超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉腹腔鏡直腸癌手術患者術后鎮痛及早期康復的影響

陳玲燕

（福建省漳州市中醫院，福建 漳州 363000）

目前，微創的理念已經得到廣泛的推廣，作為常見的微創治療技術，腹腔鏡替代了多種傳統術式，尤其是對于手術治療的直腸癌患者，腹腔鏡為疾病的治療提供全新的支撐[1]。腹腔鏡術式的手術方法有創傷小、術后恢復快及術后相關并發癥少等諸多優勢，然而手術不可避免引起應激反應且術后不能避免疼痛，所以需要做好合理的手術麻醉方式，確保手術順利進行。在既往行腹腔鏡直腸癌手術中，常是采取全身麻醉的方式，采取這一麻醉方式可取得良好的效果，但是全身麻醉方式卻容易導致中樞敏化，同時在手術過程還需要大量的鎮痛藥物，如果在手術過程中使用大量鎮痛藥物極容易引起惡心嘔吐、腸麻痹等不良反應的出現，這樣常容易使手術順利實施受到影響，甚至還有可能導致手術出現失敗的情況[2]。而隨著超聲技術的發展及麻醉方式的應用與推廣，相關研究表明在腹腔鏡手術過程，在常規全身麻醉的基礎上聯合超聲引導腰方肌前路阻滯可取得更滿意的麻醉及鎮痛效果，超聲阻滯選擇腰方肌阻滯，主要是該部位的前后側、外側均由胸腰筋膜包圍，其上附著大量感應器及交感神經，所以在這一部位進行麻醉阻滯可有效緩解切口及內臟痛，然而關于這一麻醉阻滯方式是否可減少鎮痛藥的使用以及促進術后康復的價值尚且不明確[3]。基于此，本次研究中就探討了采取腹腔鏡直腸癌手術中應用超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉對手術的效果，以為相關人員提供有價值的參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例數：63例；疾病類型：直腸癌患者；研究時間：2019年2月至2020年7月。所有患者均接受腹腔鏡直腸癌手術治療。納入標準：①患者均經病理學檢查證實[4]。②患者均有良好手術指征，麻醉分級ASA在Ⅰ～Ⅱ級。③患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①肝腎等嚴重器質性疾病者。②麻醉藥物過敏者。③手術禁忌者或使用影響神經肌肉功能藥物者。遵循隨機數字表法的分組原則，將研究對象的分組如下：觀察組32例，男18例，女14例；年齡35～58歲，平均（46.24±1.63）歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級11例。對照組31例，男17例，女14例；年齡33～58歲，平均（45.98±1.58）歲；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級9例。

1.2 方法 兩組患者在術前均做好術前準備工作，入室吸氧且及時開通靜脈通路，檢查心電圖、心率、血壓等基礎體征。

對照組采取單純全身麻醉方式，麻醉誘導方案：靜脈注射0.05 mg/kg咪唑安定+0.3 μg/kg舒芬太尼+2.0 mg/kg丙泊酚+0.6 mg/kg羅庫溴銨。睫毛反射消失置入喉罩，連接呼吸機進行機械通氣，通氣參數具體如下：潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12次/分，吸氣∶呼氣=1∶2，吸氧濃度60%，氧流量2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。術中靜脈靶控輸注1.5～3.0 ng/mL 1%丙泊酚與吸入1.5%～2.5%七氟醚以維持麻醉，使BIS控制在40～50，心率平穩且波幅控制合理。

觀察組在全身麻醉基礎上進行超聲引導腰方肌前路阻滯，主要是在麻醉誘導后選擇雙側腰方肌前路阻滯。側臀下墊軟枕使探頭清晰顯露穿刺部位，做消毒鋪巾，用彩超儀將探頭置于無菌鏡頭套內，探頭上涂抹耦合劑，在超聲引導下做雙側腰方肌阻滯，選擇QL2入路穿刺，用2～5 MHz低頻凸陣探頭，探頭置于Petit三角以顯露腹部結構。探頭移動至腋中線，腹部層次逐漸減少，置于腋后線向后移動，先是腹橫肌消失，然后是腹內斜肌、腹外斜肌消失，顯露腰方肌。朝背側略微移動探頭見腰方肌后側，用100 mm長20G短斜面針，借助超聲引導平面進針方式插入穿刺針，注入2～4 mL生理鹽水確定位置，在每一側均注射25 mL 0.375羅哌卡因，若見藥物在腰方肌后胸腰筋膜間隙擴散提示注射成功，術中同對照組一樣進行維持麻醉。術后兩組均連接自控鎮痛泵，鎮痛藥為2 μg/kg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊，混合100 mL生理鹽水，陣容泵無背景劑量，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ①術后1、4、12、24、48 h舒適度（BCS）評分，分成0～4分，其中0分為持續疼痛，4分為咳嗽時亦無痛。②統計兩組舒芬太尼用量，且統計兩組術后蘇醒時間、術后下床時間、肛門排氣時間。③在出院的時刻，通過發放自制的滿意度問卷調查，內容涵蓋麻醉效果、疼痛程度、護理操作等內容，問卷總的分值為100分，分成以下3個滿意度等級：非常滿意（90～100分）、滿意（70～89分）與不滿意（70分以下）。

1.4 統計學方法 使用SPSS21.0軟件做統計學結果分析，計量資料使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BCS評分 術后兩組患者BCS評分表現為先降低后提高，在術后1、4、12 h的評分上兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），而在術后12、48 h的BCS評分上則是觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 圍手術期指標 觀察組患者舒芬太尼用量、術后蘇醒時間、術后下床時間、肛門排氣時間顯著優于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 鎮痛滿意度 觀察組患者鎮痛滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組術后不同時間點BCS評分比較（分，）

表1 兩組術后不同時間點BCS評分比較（分，）

表2 兩組患者圍手術期各指標情況比較（）

表2 兩組患者圍手術期各指標情況比較（）

表3 兩組患者鎮痛滿意度比較[n（%）]

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術是臨床中的常見術式，采取這一手術方式對于直腸癌的治療有良好效果[5-7]。在常規對患者的手術麻醉上，常常是采取全身麻醉的方式，盡快全身麻醉效果滿意并且腹腔鏡手術具有微創性，但是單純全身麻醉方式卻仍舊可引起全身應激反應與腹膜牽拉反應，且全身麻醉方式在術中也常需使用大劑量的阿片類鎮痛藥物，這樣可能增加惡心嘔吐的發生率，影響手術的順利進行及術后康復，因此需探討更為有效的麻醉方案[8]。

隨著超聲技術的廣泛應用，超聲下神經阻滯的技術也被應用到手術治療中，其中超聲引導下腰方肌前路阻滯被證實是一種安全且有效的麻醉方案，此外麻醉方案也有良好鎮痛效果，可提高患者舒適度[9]。為了驗證這一結果，在本次研究中就探討對接受腹腔鏡直腸癌手術治療的患者，應用超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉方式的效果，結果中對患者術后不同時間段的舒適度評分進行觀察，結果顯示在術后1、4、12 h的評分上無顯著差異，而在術后12 h、48 h的評分上則是觀察組顯著高于對照組，表明聯合麻醉方法的鎮痛效果滿意，主要是因為腰方肌處在腹后壁脊柱的兩側，自該部位進行超聲引導穿刺操作，可阻滯傷害性刺激自腹壁前側感覺神經、交感神經傳導，避免外周、中樞敏化形成，進而緩解患者疼痛[10]。在患者的圍手術期指標上，結果顯示在鎮痛藥用量上觀察組較對照組少，術后康復時間觀察組較對照組短，這也提示聯合麻醉方案的效果滿意，分析原因主要是腰方肌后路阻滯方式可經外周神經阻滯來避免進行手術操作的時候引起傷害刺激的傳導，且抑制中樞或外周疼痛敏化的形成，并且還可避免在手術過程出現痛覺、感覺異常情況，且神經阻滯同常規全身麻醉聯合也可發揮協同作用，進而使阿片類鎮痛藥的用量減少。此外腰方肌也可減少患者術后導尿管留置時間，這樣可促進胃腸功能及下肢功能的恢復，促進患者術后早日康復[11-22]。本次研究通過滿意度的調查發現，觀察組滿意度要比對照組高，這也提示聯合麻醉方案的鎮痛效果滿意。本研究的不足之處主要是：在聯合麻醉中，選擇了全身麻醉后再進行超聲引導下腰方肌阻滯的方式，未能觀察到清醒時刻阻滯方式的效果，同時本次研究對腰方肌阻滯起效時間及維持時間未探討，所以尚且需做進一步的觀察及研究。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術中，采取超聲引導腰方肌前路阻滯聯合全身麻醉的方式，可取得滿意的鎮痛效果，減少阿片類藥物的用量，促進患者術后早日康復及提高患者鎮痛滿意度，因此值得推廣應用。