腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果

董君肖 韓玉英 王慶一

廣東省珠海市中西醫結合醫院婦科，廣東珠海 519000

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產史的婦女，再次妊娠時，受精卵著床于瘢痕處的一種特殊異位妊娠[1]。由于我國二孩政策的開放，剖宮產率居高不下，子宮瘢痕妊娠的發生率呈上升趨勢。子宮瘢痕妊娠病因多為剖宮產術后子宮內膜及子宮肌層斷裂，致子宮下段的瘢痕處愈合不良，可造成清宮時或術后不可控制的大出血，甚至子宮破裂，有時需切除子宮來挽救患者生命，嚴重威脅女性生命健康[2]。近年，婦科專家們總結經腹腔鏡或經陰道手術均可切除CSP 病灶，并可同時行子宮瘢痕修補術[3-4]。目前隨著腹腔鏡及宮腔鏡手術技術的日益成熟和完善，使腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療CSP 有明顯的優勢。基于此，本研究回顧性分析珠海市中西醫結合醫院婦科收治的66例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2020年1月在珠海市中西醫結合醫院婦科手術治療的66例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，根據手術方式分為研究組（33例）和對照組（33例）。兩組患者的年齡、孕產次、剖宮產次數、距離上次剖宮產手術的時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①患者均有既往剖宮產史；②患者治療前符合CSP 診斷[5]；③患者均生命體征平穩，意識正常；④患者術后病理診斷為CSP。排除標準：①有手術禁忌證者；②CSP 分型診斷不清者；③依從性差，不能定期復查者；④其他類型的異位妊娠患者；⑤合并有嚴重肝、腎疾病、高血壓、糖尿病等疾病患者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

例數年齡（歲）孕產次（次）剖宮產次數（次）距離上次剖宮產時間（個月）組 組33 33 33.1±12.3 33.4±9.6 0.156>0.05 2.1±0.4 2.2±0.3 1.059>0.05 1.3±0.3 1.2±0.5 1.706>0.05 47.5±10.6 48.8±10.3 0.378>0.05

1.2 方法

研究組采用腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療，手術步驟如下：全麻成功后，患者截石位，常規消毒腹部皮膚，經臍孔上緣氣腹形成后插入腹腔鏡，于左側髂前上棘內側1.5 cm 穿刺孔及平臍外約10 cm 穿刺孔。進腹部后見妊娠病灶凸向腹腔，術前超聲測得漿肌層厚<3 mm，宮體注射垂體后葉素（規格：1 mL∶6 U，廠家：南京新百藥業有限公司，生產批號1190201）6 U 后，直接行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術，由助手用宮頸鉗夾宮頸前后唇上推舉宮打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，完整切除瘢痕處妊娠病灶，用可吸收線依次縫合漿肌層，減少子宮切口瘢痕處形成憩室及再次發生切口子宮瘢痕妊娠可能。最后行宮腔鏡檢查宮頸管是否通暢及瘢痕部位是否有病灶殘留。若進腹腔后見妊娠病灶凸向子宮腔內，術前超聲漿肌層厚≥3 mm 的患者，在腹腔鏡監視下，經陰道行負壓吸引清除妊娠組織物。最后在腹腔鏡下內翻折疊式縫合封閉瘢痕憩室。再予以宮腔鏡檢查確保子宮切口周圍無妊娠物殘留。

對照組采用陰式手術切除子宮瘢痕妊娠病灶：患者截石位，常規消毒鋪巾，陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用力拉出，組織剪切開陰道前穹窿，頓性上推膀胱腹膜返折，分離出膀胱宮頸間隙，并完全上推膀胱，充分暴露瘢痕處妊娠病灶，完整切除妊娠病灶，用可吸收線依次縫合漿肌層，仔細檢查有無滲血。術后預防性抗炎及止血治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）降為正常的時間、月經恢復正常時間及術后住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組的手術時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的首次正常月經時間及血β-hCG 降至正常時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者相關臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患者相關臨床指標的比較（±s）

組別例數 手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）首次正常月經時間（d）β-hCG 降至正常時間(d)研究組對照組t值P值33 33 55.21±6.17 68.30±9.36 7.123<0.05 45.31±9.76 77.56±10.27 13.781<0.05 6.81±1.26 8.93±1.12 7.924<0.05 31.82±4.08 32.96±4.16 0.212>0.05 20.17±4.09 20.20±4.60 0.352>0.05

3 討論

目前婦科專家對CSP 尚無公認統一的治療方案。現治療方案主要有藥物殺胚治療、子宮動脈栓塞、清宮及手術治療[6]。CSP 分型不同，其病灶植入瘢痕處程度各不相同，若手術方式選擇不當，可造成子宮破裂及失血性休克的嚴重后果[7]。

子宮動脈栓塞術（UAE）用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，暫時阻斷子宮動脈血流，可及時控制大出血；子宮局部血供減少后，可抑制妊娠滋養葉細胞，促進妊娠病灶的凋亡，其療效已獲得國內外學者的一致認可[8-9]。雖較多學者認為UAE 雖可獲得良好止血效果，但其也有較多弊端[10-11]：比如手術器械耗材昂貴；術中對患者及手術醫生均存在射線損傷；術中可能發生栓塞失敗或栓塞不全，止血效果欠佳；可能發生栓塞過度子宮大面積壞死，甚至有直腸或膀胱局部壞死、卵巢早衰甚至閉經的風險[12]。

珠海市中西醫結合醫院曾試行藥物保守殺胚治療后行宮腔鏡下清宮治療，但有術中大出血及中轉開腹手術的風險，且有報道表明藥物殺胚后宮腔鏡手術者，再次妊娠時二次CSP 甚至子宮破裂的風險增加[13]，故尋找診治CSP 的安全有效治療方案是目前婦科專家關注的問題。在臨床工作中，準確判斷妊娠病灶的種植部位及深度，選擇不同的治療方案至關重要[14]。

腹腔鏡聯合宮腔鏡手術可避免單純宮腔鏡手術術者對切除深度及切除范圍相關問題的顧慮[15-17]。臨床已有研究表明宮腹腔鏡聯合治療CSP 具有獨特的優勢：腹腔鏡可將視野放大2～4倍，同時氣腹可減少出血，通過視頻將盆腔視野清晰地展現給術者[18-19]。故近些年，有越來越多的專家總結出腹腔鏡聯合宮腔鏡手術可廣泛應用于CSP 的治療[20]。Birch等[21]通過隊列研究比較了5種不同治療CSP 的方法，總結出宮腹腔鏡聯合手術，手術并發癥最少，為CSP 的首選手術方式，此結果與Fuchs 等[22]研究結果一致。

有專家認為目前治療CSP 的最佳方案為切除瘢痕妊娠病灶，并術中同時修補切口瘢痕，以免日后形成子宮瘢痕憩室[23]。劉妍等[24]經研究后認為，腹腔鏡手術經高清視頻及放大后視野清晰及廣闊，手術高、精、準。但經陰道手術手術視野較差，同時受助手暴露的影響，對手術主刀醫生要求較高。

綜上所述，使用腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療子宮瘢痕妊娠具有術中出血少、手術時間短、住院時間短等優勢，同時修復了子宮形態、保留了生育功能，是一種可行的治療方法，值得臨床推廣應用。