2018—2019年某兒童醫院890例精準氣道護理狀況和相關因素分析

陶 靜 韓雪婷 楊曉彤 史貽芳 崔 丹

（遼寧省兒童醫院，遼寧 沈陽 110032）

肺炎是小兒呼吸系統常見病，以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為主要臨床表現，嚴重者可出現循環、神經、消化系統的相應癥狀。由于患兒自控力較差、家長“輸液至上”的理念，導致輔助治療配合度不高[1]。因此有針對性實施氣道精準護理，可以提高患兒輔治依從性，提高療效，提升護理滿意度。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究抽取2018年1月至2019年12月在本院收治的2歲以上肺炎患兒890例進行回顧性研究，其中男性患兒514例，女性患兒376例，平均年齡為（5.60±4.70）歲。2018年445例設置為對照組，其中男277例，女168例，采用常規護理方法；2019年445例設置為觀察組，其中男237例，女208例。采用精準氣道綜合護理措施。肺炎診斷均符合第8版諸福棠實用兒科學診斷標準。患兒均有發熱、咳嗽、咳痰癥狀、肺部陽性體征[呼吸音減低（或）聞及啰音]，胸片異常。初始病程在5 d以內，除外重癥肺炎、胸腔積液、氣胸及其他合并癥，治療局部皮膚無感染、皮疹等。本研究所有患兒家長對研究知情并簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患兒均予布地奈德混懸液1 mg、硫酸特布他林注射液0.5 mg、吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g日2次霧化泵吸入，機械叩背排痰日2次，肺部理療日2次治療。

1.3 護理方法 對照組采用常規護理措施，包括住院環境介紹、發熱護理、有效補充營養及水分、健康指導、心理護理等基礎干預，每日遵照醫囑完成各項輔助治療。觀察組在對照組常規護理的基礎上，采用“精準氣道護理”。

1.3.1 建立精準氣道管理團隊 管理團隊是指具有互補或相近工作性質的人組成的一個小團體，通過集思廣益、全體合作，按一定的活動程序對工作現場所發生的問題進行解決，其目的在于提高工作效率，改善管理質量。近年來，隨著公眾對護理服務質量要求的提高，特別是兒科，因為此群體更具特殊性，故要求護理工作更有序、全面、高效完成，需全新的護理模式。本次研究即將團隊管理應用在小兒精準氣道護理中，力求改善患兒預后。

1.3.1.1 成立氣道管理小組 由1名護士長、2名肺康復專職護士、2名N3級責任護士及4名專科醫師組建精準氣道管理團隊。組長由護士長擔任，負責團隊的管理、協調工作；專科醫師負責臨床治療、查房、開立醫囑等工作；責任護士負責患兒的日常氣道護理、醫囑執行，與患兒、肺康復專科護士和醫師的溝通和協調工作；肺康復專科護士負責呼吸功能功能訓練方案的制訂與落實工作；同時由科主任擔任指導員，對小組活動進行指導和監督。

1.3.1.2 分析護理現狀及相關影響因素 在團隊開展頭腦風暴法，使組員的智慧充分發揮，在環境、人員、醫護方法、儀器設備等方面，對可能影響患兒排痰效果的因素進行羅列，選出主要因素，如痰液積聚部位、用藥劑量是否合理、飲食是否合理、環境是否舒適、是否行霧化吸入等。明確原因，為有針對性地制定護理對策與目標提供有力參考依據。

1.3.2 采用精準定位方法，制訂精準氣道護理方案。

1.3.2.1 基礎干預 營造安靜、舒適、溫馨、清潔的病室環境，保持空氣清晰，對室內溫濕度進行合理控制，室溫18～22 ℃，濕度55%～60%為宜，使患兒睡眠充足，降低氧耗，對缺氧狀況有效糾正。若患兒存在發紺、氣促的情況，需及時供氧，以防范低氧血癥，確保臨床安全。

1.3.2.2 緊張情緒干預 因患兒年齡小，不具備自我排痰意識，或缺乏將痰液有效排出的能力，明顯增加有效排痰的難度。護理人員需就排痰的重要性、自我排痰及輔助排痰的方式方法向患兒及家屬做反復講解，以消除顧慮，提高遵醫依從性[2]。

1.3.2.3 霧化吸入 霧化吸入局部給藥的治療指數高、安全性好。吸入藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強，且局部藥物濃度愈高、療效亦愈好。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。同時，一般霧化吸入治療的藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此可避免或減少全身給藥（如糖皮質激素）可能產生的潛在不良反應[3]。每日由團隊成員對患兒氣道分泌物的量進行評估，有針對性調整霧化用藥順序。病程急性期，患兒基礎狀況差，咳嗽無力，痰液少、稀薄，首先予支氣管擴張劑、糖皮質激素吸入，再吸入化痰藥物；病程恢復期，基礎狀況較好，咳嗽有力，但痰多、黏稠不易咯出時，首先吸入祛痰藥，痰液稀釋后行叩背排痰，清理氣道后再予支氣管擴張劑、糖皮質激素吸入。若咳嗽頻繁影響睡眠時，睡前可遵醫囑增加霧化吸入頻次。霧化吸入過程中，要防止藥物進入眼睛，使用面罩時，在吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗臉部，以減少經皮膚吸收的藥量。此外呼吸節律對吸入藥霧微粒數量亦有影響，兒童哭吵時吸氣短促，藥物微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安靜狀態下吸入[4]。霧化面罩緊扣口鼻部，讓患兒充分吸入氣量，以將藥液向支氣管、氣管吸入，發揮有效的消炎、祛痰作用。實施霧化吸入的時間通常5～10分/次。患兒在霧化吸入時，護理人員需加強觀察，留意呼吸情況，若痰量增多，不具備咳出能力，可協助將痰液及時清除，以降低窒息風險。

1.3.2.4 正確胸部叩擊 采用病變部位標注法，在患兒輔助治療單上增加肺部解剖圖，通過醫護查房，根據肺部聽診、肺超聲及影像學判定感染部位，在解剖圖上進行精準標記，作為責護進行輔助治療時的參考依據。①振動排痰機叩背振動排痰治療對排除和移動肺內部支氣管等小氣道痰痂和分泌物有明顯作用[4]。運用叩擊及震顫兩種力學作用，叩擊時肺上葉自上而下，肺下葉自下而上，由外側向肺門進行叩擊。使肺內痰液得以松動液化，而震顫則將液化的痰液從細支氣管向大支氣管流動，有利于痰液的排出。叩擊聯合震顫作用于患者背部又同時起到按摩的作用，改善肺部血液循環，增強患兒的咳嗽反射，有利排痰，同時也對睡眠質量的提高有一定幫助。我院使用的是FLT振動排痰機，選擇適合兒童的AP210叩擊頭，調至手動P3模式，治療時間10 min，1 min后進入強波，2～4 min時強度最大且最穩定，在這段時間，責護將叩擊頭定位在病變部位進行精準叩擊。②人工胸背部拍叩法在患兒晨起及睡前，可輔助行人工胸背部叩擊干預，以加快痰液排出。操作者一只手置患兒側臥位，另一只手并攏五指，將指前部與患者的皮膚進行接觸，彎曲掌指關節（120°）[5]，手腕關節施力均勻，避開胸骨及鎖骨，利用腕關節的力量在病變部位進行精準叩擊。

1.3.2.5 肺部理療 患兒體溫38.0 ℃以下時，責任護士根據治療單上標注的病變部位進行中藥貼片經超聲脈沖電導治療儀導入靶向治療[6]。中藥貼片主要方劑為清肺寧嗽湯（黃芩、桔梗、天花粉、枳殼、麩炒、桑白皮、川貝母、知母、百部、麥冬、苦杏仁、前胡、甘草、橘紅），超聲脈沖電導治療儀參數調節。根據年齡段調節治療參數：①時間：20～30 min；②電致孔：脈沖寬度180～220 ms，數量5個；③超聲波輸出：有效聲強0.24～0.36 W/cm2，聲頻1 MKz，④中頻電輸出1.8～2.2 KHz，動態干擾電輸出3.6～4.4 KHz，以促進病變部位血液循環，提高病灶區域藥物濃度，延長藥物作用時間。

1.3.2.6 呼吸功能訓練 肺康復專科護士在患兒恢復期適時介入呼吸功能訓練，通過指導患兒有效咳嗽、呼氣肌訓練、吸氣阻力訓練、呼吸操等項目，促進患兒呼吸肌功能及早恢復。

1.3.3 有效健康教育在排痰干預中的應用

1.3.3.1 有效補充營養和補充水分干預 依據患兒情況，合理制訂飲食方案，以清淡、易消化的高維生素、高蛋白、高熱量半流質食物為宜，避免熱量、蛋白質攝入不足，對疾病的康復造成影響。向患兒及家屬強調多飲水的重要性，對足夠的水分攝入，可避免因體溫增高等引發的脫水現象，并可對呼吸道黏膜的濕潤程度進行有效保持，使黏膜病變的修復速度加快，同時對纖毛運動能力也具有增強作用，以防分泌物出現干結，為痰液有效排出創造理想條件。

1.3.3.2 適時性健康宣教患兒入院后，即取得家長配合，通過發放健康手冊、播放影音材料、設置宣傳欄等形式，就健康知識進行講解。包括肺炎支原體肺炎病因、誘因、病發機制、臨床表現、注意事項等，強調遵醫重要性。就常用治療藥物的名稱、劑量、給藥方法、使用時間、可能出現的不良反應向家長詳細告知，使家長掌握相關知識，做好病情監測，及時發現異常問題，并報告醫護人員處理，為患兒安全性提供保障。強調日常生活及日常照護中需注意的事項，如注意做好患兒的保暖工作，需保持室內空氣流通等，以降低疾病加重或復發風險。

1.3.3.3 針對性心理指導 對家長做好勸導、安慰工作，解除不良情緒，可讓家長知曉自身的行為會對患兒病情的轉歸造成影響，以引發家長重視，主動掌握相關護理要點。組織家長展開照護方面的討論，加強經驗方面的交流，同時，可通過傾訴，能克服焦慮情緒，更從容地投入到對患兒的照顧。也可列舉同類成功康復的案例，增強家長自信心。另外，需向家長強調應給予患兒更多關愛，使患兒保持積極樂觀的情緒，對部分因家庭經濟問題而產生顧慮情緒者，可予以充分理解，并幫助解決困難，在對病情康復未造成影響的前提下，設計更為經濟的治療方案。

1.3.3.4 操作指導 就病情觀察要點向及家長指導，使其知曉身體某部位及某項生命體征的異常變化對病情的影響。可采用家長課堂授課、健康大講堂、操作演示等方式，就氣道護理技術向家長進行指導，每日按時做叩背排痰、霧化吸入宣教，先由護理人員演示，對操作要點進行講解，后由家長操作，護理人員對錯誤的行為進行糾正。另外，了解患兒家長是否掌握協助患兒有效咳嗽、咳痰的護理技巧，對于較快掌握者，可適當予以表揚，使其參與信心增強；未掌握者，需反復開展示教操作，以保障知曉技術要領，為患兒提供更具針對性、更有效的護理照護。

1.4 評價指標 ①觀察患兒咳嗽、發熱、肺部啰音等癥狀、胸部DR片的時間。②觀察患兒對治療的依從性，以能主動配合治療為依從性好，不能主動配合治療但經勸導后可配合治療為依從性可，以勸導后仍不配合治療為依從性差，依從率（%）=依從性好患兒例數/總例數×100.00%。③采用自制護理滿意度量表，出院時進行護理滿意度評分，共10個問題，每個問題以不滿意計0分，基本滿意計1分，滿意計2分，總分0～100 分，以＞90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。滿意度（%）=優患兒例數/總例數×100.00%。

1.5 統計學方法 本研究中患兒的所有基礎和臨床資料分析均采用SPSS22.0，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，護理滿意度和依從性為等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀、體征恢復及住院時間比較 觀察組患兒退熱時間、肺啰音消失、X線片陰影消散、住院時間均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組依從性比較 觀察組患兒治療依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組患兒護理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患兒退熱時間、肺啰音消失、X線片陰影消散、住院時間比較（）

表1 兩組患兒退熱時間、肺啰音消失、X線片陰影消散、住院時間比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

表3 兩組患兒護理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

小兒呼吸系統疾病為小兒內科常見病例類型，臨床以咳嗽、咳痰、發熱、呼吸困難等為主要表現，伴隨并發癥較多，對患兒身心健康均構成了嚴重威脅，有效排痰為臨床對此類疾病進行治療的重點。本文通過開展小兒精準氣道護理，從建立有效的氣道管理團隊、實施精準氣道護理措施、加強針對性健康教育等三方面行排痰干預，在改善患兒預后方面意義顯著[7-9]。首先，通過組建氣道干預團隊，小組成員對主觀思維充分發揮，集思廣益，各司其責，分工合作，可以對患兒排痰問題制訂更優質的解決方案；通過精準氣道護理干預對策實施，可促使痰液順利排出，保持呼吸道通暢，進而使呼吸困難癥狀有效緩解，加快肺功能改善進程；另外，重視針對年長的患兒和家長開展健康宣教，可提高年長兒自我照護水平，增強遵醫依從性，同時，也可使家長在患兒疾病治療過程中全程參與，發揮協助和監督的作用[10]。通過健康宣教的實施，可使家長被動接受醫護的觀念向主動服務的觀念轉化，除使患兒疾病減輕外，也為院外的照護打下了良好基礎，可防控疾病的復發，全面保障患兒機體健康。