18F-FDG PET/CT 在乳腺癌術后患者復發轉移的診斷、治療中的臨床應用價值

姑麗吉米拉·阿地力 肖開提·阿不都哈德爾 李慧芳 郭晨明 地力木拉提·艾斯木吐拉

乳腺癌是嚴重威脅女性健康和生命的常見惡性腫瘤，目前主要治療手段是以手術為主導的綜合性治療，乳腺癌術后患者需要定期進行胸片、超聲、CT、MRI及PET等影像檢查，但上述影像檢查方法均受到一定的限制，正電子發射斷層掃描(positron emission tomography，PET)是利用進入人體并參與體內生物活動的各種示蹤劑發射的射線成像，18F-FDG為PET成像最常用顯像劑。與既往常規影像學的解剖顯像不同，FDG PET采用分子成像，反映組織代謝信息，在腫瘤的早期檢測中具有獨特的優勢。本文通過回顧性分析94例乳腺癌患者手術后的18F-FDG PET/CT 檢查資料，探討18F-FDG PET/CT對乳腺癌術后復發及轉移的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2019年1月乳腺癌術后復發或轉移的患者93例，年齡28～79 歲，中位年齡50歲，均為女性，排除原發性炎性乳腺癌、乳腺轉移癌患者。所有患者在本院完成新輔助化療、手術及PET-CT顯像所有患者乳腺原發病灶均由手術病理確診，其中乳腺導管原位癌3例，余均為浸潤性導管癌。術后患者全部行18F-FDG PET/CT顯像檢查，術后至首次PET/CT檢查時間間隔約6個月，其中89例患者術后接受放療和(或)化療，放療和(或)化療結束至PET/CT檢查時間間隔大于3月。94例乳腺癌患者中72例行1次PET/CT檢查，22例行2次或2次以上 PET/CT檢查。復發及轉移病灶結果經組織病理學、活組織檢查、細胞學檢查以及其他臨床影像檢查或隨訪證實。

1.2 設備及顯像方法

應用美國Philips公司GEMINI型PET-CT顯像儀，18F-FDG由中國原子能科學研究院廣州市同位素中心提供，放化純度95%。所有受檢者肘靜脈注射5.18 MBq/kg18F-FDG，平靜休息60 min后行PET-CT。CT掃描參數:120 kV，130 mAs，螺距1.0，層厚6.5 mm。PET成像采用3D采集模式，3 min/床位，數據經Ramla 3D方法獲得衰減校正圖像。

1.3 圖像分析

PET-CT圖像由2位有豐富診斷經驗的核醫學醫師獨立診斷分析。最大標準化攝取值(maximal stan-dard uptake value，SUVmax) 通過沿病灶邊緣勾畫感興趣區后由工作站自動計算得出。圖像分析采用半定量分析與目測法相結合，半定量分析即在病灶代謝最高處勾畫感興趣區(ROI)，避開肉眼可見的囊變、壞死和出血等，盡量 選擇病灶內部實質部分均勻的區域，測定最大標準,攝取值(SUVmax)，以 SUVmax≥2.0為陽性，SU-Vmax<2.0為陰性。目測法由2位有PET和CT診斷經驗的醫師判讀PET/CT圖像，根據病變局部18F-FDG代謝特征和病變數目、部位、形態、大小及密度等做出診斷，診斷標準為病灶的18F-FDG代謝程度高于周圍正常組織為陽性。

1.4 乳腺癌復發轉移灶的標準

術后再次手術或活檢后病理證實;轉移灶的影像學隨訪確診依據2次及2 次以上影像學結果確定:①隨訪中發現原有病灶增大或出現新發病灶，且B超、CT、MRI或SPECT/CT明確診斷為轉移灶;②經過治療影像學檢查顯示原轉移病灶 明顯縮小或消失，并與患者的病情好轉相一致也考慮為轉移灶。隨訪時間均大于6個月。

1.5 乳腺癌臨床病理分期標準

病理分期參考美國癌癥聯合委員會(american joint committee on cancer,AJCC)編寫的《第8版AJCC癌癥分期手冊》。

1.6 統計學處理

應用SPSS統計軟件進行分析。根據診斷標準，計算18F-FDG/CT的靈敏度、 特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值。所有數據采用SPSS軟件行χ2檢驗，結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PET/CT對乳腺癌術后復發轉移的診斷效能

94例乳腺癌術后患者，經組織病理學或臨床隨訪，其中63例存在復發轉移，26 例未發現復發轉移。 66例患者18F-FDG PET/CT 顯像陽性，28例18F-FDG PET/CT顯像陰性。在 66例18F-FDG PET/CT顯像陽性患者中，其中2例患者發現胸壁術區18F-FDG高代謝灶，后證實為術后瘢痕組織，1例患者發現腋窩淋巴結高攝取，后證實為炎性增生，均為假陽性，余63例均證實存在復發或轉移，其中淋巴結轉移41例，肺轉移38例，肝轉移17例，骨轉移26例，其他部位轉移22例(9例胸壁轉移、7例胸膜轉移、3例腦轉移及 3 例腎上腺轉移)。 28例顯像陰性患者中2例被證實為復發灶轉移灶，病灶均小于1 cm，為假陰性。 以患者為單位計算，94例乳腺癌術后患者中，PET/CT真陽性63例，真陰性26例，假陽性3例，假陰性2例，見表1。18F-FDG PET/CT診斷乳腺癌術后復發轉移的靈敏度、特異性、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為96.92%(63/65)、89.65%(26/29)、94.68%(89/94)、91.30%(63/69)、92.85%(26/28)。

2.2 PET/CT檢查后臨床再分期的改變

63例 PET/CT真陽性的患者中，43例分期上調，20例分期未變;26例PET/CT真陰性的患者中，到隨訪截止日期疾病未進展。

2.3 PET/CT檢查后治療策略的改變

63例18F-FDG PET/CT真陽性患者，其中55 例患者18F-FDG PET/CT后治療策略改變。30例PET/CT檢查后診斷多發轉移，治療策略由隨訪改為化療和(或)放療;7例18F-FDG PET/CT檢查后治療策略由隨訪改為手術及化療;10例為術后化療前評估;8例發現疾病進展，改變了化療方案；8例18F-FDG PET/CT檢查后治療策略未變，5例維持原方案繼續化療，3例檢查后繼續隨訪或對癥治療。26例18F-FDG PET/CT真陰性患者，其中 6 例為行18F-FDG PET/CT術后評估全身情況后制定治療方案，9例維持原化療方案，11例繼續隨訪。

表1 18F-FDG PET/CT檢查結果與病理結果比較/例

3 討論

乳腺癌術后局部復發尚有治愈可能，即使存在遠處轉移，及時、正確的治療方案也可以明顯延長生 存期、提高生存質量，因此早期診斷和精確的臨床分期對于乳腺癌術后患者來說是至關重要的。在乳腺癌術后復發及轉移的檢測上，傳統的成像方式，如超聲、乳腺X線、CT、MRI、胸部X線已經被用于最普遍的術后隨訪研究中，它們通過病灶的大小及形態來判斷復發及轉移，在臨床上存在不足之處，首先對發現乳腺癌的轉移灶不全面，一些還沒有引起解剖形態改變的早期病變，如早期未出現骨質破壞的骨轉移瘤及小于10 mm的轉移性淋巴結等，在常規影像學檢查中常容易被漏診，并且其在檢測復發的程度上及鑒別瘢痕組織的能力上有限[1]。而且，傳統的成像只能檢測局部或身體特定的器官，而18F-FDG PET/CT具有一次檢查全身不同部位及器官同時顯像的優勢，有利于全面準確地判斷局部和全身情況，因此18F-FDG PET/CT在診斷乳腺癌復發及轉移上具有較好的診斷價值。 Vranjesevic等[2]報道18F-FDG PET/CT 顯像探測乳腺癌局部復發及轉移的診斷效果較常規的成像技術要高，陽性預測值及陰性預測值分別為93%和84%，而普通影像學檢查為85%和59%。Murakami等研究中，47例懷疑乳腺癌復發的患者中，PET/CT診斷25例(53%)腫瘤復發，靈敏度、特異度、準確度分別為96%、91%、94%，相比PET而言，PET/CT有著較高的靈敏度和準確度。關于18F-FDG PET/CT診斷乳腺癌患者術后復發及轉移的診斷價值，Isasi等[3]篩選出60篇文獻中的808例患者做Meta分析得出，以患者為單位靈敏度、特異度分別為92.7%、81.6%，本研究結果顯示18F-FDG PET/CT診斷乳腺癌術后復發或轉的靈敏度(96.92%)，特異度均較高(89.65%)。

本文假陽性3例，其中2例患者發現胸壁術區8F-FDG高代謝灶，后證實為術后瘢痕組織；1例患者發現腋窩淋巴結高攝取，后證實為炎性增生。顯像劑攝取的程度與惡性腫瘤細胞數量和他們的增殖速度成比例，但急性和慢性炎癥，泌乳生理期以及一些乳腺良性腫塊，包括肉芽腫、脂肪壞死、纖維腺瘤及手術后的變化等，都表現為高代謝。假陰性2例，其中1例局部放射性攝取未見明顯異常，穿刺活檢及術后病理提示復發，漏診原因可能為病灶較小(8 mm)，由于部分容積效應減低了18F-FDG攝取，或病灶內轉移性細胞數量有限或細胞轉運葡萄糖能力較低，也可能是造成漏診的一個原因；1例頭顱MRI見顱內占位性病變，考慮轉移，而18F-FDG PET/CT未見明顯異常。

乳腺癌術后局限性復發、淋巴結轉移一般可以采取手術切除或放療，然而有遠處轉移一般行化療 或內分泌治療，因此判斷有無遠處轉移是選擇治療方案的關鍵 。 本研究18F-FDG PET/CT使58.51%的患者改變原治療方案，而Yap等[4]和Lavays等[5]的研究分別改變了58%和51%患者的治療方案。 本研究結果表明，對于篩選和探測乳腺癌術后復發轉移，PET/CT是1種精確、敏感、可靠的方法。

本研究尚有許多不足，比如患者數量有限，需要更進一步的研究證明;對多發轉移的患者所有病灶行組織病理學檢查比較困難，部分最終診斷只能依靠臨床癥狀、腫瘤標記物及影像學檢查綜合評價。