全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能障礙的短期影響

馮天新 王月媛

（遼寧省營口市中心醫院麻醉科，遼寧 營口 115003）

老年患者在術后常常會出現中樞神經系統并發癥，按輕重深度可分為術后譫妄和術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），臨床表現為：焦慮、人格改變、精神低糜、記憶力減退等[1]。POCD是指患者在實施手術麻醉后短期內認知、意識、記憶和睡眠等出現可逆性、波動性功能紊亂[2-3]。因POCD多發生在老年患者中，且發病率在逐年增加，給患者及家屬帶來極大困擾，因此越來越受到人們的關注[4-5]。骨科手術時間長，造成的創傷大，POCD發生率高，為了減少POCD的發生，本研究探索了全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科患者POCD的短期影響，希望能為POCD的防治及臨床麻醉方案的實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月在我院接受骨科手術的老年患者74例，采用隨機數字表法隨機分成兩組，其中全身麻醉組37例，男22例，女15例；年齡62～79歲，平均（65.12±6.81）歲；按美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級20例；膝關節置換術患者11例，髖關節置換術患者13例，股骨骨折切復內固定術患者13例。硬膜外麻醉組37例，男21例，女16例；年齡61～76歲，平均（64.34±7.13）歲；ASA分級：Ⅰ 級19例，Ⅱ 級18例；膝關節置換術患者10例，髖關節置換術患者12例，股骨骨折切復內固定術患者15例。兩組患者性別、年齡、ASA分級及手術類型等一般資料比較差異無統計學意（P＞0.05）。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①患者年齡均≥60歲；②按美國麻醉醫師協會（ASA）分級均為Ⅰ級或Ⅱ級；③同意參加本次研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①存在認知、語言、意識及智力障礙的患者；②患有惡性腫瘤、活動性肝病及腦血管疾病的患者；③有精神系統疾病或服用相關藥物的患者。

1.3 麻醉方法 兩組患者在麻醉前半小時肌內注射阿托品0.5 mg，監測生命體征，開放上肢靜脈通路，并給予10 mL/min的乳酸林格氏液靜滴。

1.3.1 全身麻醉 患者依次靜脈注射咪達銼侖（0.04 mg/kg）、芬太尼（5 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）及維庫溴銨1 mg，3 min后進行氣管插管，與麻醉呼吸機連接進行機械通氣。

1.3.2 硬膜外麻醉 患者采取平臥位，于L1～2間行硬膜外穿刺，給予2%利多卡因3 mL，確定導管進入硬膜外腔后注射0.375%羅哌卡因，每次2 mL，直至維持麻醉平面于T10以下。手術中若患者出現低血壓（＜12/8 kPa）可加快輸液速度，必要時給予麻黃堿6 mg。若患者心率較低（＜每分鐘50次），需靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.4 觀察指標 于麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h，利用精神狀態檢查量表（MMSE）對兩組患者進行評分，總分30分，包括記憶力（3分）、回憶能力（3分）、注意力和計算力（5分）、語言能力（9分）、定向力（10分），≤23分的患者可判定為認知功能障礙。記錄患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE評分，統計兩組患者不同時間POSD發生率。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS20.0進行分析，兩組患者MMSE評分以（）表示，采用t檢驗。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前后MMSE評分比較 全身麻醉組麻醉后6、12、24 h MMSE評分與麻醉前相比差異有統計學意義（P＜0.05），麻醉后72 h與麻醉前相比無統計學意義（P＞0.05），而硬膜外麻醉組麻醉后6、12 h MMSE評分與麻醉前相比差異有統計學意義（P＜0.05），麻醉后24 h和72 h與麻醉前相比無統計學意義（P＞0.05）。麻醉后24 h，硬膜外麻醉組患者MMSE評分高于全身麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者POCD發生率比較 術后12 h內，全身麻醉組POCD發生率顯著低于硬膜外麻醉組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者麻醉前后MMSE評分比較（分，）

表1 兩組患者麻醉前后MMSE評分比較（分，）

表2 兩組患者POCD發生率比較[n（%）]

3 討 論

隨著老齡化進程的加快，老年人作為特殊群體，免疫力低下，身體各器官組織處于衰退狀態，肢體活動能力降低，容易發生跌倒等意外，所以接受骨科手術的老年患者越來越多[6-7]。在接受手術治療時需配合麻醉，但老年人代謝較慢，且多伴有糖尿病、高血壓等疾病，極易對患者的中樞神經系統產生影響，引起患者認知功能障礙，使患者記憶力減退，神經錯亂，自理能力降低，影響患者的生活質量[8]。

老年患者手術中常用的麻醉方法有全身麻醉和硬膜外麻醉。相關研究表明，麻醉后患者血流量減少，會進一步損傷中樞神經，甚至造成永久性傷害[9]。全身麻醉和硬膜外麻醉對患者腦部血流、供血及代謝功能影響有差異，因此也會對老年患者術后認知功能帶來不同影響[10]。有學者研究表明，精神狀態檢查量表（MMSE）可有效反映患者的認知情況，且老年骨科患者在術后需臥床休養，恢復時間長，不方便完成難度較大的測試，MMSE量表簡單、易操作，易被患者接受，故廣泛應用于臨床[11-15]。本研究依據MMSE評分比較了全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科患者POCD的短期影響。結果顯示，全身麻醉組麻醉后6、12、24 h MMSE評分與麻醉前相比差異有統計學意義（P＜0.05），麻醉后72 h與麻醉前相比無統計學意義（P＞0.05），而硬膜外麻醉組麻醉后6、12h MMSE評分與麻醉前相比差異有統計學意義（P＜0.05），麻醉后24 h和72 h與麻醉前相比無統計學意義（P＞0.05）。麻醉后24 h，硬膜外麻醉組患者MMSE評分高于全身麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12 h內，全身麻醉組POCD發生率顯著低于硬膜外麻醉組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。以上結果說明全身麻醉和硬膜外麻醉均可導致老年骨科患者POCD的發生，但硬膜外麻醉對患者認知能力的影響小于全身麻醉，發生POCD的概率更低。

綜上所述，硬膜外麻醉可降低老年骨科患者POCD發生率，優于全身麻醉，值得在臨床推廣應用。