公建民營養老機構發展的目標定位研究
——以上海市為例

鐘仁耀 孫昕

一、引言

十九屆五中全會提出，實施積極應對人口老齡化國家戰略。我國已把積極應對人口老齡化上升為一個國家戰略，健全養老服務體系是積極應對人口老齡化的一個核心，而完善機構養老又是養老服務體系建設的一個重點。據統計，截至2019年底，全國共有各類養老機構和設施20.4萬個，養老床位合計775.0萬張，比上年增長6.6%，每千名老年人擁有養老床位30.5張①《2019年民政事業發展統計公報》，中華人民共和國民政部門戶網，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/202009/20200900029333.shtml.。但是養老服務市場中仍然存在民辦養老機構供需錯配、公辦養老機構一床難求的窘境。2013年，國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》，指明要大力加強養老機構建設，支持社會力量舉辦養老機構。同年12月，民政部出臺《關于開展公辦養老機構改革試點工作的通知》，試點任務第三項即為推行公辦養老機構公建民營，鼓勵社會力量參與養老機構運營，通過運營補貼、購買服務等方式支持公建民營養老機構的發展。

在此背景下，各地紛紛探索公建民營養老機構的發展模式，這種發展模式之一就是把公辦公營養老機構改制成公建民營。公辦公營養老機構與民辦民營養老機構的目標定位比較清楚，而公建民營養老機構由于既涉及政府責任又關系到市場參與，需要解決的問題較多。公建民營養老機構作為社會養老服務的重要載體，亟須明確機構定位、細化內部分類標準、搭建精準的政策支撐體系，從而促進其實現社會效益最大化。

二、文獻綜述

在養老機構服務領域，我國已形成以政府保障、市場保障兩種形式為主的養老服務供應體系，即政府和市場的“二分法”模式。隨著政府與社會共建養老機構模式的推出，“保障＋市場”模式取得了顯著成效，開始從公辦養老機構、民辦養老機構“二分法”向基于“政府—市場”的二維坐標分類的發展。如圖1，可將養老機構劃分為公建公營、公建民營、民建民營等三種類型（鄭榮國，2008；崔樹義、田楊，2017）。除去完全公益性的公建公營養老機構和完全市場性的民建民營養老機構以外，公建民營就屬于準公共物品，兼有公益性和市場性雙重屬性，但是如何嚴格區分和界定公建民營養老機構的公益性和市場性？它們之間的邊界在哪里？它們兩者之間又如何有機的結合并如何共同發揮作用？這些問題無論在理論上還是實踐中都是值得探討的重大問題；只有把這些問題探討清楚了，社會上達成共識，才能順利推進公建民營養老機構的發展。

圖1基于“政府—市場”共建維度的養老機構劃分

對公建民營養老機構的分類可以溯源到對公辦民營、公建民營兩個概念的爭論。雖然目前學界尚未對其區別達成一致，但無法避免對產權性質、運營模式和社會政策定位的探討（董紅亞，2016）。有學者借助對公建民營合作性質的理解，探索了公建民營養老機構的主要模式，按照政府職責的視角將其分為委托管理、承包經營、租賃經營三種模式（陳芳芳、楊翠迎，2019）。也有學者從登記機構性質，分為事業性質和民非性質（方浩，2016），主要源于國家政策對公建民營養老機構社會價值的定位和對民間合作的認可。

目前對公建民營養老機構的分類方式的界定尚未形成統一的標準，在分類上側重強調國有資產的屬性和機構運作中的公益屬性，這會帶來兩個方面的問題：一是資產性質和運作模式的混合指標無法清晰政府的應然責任，不利于指向之后的政策定位；二是基于理想狀態的政府責任或民間責任劃定，往往與現實情況脫軌，不利于全面涵蓋現存公建民營養老機構的類型。已有學者關注到公建民營養老機構與公辦公營、民辦民營的主要區別，即引入社會資本（趙辰光、楊肖肖，2017），但尚未從“政府出資情況”入手對現存的公建民營養老機構進行細分，這就需要緊緊抓住“出資情況”這一前置因素，在出資類型、出資環節、出資比例等指標下對公建民營養老機構進行重新審視。

三、上海市養老機構分類現狀

上海市的社會養老服務體系建設一直處在全國前列，尤其在積極探索公建民營養老機構發展方面取得較大成效。通過分析上海市養老機構的相關數據，以反映公建公營、公建民營、民建民營三類養老機構的發展狀況。

（一）三類養老機構的總量供給狀況

關于上海市公建公營、公建民營、民建民營三類養老機構性質問題，分析表1和圖2可知，截至2019年底，上海市共有養老機構680家，其中公建公營養老機構198家，占比為29.12%；公建民營養老機構127家，占比為18.68%；民建民營養老機構355家，占比為52.21%。其中公建民營的養老機構的數量最少，但是在2015—2019年的發展建設過程中，公建民營養老機構的增長率平均水平居中，為9.18%，僅次于民建民營養老機構平均的9.79%。在所有“公建民營”性質的養老服務場所中，提供養老機構服務的有68家，提供社區居家養老服務的有60家。

表1 2015—2019年三類養老機構的數量及增長率

圖2 2015—2019年三類養老機構的數量及增長率（資料來源：上海市公共數據開放平臺網站）

（二）分地區的養老機構總量與床位供給

1.公建公營養老機構

從圖3可知，公建公營養老機構大多建在近郊和遠郊地區，并提供了全市公建公營養老機構中85%的床位數。與之相比，市區內公建公營養老機構的供給量較少，這主要是養老機構選址對上海市人口分布和區域布局的政策依賴性，有意識地用低價養老服務將老年人口向郊區疏導，緩解中心城區人口重度老齡化的情況。

圖3上海市公建公營養老機構的區域分布狀況(資料來源：上海市公共數據開放平臺）

2.公建民營養老機構

從圖4可知，上海市公建民營養老機構主要分布在市區和近郊，遠郊地區公建民營養老機構提供的床位數未達到20%，市區提供的床位數占比為42.7%，近郊提供的床位數占比為37.7%，總體上呈現較為均衡的分布狀態，這也是養老機構建設中引入民間力量后，與政府協商努力的結果。

圖4上海市公建民營養老機構的區域分布狀況(資料來源：上海市公共數據開放平臺)

3.民建民營養老機構

從圖5可知，民建民營養老機構也具有向市區分布的傾向，但是總體布局較為均衡，市區床位數占比51.3%，近郊床位數占比29.6%，遠郊床位數占比19.2%。

圖5上海市民建民營養老機構的區域分布狀況（資料來源：上海市公共數據開放平臺）

四、公建民營養老機構分類及其比較

（一）公建民營養老機構分類標準的構建

公建民營養老機構的復雜性和多樣性困擾著它的發展，這主要表現為各主體間的相互作用力的不平衡。公建民營養老機構各方主體存在下圖6所示的關系。其中作為出資方（提供房屋、土地、服務設施等）和監管方的政府部門，需要公開招標方式引進社會力量，與其簽訂合同明確運營過程中的要求與模式，對于入住老人一方面由社會力量提供相應服務，一方面由政府進行兜底保障。但是在實踐過程中，可能存在出資比例不同導致公私合作方式不同，從而影響政府在養老機構運營中的職能發揮，抑或是難以調動社會力量在提高養老服務質量方面的積極性。因此需要對公建民營養老機構進行合理定位與分類，只有準確地找出分類標準，才能精準施策。

圖6公建民營養老機構各方主體之間相互關系

完整的供給體系，是由供給主體、供給對象和供給內容組成。隨著養老服務供給保障制度的大力推進和養老服務市場的快速發展，公建民營養老機構不可避免地存在局限與挑戰：一是政府的介入程度如何劃分，這就涉及公建民營養老機構運營中的定價、服務內容等決定權；二是公建民營養老機構的復雜性可能會帶來較大的監管難度和較高的監管成本；三是公建民營養老機構依然無法徹底解決“尋租”問題，只能在準入門檻和退出機制上盡量避免“尋租”問題的產生。以上這些都需瞄準一個最基本問題，就是“對公建民營養老機構的定位”。公共財政的公共物品屬性，決定了其公益性。

因此，本文基于公共財政的公益性視角，選取“政府出資多少”這一衡量標準，對公建民營養老機構進行分類，這種分類比較科學和合理。因此，可以把公建民營養老機構分類為完全公益型、公益與市場混合型和基本市場型等三大類。在此基礎上，厘清公建民營養老機構發展的目標合理定位。

1.完全公益型：政府全額出資

它是指政府方對于養老機構房屋、裝修和設備全額出資，在保留養老機構的所有權基礎上，將運營維護的職責委托給社會資本，并向社會力量支付一定的運營費用，政府方自負盈虧或兜底保障。該類型可以屬于委托經營范疇，因此在定價、服務對象、服務項目方面由政府主導，政府與運營方之間是屬于決策與執行之間的關系。

2.公益與市場混合型：政府和運營方共同出資

它是指養老機構房屋、裝修設備由政府和社會力量共同出資。具體分為：（1）政府承擔建房費用、社會力量承擔裝修和設備費用；（2）政府承擔建房和裝修費用、社會力量承擔設備費用。公共財政所占比例的高低決定了公建民營養老機構公益性的多大和市場性的多少；反過來，民間資本所占比例的高低也決定了市場性和公益性的程度；公益性和市場性之間是一種此消彼長的關系。根據政府的出資情況，這種混合型又可以具體分為大部分公益型、半公益型和少部分公益型。

3.基本市場型：政府補貼性出資

它是指養老機構房屋不由政府提供，或者說是政府不是無償提供給企業，需要收取部分租金。政府可以適當提供政策優惠和補貼，來獲得指導定價的權利，但是該模式還是基本遵循市場化運營規則。

（二）三類公建民營養老機構的比較

1.異同點分析

完全公益型公建民營養老機構僅僅提供保障類床位，包括保基本對象、保基本服務和保基本價格，主導權和決策權完全掌握在政府手中。公益與市場混合型公建民營養老機構提供一定比例的保障類床位的同時，剩余的床位屬于市場性的，從服務對象、服務內容和服務價格都由運營方決定。基本市場型公建民營養老機構除了提供小部分保障類床位之外，大部分床位都是市場性的，保障對象、服務內容和服務價格則由運營方決定。

2.優劣分析

完全公益型公建民營養老機構的保障性功能強大，真正能夠體現政府的責任；但其缺點非常明顯，容易造成公共財政負擔很重。公益與市場混合型公建民營養老機構的保障性功能弱于完全公益型，但強于基本市場型；其公共財政負擔小于完全公益型，但又大于基本市場型。基本市場型公建民營養老機構的保障性功能最弱，但公共財政負擔也最輕。

但究竟是采用完全公益型、公益與市場混合型還是基本市場型主要取決于兩個因素：公共財政的實力與保障對象人數。

五、公建民營養老機構的政策目標設計

（一）明確各種類型定位

根據政府出資情況明確公建民營養老機構的類型，由此確定定價權的歸屬以及是否可以享受相應的養老服務優惠政策。完全公益型、公益與市場混合型和基本市場型的保障類床位比例占多少，則完全取決于公共財政和社會力量在整個公建民營養老機構的出資情況，包括房屋建設費用、房屋裝修費用、床等服務設施建設費用。我國應少采用完全公益型，而多采用公益與市場混合型和基本市場型，其主要理由盡可能多發揮市場的主導作用，減少公共財政負擔。

今后我國養老機構的床位屬性應該分為保障類和市場類兩種。根據完全公益型、公益與市場混合型和基本市場型，分別確定保障類和市場類的床位比例。完全公益型公建民營養老機構的所有床位應該是保障類床位，即100%。公益與市場混合型公建民營養老機構再適當進行分類：一是社會力量僅僅出資服務設施、其余是政府投資的，保障類床位占該機構床位總數的50%及以上，其余的是市場類床位；二是社會力量既出資裝修又出資服務設施的，保障類床位占比30%及以上，其余的是市場類床位。基本市場型公建民營養老機構的保障類床位占比10%及以上，其余的是市場類床位。

（二）明確各類服務標準

根據床位的保障類和市場類，分別確定服務標準；服務標準包括服務內容和服務質量。保障類服務標準應采用各地長期護理保險制度規定的服務項目。如果服務項目規定存在不合理、不科學之處，則給予及時調整；同時對裝修標準和設施標準有一個最高限價，保證裝修標準和設施標準符合“保障類”的要求，規避豪華型的裝修和設施。市場型服務標準、裝修標準和設施標準則由老年人需求和機構提供能力來決定，完全市場化。

（三）明確各類服務定價

公建民營養老機構應實行不同的定價機制。對于完全公益型（政府全額出資），今后僅僅采用政府自負盈虧類型，而不應該實行企業自負盈虧類型；因為企業自負盈虧類型與完全公益性屬性相違背。機構服務價格主要有床位費、餐飲費和護理費，這三類價格都完全由政府定價；而且政府完全從公益性角度來進行定價。

對于公益與市場混合型（政府與社會力量共同出資建設）和基本市場型（政府補貼性出資），保障類床位完全由政府定價，而市場類床位則完全由運營方定價，政府不得干預。

而對不同性質的社會力量，政府應該實行不同的定價權。對民非類，無論是保障類還是市場類的床位，政府要有一定的定價權。對于企業，政府應有一定的指導價。總之，遵循一個基本原則：只要政府公共財政出錢了，政府一定要有定價權，從而體現公共財政的公益性。

（四）明確保障類對象

今后公建民營養老機構發展的一個基本方向：既要保障中低收入水平老人享受基本養老服務，又要保證社會力量有一定的營利性、可生存性和可持續性。

保障類對象確定的基本原則：一是收入水平，二是實際養老服務需求程度；同時符合上述兩個條件的，被認定為保障類對象。2019年，我國提出要解決相對貧困的指導精神，2020年完成脫貧攻堅任務，2021年我國全面進入小康社會。基于這種形勢，可以借鑒西方國家的相對貧困界定標準：社會平均收入水平或者社會收入中位數的50%或60%，處于這個收入水平以下的都屬于保障類對象。實際養老服務需求程度分為兩種情況：一是失能失智等級評估為中度及以上的；二是獨居老人70歲以上或者純老家庭80歲以上的，不受上述失能失智等級的限制，也可以歸為保障類對象。當前，許多地方規定保障類對象時并沒有把失智老人考慮進來，據估計我國的失智老人數大約有1000萬，失智老人與失能老人同樣需要政府和社會的保障，保障類對象必須包括失智老人。相比于一般的老人和老人家庭，獨居老人和純老家庭面臨一個更加突出風險即突發事件，當發生突發事件時，這類老人或這類家庭往往無法及時應對。因此對獨居老人和純老家庭老人應該納入保障類對象之內。

養老機構費用主要涉及床位費、護理費和餐飲費。對于所有保障類對象，餐飲費自理。對于低保對象，床位費由政府承擔；對于低收入對象，政府和老人個人各承擔一半的床位費；對于低收入水平以上的保障類對象，床位費完全由老人個人承擔。對于護理費，則完全按照各地長期護理保險制度規定來執行。另外，如果保障類對象希望享受保基本服務項目以外的養老服務項目，則完全按照市場價來收費。

為了實現目標的精準性，首先各地需要對保障類對象人數進行測算，在此基礎上確定保障類床位數量。其次各地對社區居家養老和機構養老的保障類對象人數分別進行統計，在此基礎上分別確定社區居家養老和機構養老的保障類床位數。最后，到2025年，對于保障類床位，實現省級統籌安排，打破街鎮之間、縣之間和地市之間的界限，因為街鎮財政、縣財政和地市級財政都具有公益屬性，應該為全省有需求的老人提供基本養老服務。這樣才能實現既滿足老人的有效需求，又能保證公建民營養老機構可持續發展。到2035年，把實現養老機構全國社會統籌作為一個中長期目標。