易激惹綜合征[9](irritable bowel syndrome,IBS)：應用羅馬Ⅲ標準，在過去的3個月中，每月出現至少3天腹部疼痛或不適感，并且同時出現以下任何2種及以上情況：①排便后腹痛減輕；②病變開始時出現排便頻率改變；③病變開始時出現大便性狀改變。

本組診斷神經病理性疼痛34例(56.7%)，PID 11例(18.3%)，EMT 7例(11.7%)，PID合并神經病理性疼痛2例(3.3%)，PID合并EMT 2例(3.3%)，EMT合并神經病理性疼痛2例(3.3%)，IBS 1例(1.7%)，原因不明1例(1.7%)。8例全子宮切除術后患者病因均為陰部神經痛。

1.3 治療方法

依據年齡、生育要求、所患疾病采取個體化的治療。

1.3.1 神經病理性疼痛(陰部神經痛、髂腹下/髂腹股溝神經痛) 包括藥物治療，物理治療(手法按摩放松肌肉)，陰部神經或髂腹下/髂腹股溝神經阻滯，神經調控(如脈沖射頻、骶神經調節)等。

藥物治療：口服加巴噴丁，第1日一次性口服0.3 g，如能控制疼痛，則維持此劑量；如不能控制疼痛，則于第2日加量至0.6 g，分2次口服；如仍不能控制疼痛，則于第3日繼續加量至0.9 g，分3次口服。療程4周。

神經阻滯：確診陰部神經痛或髂腹下/髂腹股溝神經痛，口服加巴噴丁未治愈，或患者愿意行神經阻滯治療時選擇。①陰部神經阻滯：膀胱截石位，左手中指、示指置于陰道內指示坐骨棘，右手持長12 cm的22G穿刺針，坐骨結節稍內側為穿刺點，向左手指示坐骨棘處進針，回抽無血后，每側陰部神經管周圍注入羅哌卡因、利多卡因、復方倍他米松及生理鹽水混合溶液10 ml(羅哌卡因100 mg、2%利多卡因10 ml、復方倍他米松7 mg及生理鹽水20 ml)。②髂腹下/髂腹股溝神經阻滯：仰臥位，以髂前上棘內側2橫指、腹內斜肌及腹橫肌之間為穿刺點，20G穿刺針扇形注入藥物同上。神經阻滯后2周根據疼痛緩解情況決定是否需要再次行神經阻滯，可行1～3次神經阻滯。

1.3.2 PID 根據經驗選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，給藥方案參考中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組盆腔炎癥性疾病診治規范(2019修訂版)[8]。研究[10,11]顯示，在抗生素治療的基礎上輔以中藥治療，在減少PID后遺癥方面有一定作用。我中心常用藥物包括復方銀花片(北京大學第三醫院制劑，成分為金銀花、蒲公英、苦地丁)及桂枝茯苓膠囊等。本組60例中10例使用中藥治療。

1.3.3 EMT 對CPP合并痛經癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成者，使用口服避孕藥[12]。

1.3.4 IBS[13]避免誘發或加重癥狀的食物，調整相關生活方式。腹瀉型IBS使用解痙劑、止瀉藥。便秘型IBS使用利福昔明、滲透性瀉劑。均輔以益生菌、中醫藥。抗抑郁焦慮藥可試用。

1.4 治療效果評價

治療后每2周慢性盆腔痛門診復查，評估是否需要繼續治療。我們自定的療效評價標準：①完全緩解，疼痛消失，VAS評分降至0分；②部分緩解，VAS評分降低≥50%，或疼痛頻率減少≥50%；③無效，VAS評分或疼痛頻率降低<50%。治療有效率=[(治愈+有效)/總例數]×100%。

2 結果

2例神經病理性疼痛、3例EMT患者因近期妊娠計劃未干預(其中2例隨訪期間已妊娠，妊娠后疼痛完全緩解)；55例治療后隨訪1～9個月，平均2.6月，完全緩解18例，部分緩解34例，無效3例，治療有效率94.5%(52/55)，具體如下：

①神經病理性疼痛32例(陰部神經痛27例、髂腹下/腹股溝神經痛5例)：加巴噴丁治療21例，神經阻滯治療6例，加巴噴丁+神經阻滯治療5例。完全緩解8例，部分緩解22例，無效2例。

②PID 11例：抗生素治療3例，抗生素+中成藥治療7例，抗生素+闌尾切除術治療1例。完全緩解8例，部分緩解3例。

③EMT 4例：均口服避孕藥治療。1例完全緩解，3例部分緩解。

④神經病理性疼痛+PID 2例：抗生素治療1例，抗生素+加巴噴丁治療1例，均部分緩解。

⑤神經病理性疼痛+EMT 2例：加巴噴丁治療1例，加巴噴丁+神經阻滯治療1例。1例部分緩解，1例無效。

⑥PID+EMT 2例：抗生素+中成藥治療1例，抗生素治療1例。1例完全緩解，1例部分緩解。

⑦IBS 1例：經益生菌、中成藥治療，部分緩解。

⑧原因不明1例，經中成藥治療后部分緩解。

治療無效3例情況：1例分段診刮術后出現陰部神經痛合并EMT，可疑存在間質性膀胱炎，經口服加巴噴丁、陰部神經阻滯治療后，VAS評分從5分降至3分，疼痛頻率幾乎無減少，因新冠疫情尚未返京診治；1例開腹全子宮切除術后出現陰部神經痛，經加巴噴丁治療4周、陰部神經阻滯3次后，VAS評分從3分降至2分，疼痛頻率幾乎無減少，因癥狀不影響生活，患者未繼續治療；1例腹腔鏡卵巢囊腫剔除術后出現髂腹下/髂腹股溝神經痛，經加巴噴丁治療4周，VAS評分從3分降至2分，疼痛頻率無減少，因癥狀不影響生活且有妊娠計劃，未繼續治療。

3 討論

CPP病因復雜，涉及多器官、系統，診斷困難，治療棘手。目前有關CPP的治療現狀國內報道很少。術后慢性疼痛(chronic postsurgical pain，CPSP)是指[14]：①手術后出現或強度增加的疼痛；②疼痛至少持續3個月，顯著影響生活；③可能為術后急性疼痛的延續，也可能為新出現的疼痛；④疼痛局限于手術區域或手術累及神經所支配區域；⑤排除其他可能引起疼痛的原因，如感染或惡性腫瘤復發。CPSP的發展涉及多種機制，主要包括外周和中樞神經敏化引起的神經病理性疼痛。CPSP在所有手術后的發生率約為10%，每年全世界手術量多于3.2億例，這預示CPSP逐漸成為一個全球性的公共健康問題[15]。本研究60例均為術后出現CPP，但僅34例神經病理性疼痛為CPSP。如果能在婦科門診從PID和EMT等常見女性CPP病因中鑒別此類疾病，更多患者可能得到治療。

除分娩及手術等誘因外，炎癥、自身免疫疾病、放療、腫瘤壓迫、焦慮抑郁等心理因素，均有可能為陰部神經痛等神經病理性疼痛的誘因。神經病理性疼痛對消炎鎮痛藥和阿片類藥物反應較差，但對抗驚厥類藥物有很好的反應[16]。加巴噴丁在中樞神經系統中主要與突觸前神經元鈣離子通道的N型及P/Q型上的α2/δ亞基相結合，抑制活性鈣離子的興奮串聯產生作用[17]。但近期Horne等[18]的多中心RCT研究顯示加巴噴丁治療并沒有顯著減輕CPP患者的疼痛，反而與安慰劑相比，加巴噴丁的副作用發生率更高。神經阻滯是指通過局部注射局麻藥等阻斷神經纖維傳導功能，阻斷疼痛自外周到中樞的惡性循環，以暫時或長期緩解疼痛。在婦科應用較多的神經阻滯為陰部神經阻滯(外陰、陰道疼痛)，髂腹下/髂腹股溝神經阻滯(盆腹腔手術后慢性下腹疼痛)，脊神經阻滯(腰骶部疼痛)等[16]。本研究中32例神經病理性疼痛患者經以上方法治療，有效率達93.8%(30/32)，治療效果滿意。

EMT除引起周期性疼痛外，也是CPP的重要病因之一。本研究11例存在EMT，其中9例為經陰道手術后，2例為分娩后，但因病例數較少，難以闡述術后慢性疼痛中發現EMT為偶然因素還是醫源性因素。在婦科手術時應把握以下原則避免醫源性EMT發生：①盡量避免多次宮腔手術操作；②月經前禁做輸卵管通暢試驗，以免將內膜碎屑推入腹腔；③宮頸及陰道手術不宜在經前進行，以避免經血中內膜碎片種植于手術創面；④人工流產吸宮術時，宮腔內負壓不宜過高，并避免突然將吸管拔出[12]。

PID是婦科門診常見疾病，也是CPP的重要病因。本研究中25%(15/60)存在PID，其中1例合并闌尾炎，行闌尾切除術并經抗生素治療后疼痛完全緩解，其他14例經抗生素治療后8例完全緩解，6例部分緩解。此15例中13例為經陰道手術后，可能存在經陰道手術增加生殖道逆行感染的因素。在宮腔內操作如刮宮、輸卵管通液、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查等時，由于手術致生殖道黏膜損傷、出血、壞死，導致下生殖道內源性病原體上行感染，如果治療不及時，可能導致術后反復盆腔炎或盆腔炎后遺癥。這提醒婦科醫生嚴格掌握經陰道手術指征和時機，做好術前陰道準備，術中注意無菌操作，預防感染[12]。

IBS亦為常見的非婦科CPP病因。IBS是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習慣[頻率和(或)性狀]的改變，缺乏臨床常規檢查可發現的能解釋這些癥狀的器質性病變[13]。本研究中1例診斷IBS，為宮腔鏡術后患者，無法明確其IBS與手術關系，但不能除外與手術應激有關。

另外，間質性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)也是女性CPP的常見病因之一，為與膀胱充盈相關的恥骨上疼痛，可伴尿頻、尿痛、性交痛等，并證實無泌尿系感染[19]。本組3例有恥骨上壓痛體征，其中1例可疑合并IC。

本研究中55例患者經明確病因后治療，有效率94.5%(52/55)。治療效果可能同時與患者精神心理因素有關。術前焦慮、抑郁在許多不同的手術都與CPSP有關，而術后疼痛更加劇了焦慮和CPSP的風險[20]。本組患者在慢性盆腔痛專業門診就診過程中，明確術后出現慢性盆腔痛的病因，從而減輕焦慮，有助于減輕疼痛。但患者心理因素仍需進一步客觀研究。

綜上所述，手術相關的女性慢性盆腔痛有不同病因，可能為髂腹下/髂腹股溝神經痛和陰部神經痛這些神經病理性疼痛，也可能是EMT、反復PID，甚至IBS、IC等非婦科病因。針對病因治療可得到較好的治療有效率，如使用加巴噴丁或神經阻滯治療神經病理性疼痛。