經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流在膽囊炎患者中的應(yīng)用效果及安全性

李 陽(yáng)

（沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110044）

膽囊炎是臨床中一種較為常見(jiàn)、發(fā)病率較高的疾病。根據(jù)發(fā)病時(shí)的癥狀可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，同時(shí)常伴有膽石癥[1]。急性膽囊炎常表現(xiàn)為突發(fā)性的右上腹劇烈疼痛，或絞痛樣，而慢性膽囊炎疼痛多為持續(xù)性脹痛，或放射性疼痛，常見(jiàn)于右肩部和右肩胛骨下角等部位[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有術(shù)后恢復(fù)迅速、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)逐漸成為治療膽囊炎的首要治療方式，但其在一定程度上會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生反射性損害。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)通過(guò)動(dòng)態(tài)性穿刺，具有操作方便、靈活、治療病灶的成功率高以及安全性高等優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療膽囊炎患者的安全性高、術(shù)后疼痛程度輕[3]。為此，本研究旨在探討經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流在膽囊炎患者中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院于2015年6月至2019年4月收治的80例膽囊炎患者的病歷資料，將患者分為對(duì)照組與研究組，每組40例。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡52～76歲，平均年齡（63.48±3.47）歲；疾病類型：慢性膽囊炎18例、急性膽囊炎22例；合并疾病：糖尿病14例、高血壓10例、冠心病9例、慢性阻塞性肺病7例。研究組男性19例，女性21例；年齡54～76歲，平均年齡（63.94±3.27）歲；疾病類型：慢性膽囊炎16例、急性膽囊炎24例；合并疾?。禾悄虿?2例、高血壓11例、冠心病12例、慢性阻塞性肺病5例。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析資料，兩組的性別比例、年齡、疾病類型、合并疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。膽囊炎患者均自愿簽署知情同意書(shū)，而本研究也獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)有輕度增高趨勢(shì)，中性粒細(xì)胞增多，血清黃疸指數(shù)以及膽紅素增高；②超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、腔內(nèi)膽汁黏稠、膽囊壁增厚或較毛糙，膽囊內(nèi)出現(xiàn)浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可清晰顯示結(jié)石影像。慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超聲波檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚、變形以及縮小，膽囊結(jié)石；②X線檢查顯示膽結(jié)石、膽囊呈乳狀不透明陰影、膽囊鈣化斑等；③膽囊造影發(fā)現(xiàn)膽囊收縮功能障礙、膽囊縮小或者變形、膽囊顯影淡薄或不顯影，并可見(jiàn)膽結(jié)石。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過(guò)腹部CT確診為膽囊炎，右上腹壓痛明顯；均無(wú)手術(shù)禁忌證；均為首次治療、首次發(fā)病[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重凝血功能障礙者；伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者；存在腹腔鏡以及穿刺禁忌證者。

1.4 方法 兩組患者在入院后均行常規(guī)治療，包括禁食、禁水、抗感染、補(bǔ)液治療等，待其生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。患者取仰臥位（頭高足低位），施以氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，消毒鋪巾；在患者肚臍下端或者肚臍上端切口1 cm處，建立氣腹（二氧化碳?xì)飧箟罕３衷?0～14 mm Hg），再插入10 mm穿刺器，同時(shí)將腹腔鏡鏡頭置入；在患者劍突下端行穿刺，切口1 cm，將手術(shù)的操作器械置入，用腹腔鏡鏡頭輔助探查肝臟色澤、大小，明確其是否出現(xiàn)粘連，同時(shí)觀察膽囊是否出現(xiàn)充血、水腫；并于腋前線和右側(cè)肋弓的交界處下端以及患者鎖骨中線和右側(cè)肋弓的交界處下端分別作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，再將穿刺器置入，以此建立副操作孔；經(jīng)腹腔鏡探查和確認(rèn)膽囊管后，用Hemolock夾切斷，再對(duì)膽囊床電灼止血；通過(guò)自主操作孔將切除后的膽囊標(biāo)本取出，并送至病理檢查；對(duì)手術(shù)創(chuàng)面及時(shí)止血，用生理鹽水沖洗，檢查腹腔有無(wú)出血，放置引流管，縫合切口。術(shù)后給予患者抗感染藥物治療。研究組患者行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療?；颊呷∑髠?cè)臥位，采用彩色多普勒超聲定位膽囊，消毒鋪巾；取患者右側(cè)腋中線第7～9根肋間作為穿刺點(diǎn)，待局部麻醉起效后，在穿刺位置切口0.5 cm處進(jìn)針，在進(jìn)針前囑患者屏息，再由超聲引導(dǎo)進(jìn)針，進(jìn)針至膽囊床可感覺(jué)到阻力增加，繼續(xù)進(jìn)針至感覺(jué)阻力減弱后，則表示進(jìn)針成功；將針芯退出，回吸膽汁，退針的同時(shí)再進(jìn)管，經(jīng)超聲確認(rèn)導(dǎo)管準(zhǔn)確位于膽囊后固定，持續(xù)引流。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)基本情況，包括術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，包括出血、膽萎、氣胸等。③比較兩組血清高遷移率族蛋白（HMGB）水平，于清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL進(jìn)行檢測(cè)，以3000 r/min的頻率轉(zhuǎn)速離心8～10 min，取上層血清進(jìn)行檢驗(yàn)，采用酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法（ELISA）檢測(cè)HMGB水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、HMGB水平等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 研究組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后HMGB水平比較 術(shù)前，兩組HMGB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組的HMGB水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組手術(shù)前后HMGB水平比較（）

表3 兩組手術(shù)前后HMGB水平比較（）

3 討 論

膽囊炎系指由膽囊結(jié)石或者其他原因引起膽囊內(nèi)出現(xiàn)炎性反應(yīng)的過(guò)程，臨床中較為常見(jiàn)的是消化系統(tǒng)疾病[5]。膽囊炎多為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為上腹痛劇烈。慢性膽囊炎雖癥狀不嚴(yán)重，但會(huì)影響患者的正常生活[6]。隨著人們不良的飲食習(xí)慣的增多，膽囊炎的發(fā)病率不斷上升，因此選擇有效的治療方法對(duì)膽囊炎患者進(jìn)行及時(shí)的治療對(duì)預(yù)后有著積極的意義。膽囊炎在發(fā)病時(shí)膽囊壁會(huì)增厚，易出現(xiàn)穿孔，同時(shí)膽囊內(nèi)會(huì)滲出大量的炎性物質(zhì)造成周圍組織粘連，故采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果不理想，存在一定的局限性，這是因?yàn)槠浔嬲J(rèn)組織結(jié)構(gòu)不清晰、分離難[7]。

經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)是臨床一種新型的超聲引導(dǎo)術(shù)，在超聲的引導(dǎo)下，可將膽囊中的膽汁引流出來(lái)，有利于降低膽囊腔內(nèi)的壓力，同時(shí)可減少細(xì)菌或毒素的入血，使炎性反應(yīng)得以控制[8]。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療不受時(shí)間以及地點(diǎn)的約束，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全程，從而提高在操作過(guò)程中的安全性與準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)可縮短膽囊炎患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)可減少術(shù)中出血量。采用經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)可有效控制炎性反應(yīng)，使組織水腫得到明顯好轉(zhuǎn)，由此可以降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間以及減少術(shù)中出血量，確保手術(shù)的順利完成，從而縮短住院時(shí)間[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療膽囊炎患者的安全性高。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的操作，除對(duì)患有嚴(yán)重的凝血障礙或者患者術(shù)中體位不配合外并無(wú)明顯的禁忌證。對(duì)于合并有心腦血管疾病且需要接受抗血栓藥物治療的患者而言，在停藥后評(píng)估有無(wú)凝血功能障礙，若無(wú)也可行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)在穿刺過(guò)程中是經(jīng)過(guò)膽囊床界面進(jìn)入膽囊，有利于防止膽萎的形成[11]。此外，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)在術(shù)前的準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，操作便利，又可準(zhǔn)確尋找并定位穿刺部位，創(chuàng)面小，操作安全，同時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手術(shù)操作過(guò)程，故而可降低并發(fā)癥發(fā)生率[12-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前，兩組HMGB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組的HMGB水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)可明顯減輕膽囊炎患者的炎性反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等早期炎性因子在釋放高峰過(guò)后，巨噬細(xì)胞會(huì)釋放出一種核蛋白即HMGB，其在抗體治療中可顯著降低LPS小鼠的病死率，說(shuō)明HMGB是內(nèi)毒素致死效應(yīng)的晚期重要炎性介質(zhì)[13]。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)其主要是通過(guò)引流膽汁來(lái)抑制膽囊內(nèi)局部炎性反應(yīng)，從而減輕炎性滲出或者組織水腫現(xiàn)象，進(jìn)而減輕膽囊內(nèi)部的壓力，達(dá)到緩解急性炎癥癥狀，促進(jìn)患者機(jī)體的功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療膽囊炎患者的安全性高，可有效縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)可減少術(shù)中出血量以及減輕炎性反應(yīng)。