上尿路結石成人患者單雙側發病部位的對比研究

黃效維

廣州市番禺區中醫院腎內科，廣東廣州 511400

據2015年中國成年人群尿石癥患病率橫斷面調查報道，中國尿石癥的患病率男性高于女性，尤以廣東省尿石癥發病率全國最高，達11.63%[1]，是泌尿?？频某Ｒ娂膊?。尿石癥的病因極為復雜，涉及多方面因素，包括新陳代謝紊亂、解剖結構異常、感染、自然環境、社會經濟狀況、遺傳、生活飲食習慣等。研究表明，尿石癥的患病率存在著明顯的性別差異，男性患病率要遠大于女性，例如我國鄭州地區尿石癥男女發病比例達3.03∶1.00[2]。但目前性別因素對尿石癥的形成影響機制尚未明確。本研究通過問卷調查統計分析，試探討性別差異因素是否影響上尿路結石的發病部位，從而為進一步揭示其發病機制提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月以腰痛或血尿等主訴在廣州市番禺區中醫院腎內科及泌尿外科門診就診并確診為上尿路結石的成年患者為研究對象。納入標準[3]：①年齡≥18歲；②具有尿石癥的臨床癥狀并結合彩色多普勒超聲或泌尿系統CT 檢查確診（彩色多普勒超聲見腎臟、輸尿管、膀胱內強光點或強光團回聲，后方伴有垂直聲影且強光點或強光團回聲直徑≥4 mm診斷為尿石癥。泌尿系統CT 提示腎實質、腎盂、輸尿管和膀胱部位結石影像直徑≥4 mm 可診斷為尿石癥）。排除標準：①下尿路結石者；②在本地居住不足半年者；③尿石癥家族史者；④有慢性尿路感染、原發性及繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、腫瘤、痛風、急/慢性腎衰竭、腎小管性酸中毒、慢性胃腸疾病、尿路畸形狹窄、先天性疾病、代謝性疾病等疾病史者；⑤手術治療后結石殘留者。共納入患者447例，男228例，女219例，年齡25～66歲，結石直徑4～19 mm。納入患者均自愿簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

參考相關文獻[3]，自擬問卷調查表，內容包括社會人口學相關資料（年齡、職業、民族）；生活方式包括日常飲水量多（飲水量≥1000 mL）/少（飲水量<1000 mL）、日常肉類攝入多（經常吃）/少（不吃或偶爾吃）、有（經常運動）/無體育鍛煉（無或偶爾進行運動）、飲食口味咸（飲食偏咸，或甚至無咸味即感覺無味）/淡（飲食清淡，無味也可以）、體重指數<24 kg/m2或≥24 kg/m2、有（經常喝相關飲料）/無（基本沒有或偶爾喝）喝飲料（酒精等）或濃茶習慣、勞動強度強（經常從事體力勞動）/弱（從不或偶爾參加體力勞動）等；健康狀況通過問診及相關檢查了解患者基礎疾病情況。并根據上尿路結石的位置分為：①左側上尿路結石：包括左腎和（或）左輸尿管結石；②右側上尿路結石：包括右腎和（或）右輸尿管結石；③雙側上尿路結石：包括一側腎或輸尿管及對側腎或輸尿管結石。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義；各組間的差異性比較采用Post Hoc testing 檢驗，當標準化殘差絕對值｜SR｜>3 為該數值的觀測頻數與期望頻數之間的差異有統計學意義；將單側上尿路結石與雙側結石單獨分組進行相對危險度（RR）的計算。

2 結果

2.1 不同性別患者日常生活飲食習慣及一般資料的比較

男女性患者的年齡、日常飲水量、日常肉類攝入、體育鍛煉、飲食口味、體重指數、喝飲料（包括酒精）或濃茶習慣、勞動強度比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 不同性別患者日常生活飲食習慣及一般資料的比較

2.2 不同性別患者上尿路結石發病部位分布的比較

男性雙側上尿路結石患病率達高于女性，單側上尿路結石患者以左側結石較多，差異有統計學意義（P<0.05）。進一步Post Hoc testing 檢驗提示相對于左側或右側上尿路結石，男性更易于發生雙側上尿路結石（調整后SR>3），而女性患雙側上尿路結石調整后SR 為負值，且｜SR｜>3，提示女性不傾向于患雙側上尿路結石，差異有統計學意義（P<0.05）。兩性左側尿路結石調整后｜SR｜<3，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 不同性別患者上尿路結石發病部位分布情況

2.3 不同性別單、雙側上尿路結石患病率及患病風險的比較

兩性均以單側上尿路結石常見，而男性雙側上尿路結石患病危險高于女性（RR=1.555，95%CI=1.207～2.002），差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 不同性別單、雙側上尿路結石患病風險比較[n（%）]

3 討論

早在20世紀50年代，研究發現男性尿石癥發病率較女性高，比例達（1.3～1.5）∶1；上尿路結石較下尿路結石常見，上下尿路結石的比例為5.22∶1.00[4]。2015年我國尿石癥的橫斷面調查發現尿石癥發病率存在著明顯的性別差異，表現為男性患者多于女性，農村地區高于城市地區，南方地區高于北方地區，尿石癥患者中以直徑<10 mm 結石為多見[1]。據與番禺地區毗鄰的湛江地區研究報道，男性結石成分以混合型結石成分為主，大多是草酸鈣類和無水尿酸類[5]。由此可見，性別因素在腎結石的形成中扮演著一定的角色。除發病率有性別差異外，本研究發現上尿路結石的發病部位也存在性別差異，且差異有統計學意義（P<0.05）。本研究結果顯示，男女雖均為單側多見，但男性雙側結石患病率高于女性；男性患雙側結石的相對危險度是女性的1.207～2.002倍；其中，Post Hoc testing 檢驗提示男性雙側上尿路結石發病率高于左側或右側上尿路結石，差異有統計學意義（P<0.05）；而對于單側結石，兩性均以左側結石較多，但男女間差異不大（調整后｜SR｜<3）。因此，男性可能較女性更容易罹患復雜性尿路結石，導致手術治療的危險性和難度均高于女性。

造成尿石癥性別差異的具體原因目前尚未能闡明，可能與下列因素有關：①性激素水平差異。基于性激素調查的結果發現，血清總睪丸激素，游離睪丸激素和二氫睪丸激素的水平升高與結石發病率呈正相關。睪丸激素水平升高導致肝臟乙醇酸氧化酶合成增加（該酶是草酸合成代謝途徑中的一種酶），從而導致尿中草酸鹽的排泄增加，草酸鈣結石形成的發生率增加[6]。體外研究表明，通過抑制腎小管上皮細胞中雄激素受體（AR）的表達可以增加巨噬細胞募集/M2型巨噬細胞極化，從而增強對腎內草酸鈣晶體的吞噬作用，而抑制腎內草酸鈣晶體沉積的形成[7]。另外，睪丸激素還可以通過缺氧誘導因子1α（HIF-1α）/BNIP3（Bcl-2-like 19 kDa-interacting protein 3）途徑誘導腎小管上皮細胞死亡，而腎小管上皮細胞的死亡是促成腎結石發生發展的重要病理生理過程[8]。然而，雌激素可通過雌激素受體β 上調乙醛酸轉氨酶（AGT1）的表達，減少肝臟草酸鹽的生物合成和腎臟氧化應激介導的細胞損傷，減少腎臟草酸鈣晶體形成，對腎臟有保護作用[9]。由此可見，雄激素可能通過多種途徑引起腎臟的晶體沉積而導致增加結石的形成，而雌激素對結石的形成卻具有抑制作用[10]。②男女生活工作環境有差異。男女尿石癥患者存在重體力勞動強度、精神壓力以及合并感染等方面的差異。③不同性別間的飲食習慣不同。如飲酒、咖啡、每日飲水量及飲食結構等均影響結石的形成。④不同性別結石成分差異。研究表明男性會產生更多的尿磷、鈣、尿酸、鎂、草酸、肌酐，但檸檬酸卻比相同年齡的女性少。而檸檬酸鹽是一種結石形成的抑制物[11]。⑤男女解剖因素差異。男性尿道較女性長，且當合并前列腺增生和后尿道梗阻時，更容易導致尿流減慢而形成結石[12]。

目前對于尿石癥發病率存在性別差異現象的發病機制仍有一定爭議。Knoedler 等[13]通過對一組白人男性腎結石患者進行回顧性隊列研究，發現該隊列腎結石的發病率與研究啟動時測定患者的基線睪丸激素水平呈正相關，而與基線雌激素水平呈負相關。但性激素水平的后續變化（隨訪時間中位數為12.8年）與隨后新發結石的風險并無顯著相關性。Knoedler 等[13]認為此研究方法及研究對象仍有一定的局限性，還不能推廣到總體人群；關于遺傳因素方面，Goldfarb 等[14]通過雙胞胎研究試圖證實遺傳因素對男女尿石癥差異的影響，結果發現該病的性別差異可能是基于男女對該病的遺傳性不同所導致 （女性為46%，男性為57%），認為女性結石病的遺傳少于男性，故女性尿石癥的患病率比男性低。此外，脂質代謝異常對不同性別患者腎結石形成的影響是不同的。高低密度脂蛋白血癥是影響男性腎結石形成的獨立危險因素，而在女性中則不是[15]。由此可見，尿路結石的形成與性別差異之間存在著極其復雜的聯系。另外，從人體解剖學分析，人體右腎因受肝臟影響，比左腎略低半個椎體，故左側輸尿管會相比右側輸尿管略長，故左側結石的患病率高于右側，也可能與人體生理學有一定關系。

綜上所述，盡管尿石癥發病率存在男女性別差異早已為大眾所公認，但本研究結果提示，性別因素對上尿路結石的發病部位也有一定影響。男性雙側上尿路結石發病率較女性高，病變的復雜性、嚴重程度都比女性更甚，且對腎功能的影響更大，故性別差異可能是影響腎結石的形成和進展的因素之一，但其具體機制有待進一步研究。