快速反應團隊在產科危急重癥手術護理中的研究

蔡云霞

江西省贛州市人民醫院手術室，江西贛州 341000

隨著國家生育政策的調整、全面“二孩”開放、自然分娩的回歸等，產科危急重癥數量增加，嚴重威脅婦女生命安全[1-3]。在面對產科危急重癥時，手術是產科醫生非常重要的急救措施之一。即刻手術是為搶救母兒生命而進行的緊急搶救手術，搶救是否及時與母兒的預后息息相關[4-5]。決定手術至胎兒娩出的時間（decision to delivery interval，DDI）是國際上評估產科質量及鑒定醫療糾紛的重要指標。美國婦產科醫師協會（ACOG）建議DDI 不應超過30 min，緊急狀態下如臍帶脫垂、子宮破裂等，DDI 越短越好，DDI<15 min 可明顯提高新生兒的預后及存活能力[6-7]。本研究成立產科快速反應團隊進行急救模擬培訓，標準優化DDI 各節點的流程及縮短流程的用時，明確團隊成員的工作職責和分工，緊密配合，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月贛州市人民醫院的156例需緊急剖宮產手術的孕婦作為研究對象。納入標準：①胎兒宮內發育均在正常指標內；②產檢資料完整。排除標準：①孕婦合并嚴重的高血壓、心臟病；②胎兒先天性出生缺陷和遺傳代謝疾病。按照時間先后順序將其分為對照組（2018年1～9月收治的82例）與實驗組（2018年10月～2019年6月收治的74例）。對照組中，平均年齡（28.14±2.2）歲；平均孕齡（36.78±1.6）周；胎兒宮內窘迫39例，完全性前置胎盤18例，臍帶脫垂3例，胎盤早剝14例，胎膜早破8例。實驗組中，平均年齡（30.25±1.7）歲；平均孕齡（35.94±2.4）周；胎兒宮內窘迫37例，完全性前置胎盤16例，臍帶脫垂5例，胎盤早剝11例，胎膜早破5例。兩組手術患者的年齡、孕齡、手術類別比較，差異無統計意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 產科主刀醫生電話通知手術室，手術室立即安排專人到產科接患者，準備專用急診手術間，通知洗手、巡回護士、麻醉醫生準備好手術及麻醉用物。孕婦到達手術間后各司其職，手術開始。產科護士準備好產科急救物品和藥品，根據新生兒出生時的情況，酌情電話通知新生兒科醫生。手術室婦產科專科組組長定期對手術室全員進行培訓，包括產科危急重癥剖宮產理論授課及實踐操作，成員能夠順利配合完成危急重癥剖宮產手術。

1.2.2 實驗組 成立以麻醉科為首的產科快速反應團隊，涵蓋新生兒科醫生、產科主刀醫生、手術室護理人員、產房護理人員、產科快速反應團隊專用廣播電話。由產科主刀醫生做出危急剖宮產的決策并告知孕婦和家屬病情，簽署手術同意書后，在產房撥打專用廣播電話。相關科室立即各司其職，產房護士立即將產婦轉移到急診手術間并準備產科急救物品和藥品并處以備用狀態；手術室洗手護士、巡回護士備好手術物品，洗手護士上臺準備就緒；麻醉醫生準備好設備和穿刺包；新生兒科醫生立即到手術室；手術醫生快速洗手、穿無菌手術衣、消毒鋪巾，手術即刻開始。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 相關時間 包括孕婦到達手術室的時間、手術室護理準備時間、麻醉完成時間、新生兒科醫生到達時間、手術切皮到胎兒娩出時間、DDI。

1.3.2 兩組的新生兒Apgar評分和臍帶動脈血pH值①Apgar 評分是出生1 min 評估新生兒窒息程度從皮膚顏色、心率、肌張力、彈足底刺激反應、呼吸情況的綜合評分。8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[8]。②臍帶動脈血氣分析的正常參考范圍中，pH為7.35～7.45[9]，由麻醉醫生用血氣分析儀GEM PREMIER 3500（購于美國實驗儀器公司）進行檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，數據比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DDI 各時間段的比較

實驗組孕婦到達手術室的時間、手術室護理準備時間、麻醉完成時間、新生兒科醫生到達時間、手術切皮到胎兒娩出時間、DDI 均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組新生兒Apgar 評分和臍帶動脈血pH值的比較

實驗組的新生兒1 min Apgar 評分、臍帶動脈血pH值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

產科快速反應團隊的建立縮短了DDI。我院產科自2013年獨立分科以來，年分娩量達4000 余人次，并擔負全市及周邊地區危急重癥孕產婦的救治工作。對于危急重癥剖宮產手術配合，一直以來都是手術室婦產科專科組長通過危急重癥剖宮產理論授課及實踐操作進行單項全員培訓，科室成員對常規及危急重癥剖宮產手術均能夠順利配合完成。但對于產科危急重癥手術搶救配合，則常因產科與中心手術室的距離、分工不明確等因素而影響搶救配合的速度和質量，雖然未造成不良后果，但對標（DDI<30 min）仍然有改善空間，醫療團隊合作可以縮短DDI[10-11]。本研究從產科快速反應團隊的建立、產婦運送、搶救物品準備、產科危急重癥手術的配合等環節進行團隊的模擬培訓，從而優化急救配合流程，縮短產科危急重癥手術DDI。通過設置院內集中統一呼救電話廣播使團隊成員能快速到達崗位各司其職，減少電話通知的時間。Kotarsri 等[12]提出的DDI 與產科醫生的決策及手術技能、護士快速安全的轉移孕婦、迅速的術前準備、麻醉醫生快速麻醉方式的選擇、完成麻醉工作及與訓練有素的團隊合作密切相關。通過對團隊的急救培訓和磨合，使團隊成員職責分明，配合默契，減少了在急救中重復交叉的工作時間。實驗組DDI 的各時段時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），對標DDI＜30 min 及特別緊急的（如臍帶脫垂）DDI＜15 min的目標有了較大的改善。團隊中新生兒科醫生的參于能及時對新生兒進行合理的評估及和有效處理，從而有效改善新生兒的預后。

表1 兩組DDI 各時間段的比較（min，±s）

表1 兩組DDI 各時間段的比較（min，±s）

組別例數 孕婦到達手術室的時間手術室護理準備時間麻醉完成時間新生兒科醫生到達時間手術切皮到胎兒娩出時間 DDI對照組實驗組t值P值82 74 9.23±1.15 5.38±1.74 16.120 0.000 3.32±0.57 2.10±0.82 10.680 0.000 7.34±2.12 4.59±1.52 9.376 0.000 4.69±0.46 1.85±0.48 37.719 0.000 8.70±1.32 6.21±0.51 15.823 0.000 33.28±1.85 20.13±0.32 63.325 0.000

表2 兩組新生兒Apgar 評分和臍帶動脈血pH值的比較（±s）

表2 兩組新生兒Apgar 評分和臍帶動脈血pH值的比較（±s）

組別例數 1 min Apgar 評分（分） 臍帶動脈血pH值對照組實驗組t值P值82 74 7.01±0.15 8.22±0.24 37.292 0.000 7.28±0.12 7.39±0.03 8.027 0.000

產科快速反應團隊的建立可以改善新生兒的Apgar 評分和臍動脈pH值。對照組有3例的1 min Apgar 評分為6分，2例的1 min Apgar 評分為4分，經過積極的處理后1 min Apgar 評分達到正常評分。我國關于新生兒窒息評定標準有明確定義，即采用Apgar 評分和臍帶動脈血pH值相結合[13-14]。臍動脈血來自于胎兒，能夠很好地反映胎兒各個組織器官的代謝情況，進一步評價胎兒的缺氧情況及酸堿狀態[15-16]。臍帶動脈血采集方法：主刀醫生斷臍后，一助用專用血氣注射器采集臍動脈血，由麻醉醫生進行檢測。對照組中2例1 min Apgar 評分為4 分的臍帶動脈血pH值均低于正常值，出現輕度的代謝性酸中毒，這為新生兒科醫生的治療提供了依據。研究發現，縮短DDI 可以有效改善新生兒臍帶動脈血pH值[17-18]。本研究結果顯示，實驗組的新生兒1 min Apgar 評分、臍帶動脈血pH值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

產科快速反應團隊工作模式的建立給手術室護理工作及培訓內容提出了更高的要求。手術室護理不僅要掌握各專科手術的常規護理配合工作，更要成為各專科危急重癥手術團隊的一份子，這將有力帶動科室成員的工作使命感，形成濃厚的提高職業技術的學習氛圍。同時通過團隊成員良好的溝通，提升不同專業人員之間的共識，減少臨床失誤，確保醫療安全。

產科快速反應團隊在緊急產科危急重癥手術中取得了一定的成效，但在一些方面仍然需要改善，如將手術間直接設立在產房內、手術室專科護士掌握新生兒的急救配合、產科護士掌握手術室的洗手、巡回工作流程。產科主刀醫生、麻醉醫生與新生兒科醫生在臨床評估方面有待于進一步提高，實現跨學科間醫護的默契配合。