12～36月齡幼兒胃腸道功能情況及其影響因素研究

孟瑩 唐友池 程志浩 李宏田 周玉博 劉建蒙

嬰幼兒神經系統尚待發育、內臟敏感性較高、消化吸收功能較弱，常出現便秘、腹瀉、脹氣、哭鬧等功能性胃腸道癥狀。這些癥狀多較輕，未達到臨床上功能性胃腸病的診斷標準，可定義為輕度胃腸功能不適或紊亂。雖然輕度胃腸不適屬于非器質性疾病，不影響生長發育，多隨年齡增加而好轉，但會引起嬰幼兒不適及家長焦慮，且其發生率較高，故倍受關注[1]。2014年一項國際研究估計，全球有近1/3的嬰兒罹患至少1種功能性腸胃病[2]；同年我國15個主要城市開展的大規模調查發現，1～12月齡嬰兒中存在胃腸道問題者占33.6%[3]。2016年，對我國7大城市2萬余名0～3歲嬰幼兒調查顯示，功能性便秘發生率為8.4%，5月齡以內嬰兒腸絞痛發生率為7.3%[4]。既往嬰幼兒胃腸道功能情況的研究較少、多為對一種或幾種具體癥狀的定性調查，且各研究采用標準不同，未見對中國嬰幼兒胃腸道功能情況的定量研究。

嬰幼兒輕度胃腸不適的影響因素和可能機制尚無定論。遺傳、圍產因素和喂養方式等對嬰幼兒胃腸道功能的影響備受關注。Salvatore[5]等對意大利1歲以內嬰兒的研究顯示，早產、剖宮產、人工喂養及抗生素使用可增加嬰兒功能性胃腸病的發生風險。然Ley等又提到母乳喂養、分娩方式和抗生素使用等對幼兒胃腸道功能的影響尚不明確，有待進一步研究[6]。尚無研究報道中國嬰幼兒人群中胃腸道功能的影響因素。本研究采用簡版《嬰幼兒胃腸道癥狀問卷(infant gastrointestinal symptom questionnaire (IGSQ))》，定量調查12～36月齡幼兒胃腸道功能情況，并分析影響幼兒胃腸道功能的潛在因素。

對象與方法

一、研究對象

2018年9月—2019年1月在北京市朝陽區某社區衛生服務中心募集12～36月齡幼兒開展現況研究。由統一培訓的社區衛生服務中心兒保科醫生在幼兒進行常規體檢時募集研究對象。納入標準包括：12～36月齡、足月產(≥37孕周)、出生體重2.5～4.5 kg、目前食用奶粉；排除標準包括：患有慢性感染、代謝、遺傳或其他疾病，對牛奶蛋白過敏，有認知或發育障礙，食用過特殊嬰兒配方粉。共募集幼兒387名，剔除母乳喂養情況缺失者1名、有功能性胃腸病家族史者1名，最終納入分析者385名。本研究經北京大學醫學部倫理委員會審查批準(批準號：IRB00001052-18063)，所募集幼兒的父母或法定監護人均簽署知情同意書。

二、方法

本研究采用手機微信公眾平臺，由兒保科醫生指導幼兒父母或監護人填寫相關問卷。

1.基本信息：幼兒基本信息包括性別、月齡、分娩時孕周、分娩方式、母乳喂養時長及現喂養方式。幼兒性別分男和女；月齡分12～17月齡、18～23月齡、24 ～29月齡、30～36月齡；分娩時孕周分37～39周和40周及以上；分娩方式分陰道產和剖宮產；母乳喂養時長分0～6個月和6個月以上；現喂養方式分混合喂養(母乳喂養合并人工喂養)和純人工喂養。母親基本信息包括分娩年齡、文化程度、工作狀況和分娩幼兒時的產次。母親分娩年齡分<35歲和35歲及以上；文化程度分高中及以下、大學及以上；工作狀況分全職工作和非全職工作；產次分初產和經產。

2.胃腸道功能評估及相關定義：采用簡版《嬰幼兒胃腸道癥狀問卷》評估幼兒胃腸道功能。該問卷的信度和效度在中國和美國等國家嬰幼兒人群中已得到驗證[7]。問卷共有10個問題，反映幼兒胃腸道癥狀(6個問題)和相關行為(4個問題)。胃腸道癥狀包括便秘、腹瀉、腹痛、腹脹等，相關行為包括煩躁、睡眠、困倦等。每個問題的評分，依據癥狀或相關行為的嚴重程度，由輕至重依次為1～6分，胃腸道功能總評分為10～60分，其中胃腸道癥狀6～36分、胃腸道相關行為4～24分。評分越高提示胃腸功能越弱。為便于定性描述以及分析胃腸道功能影響因素，將總評分等于或高于第二個三分位數(17分)定義為輕度胃腸不適。

3.統計分析

應用SPSS 24.0統計學軟件分析資料，雙側P<0.05為差異有統計學意義。Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗顯示，胃腸道功能總評分、胃腸道癥狀評分和胃腸道相關行為評分均呈非正態分布(P<0.001)，故采用中位數(四分位數間距)予以描述。輕度胃腸不適發生率以頻數(百分比)表示。采用Mann-Whitney檢驗比較幼兒胃腸道功能總評分、癥狀評分和相關行為評分在幼兒性別、分娩方式別、產次別等二分類變量的組間差異；采用Kruskal-Wallis檢驗比較不同月齡(多分類變量)間的差異；采用卡方檢驗比較輕度胃腸不適發生率在上述不同亞組間的差異。多重比較時，采用Bonferroni法進行校正。采用單因素和多因素logistic回歸分析，研究各因素與輕度胃腸不適的關聯程度；多因素分析時調整變量包括幼兒性別、月齡、分娩方式、母乳喂養時長、母親分娩年齡和產次。

結 果

一、基本情況

在納入分析的385名幼兒中，男孩占51.7%，12～17月齡、18～23月齡、24～29月齡和30～36月齡者分別占23.4%、27.0%、30.4%和19.2%，孕周為37～39周者占60.5%，經陰道分娩者占61.6%，母乳喂養6個月以上者占83.6%。多數幼兒母親分娩年齡低于35歲(86.2%)、初產(69.1%)。幼兒及母親其他特征詳見表1。

二、不同特征幼兒胃腸道功能評分情況

幼兒胃腸道功能總評分、癥狀評分和相關行為評分的中位數(四分位數間距)分別為13.0(11.0～19.0)分、6.0(6.0～10.0)分和6.0(5.0～8.0)分。與大月齡(24～29月齡總評分12.0分，30～36月齡總評分12.5分)幼兒相比，小月齡(12～17月齡總評分14.5分，18～23月齡總評分13.0分)幼兒的中位胃腸道功能總評分較高(P<0.05)。與母親為經產婦的幼兒相比，母親為初產婦的幼兒中位胃腸道功能總評分(12.0 vs. 14.0分)、胃腸道癥狀評分(6.0 vs 7.0分)及相關行為評分(5.0 vs. 6.0分)均較高(P<0.05)。詳見表2。

三、幼兒輕度胃腸不適的logistic回歸分析

在385名幼兒中，輕度胃腸不適者124名(32.2%)。母親為初產婦的幼兒輕度胃腸不適發生率(36.8%)顯著高于母親為經產婦的幼兒(21.8%)(P=0.004)，其他亞組間輕度胃腸不適發生率未見統計學差異。單因素分析顯示，與30～36月齡幼兒相比，12～17月齡幼兒輕度胃腸不適發生風險較高(OR，1.98；95%CI，1.00～3.91)；與母親為經產婦的幼兒相比，母親為初產婦的幼兒輕度胃腸不適發生風險較高(OR，2.09；95%CI，1.26～3.44)。調整幼兒性別、月齡、分娩方式、母乳喂養時長、母親分娩年齡和產次等混雜因素后12～17月齡幼兒(調整OR，2.32; 95%CI, 1.14～4.71)和母親為初產婦的幼兒輕度胃腸不適發生風險仍較高(調整OR，2.05; 95%CI, 1.19～3.52)。幼兒性別、分娩方式、母乳喂養時長和母親分娩年齡對輕度胃腸不適發生風險無顯著影響。見表3。

表1 12～36月齡幼兒和母親基本特征情況Table 1 Characteristics of toddler (12-36 months) and their mothers

表2 不同特征幼兒胃腸道癥狀、相關行為及總評分情況[中位數(四分位數間距)]Table 2 Scores of symptom, related behavior and total gastrointestinal function by characteristics [median (interquartile range)]

表3 幼兒輕度胃腸不適的影響因素分析Table 3 Analyses of influencing factors of mild gastrointestinal discomfort in toddlers

討 論

本研究發現，幼兒胃腸道功能總評分的中位數(四分位數間距)為13.0(11.0～19.0)分，提示幼兒胃腸道功能較好。小月齡和母親初產的幼兒胃腸功能總評分較高，提示其胃腸道功能較弱。將胃腸功能總評分二分類的定性分析也顯示，與大月齡、母親為經產婦幼兒相比，小月齡、母親為初產婦幼兒發生輕度胃腸不適的風險顯著升高。

有關嬰幼兒胃腸道功能的流行病學調查研究較少。有限的以社區為基礎的調查提示，嬰幼兒胃腸不適可能處于較高水平。2015年美國采用羅馬III標準線上調查了0～3歲嬰幼兒264名，報道功能性胃腸病發生率為27%[1]，2018年的調查為25%[8]；2019年意大利采用羅馬III標準前瞻性調查嬰兒1152名，在1月齡、3月齡、6月齡、12月齡時分別評估胃腸道功能，發現至少罹患過1種功能性胃腸道疾病的嬰兒占比達77%[5]。2009年我國上海市采用羅馬III標準調查0～2歲嬰幼兒5030名，結果顯示發生或既往發生過胃腸功能紊亂的嬰幼兒占比為38%[9]；2014年參考我國臨床嬰兒胃腸道常見問題篩查干預流程，對我國15個主要城市1～12月齡健康嬰兒的調查顯示，存在胃腸道問題嬰兒占34%[3]。既往幼兒群體相關調查的結局指標均為功能性胃腸病，且研究采用標準、調查幼兒年齡等不盡一致，未見中國嬰幼兒胃腸道功能情況量化評價研究。《嬰幼兒胃腸道癥狀問卷》的信度和效度已在中、美等國12月齡以內嬰兒群體中驗證[7]，但尚未見應用此問卷對中國12～36月齡健康幼兒的胃腸道功能調查，本研究首次采用簡化版《嬰幼兒胃腸道癥狀問卷》調查北京市朝陽區12～36月齡幼兒的胃腸道功能，能夠從一個側面定量反映我國特大城市幼兒胃腸功能水平。

有關嬰幼兒月齡與胃腸道功能關系的研究結論尚不一致。2009年在我國上海市0～2歲嬰幼兒中發現，嬰幼兒胃腸不適發生率因月齡而異，隨月齡增加，便秘和溢奶逐漸減少、但腹瀉增加[9]；2014年在我國15城市1～12月齡健康嬰兒中發現，隨月齡增加，溢奶、過度哭鬧、稀便逐漸減少，但排便困難或大便干燥增加[3]。研究結果不完全一致，可能與研究人群的年齡、健康狀況及結局定義等方面的差異有關。本研究發現，隨著月齡增加，幼兒胃腸道功能逐漸改善，31～36月齡幼兒輕度胃腸不適發生風險顯著低于12～17月齡幼兒，提示高月齡幼兒胃腸道功能增強、不易發生輕度胃腸不適情況。既往研究也發現嬰幼兒胃腸不適可能存在“年齡依賴性”[10]現象，即隨著年齡增長，嬰幼兒胃腸道功能逐漸發育成熟，胃腸不適發生風險自然會降低。本研究還發現，母親為經產婦的幼兒輕度胃腸不適發生風險顯著低于母親為初產婦的幼兒，這可能與經產婦喂養經驗較豐富、初產婦對幼兒胃腸不適癥狀更關注或更敏感有關。

本研究未發現幼兒輕度胃腸不適發生情況有性別差異，這與國內外多數研究結果相一致[1,3,4,9,11,12]。有研究發現，女孩較男孩易出現功能性胃腸病的癥狀如腹痛，但性別差異一般早到4～6歲、晚到青春期才顯現[13]。此外，既往研究提示，剖宮產可能增加嬰兒功能性胃腸道疾病發生風險[5]，但本研究未發現分娩方式與幼兒輕度胃腸不適有關聯，這與Gondwe[14]等在印度小于6月齡嬰兒中的研究結果相一致。有研究顯示母乳中含有益乳酸菌等益生菌，有益于幼兒胃腸道健康[15, 16]。本研究發現，母乳喂養時長6個月以上幼兒的輕度胃腸不適發生率(31.1%)低于喂養時長不足6個月幼兒(38.1%)，但該差異沒有統計顯著性，這可能與研究樣本量不足有關。欲檢出兩組幼兒輕度胃腸不適發生率相差7%的統計學差異(P<0.05)，所需樣本量為1448例。

本研究調查了12～36 月齡幼兒胃腸道功能情況，評估了幼兒輕度胃腸不適的潛在影響因素。研究結果顯示，幼兒胃腸道功能總評分、癥狀評分和相關行為評分的中位數(四分位數間距)分別為13.0(11.0～19.0)分、6.0(6.0～10.0)分和6.0(5.0～8.0)分，小月齡幼兒和母親為初產婦的幼兒輕度胃腸不適發生風險較高，提示宜關注小月齡幼兒胃腸道功能不適問題，普及幼兒喂養相關知識。本研究首次對中國12～36月齡幼兒胃腸道功能情況的定量評估，并探究幼兒胃腸道功能的影響因素。本研究由經統一培訓的醫生指導幼兒家長填寫問卷，數據可靠；在估計各因素與幼兒胃腸道功能的關聯時，連續性變量和分組變量分析結果穩定。研究局限主要包括：存在有限程度的回憶偏倚，未區分醫學指征剖宮產與非醫學指征剖宮產，未考慮抗生素等潛在混雜因素。此外，調查局限在北京市朝陽區某社區、調查對象局限于12～36月齡幼兒，相關結果或僅反映特大城市幼兒胃腸道功能情況的一個側面，結果外推須謹慎。