高壓氧聯合鹽酸美金剛治療帕金森病癡呆患者的效果

彭 煒 宋 海 王玉梅 周華軍

1.甘肅省武威市人民醫院神經內科，甘肅武威 733000；2.甘肅省武威市人民醫院醫調辦，甘肅武威 733000；3.三峽大學第一臨床醫學院神經病學研究所，湖北宜昌 443000

患者患帕金森病（PD）后，認知功能出現迅速下降，癡呆的發生率明顯高于同年齡正常人群，而神經系統的病變與PD患者的認知功能障礙、癡呆癥狀的臨床表現存在密切關聯。已經揭示PD患者的病程進展和病理特征[1]。其中，PD患者最重要的病理性改變為黑質多巴胺能神經元大量減少。導致PD患者認知功能障礙機制為：①額葉-紋狀體功能出現障礙，該功能主要由多巴胺能神經元介導；②頭部后皮質、邊緣系統路易小體構成PD患者皮質及邊緣系統，其認知功能障礙可能與路易小體存在相關性；③上行單胺能系統變化；④上行膽堿能通路的損害[2]。目前治療帕金森癡呆（PDD）的藥物主要有興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛，可逆性的膽堿脂酶抑制劑：鹽酸多奈哌齊等。本研究分析高壓氧聯合美金剛治療老年PDD患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月武威市人民醫院就診經頭部核磁（MRI）確診的68例PDD患者納入研究，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各34例。觀察組中，男20例，女14例；年齡63～74歲，平均（68.2±3.2）歲；PDD病程2～5年，平均（3.6±0.8）年。對照組中，男17例，女17例；年齡61～78歲，平均（74.1±5.1）歲；PDD病程1～6年，平均（5.3±1.2）年。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①與英國腦庫所制定的PD診斷標準[3]及美國疾病診斷和治療手冊4版確定癡呆診斷標準[4]相符合；②PD病程1年以上；③蒙特利爾認知量表（MOCA）評分10～26 分；④認知功能障礙對其日常生活、社會往來、服用藥物、外出活動等產生影響；⑤患者及家屬知悉此次研究目的、需求和研究方法，并簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會審核批準；⑥PD患者的癡呆不是由于意識障礙或其他原因所造成的。排除標準：①不符合上述納入標準者；②妊娠或哺乳期婦女；③臨床資料收集不完整或中途退出治療者。

1.2 方法

對照組接受每日2次、每次10 mg 鹽酸美金剛（丹麥靈北制藥廠，國藥準字H20060272，生產批號：100996-200701，規格：10 mg）治療；觀察組在對照組的基礎上，每天還將接受持續2 h 的高壓氧治療，即通過高壓的環境讓患者呼吸高濃度氧或是純氧的方法治療。兩組治療1個療程（7周）。

1.3 觀察指標及評價標準

①MOCA 評分：該量表總分為30分，正常認知水平為26 分以上；②簡易精神狀態量表（MMSE）：該量表總分，正常認知分數區間為27～30 分。若患者評分21～26分，則評價為輕度癡呆；若患者評分10～20分，則評價為中度癡呆；若患者評分<9分，則評價為重度癡呆。③不良反應：惡心、頭昏、睡眠質量下降。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MoCA、MMSE評分的比較

兩組治療前的MOCA、MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組的MOCA、MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后的MOCA、MMSE評分高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不良反應總發生率的比較

觀察組不良反應總發生率為8.8%，對照組不良反應總發生率為11.8%。對其不良反應采取對癥治療手段進行干預，兩組的不良反應均改善。兩組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表1 兩組治療前后MOCA、MMSE評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MOCA、MMSE評分的比較（分，±s）

組別 MOCA 評分治療前 治療后 t值 P值MMSE評分治療前 治療后 t值 P值對照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值16.1±2.1 16.5±2.3 0.778 0.439 22.2±3.1 25.4±3.0 4.047<0.001 9.919 14.171<0.001<0.001 16.2±2.3 16.8±2.7 0.902 0.37 21.3±3.0 24.2±2.9 3.797<0.001 9.802 11.035<0.001<0.001

表2 兩組不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

PD 為中樞神經遞質系統功能退行性疾病，屬于原發性疾病范疇。由于患者腦內的多巴胺神經元細胞變性并大量凋亡，紋狀體黑質多巴胺神經元含量顯著減少，在臨床出現運動遲緩、震顫、靜止性震顫、癡呆等癥狀[4-5]。

PD 的出現，與患者年齡增長、生存環境的惡劣、基因遺傳、氧化應激等存在密切關聯。黑質致密部多巴胺能神經元變性并大量減少、路易小體出現并逐步向大腦皮質擴散，是PD患者最顯著病理特征，臨床出現運動遲緩、震顫、癡呆等癥狀，并出現一定的認知功能障礙[6]。鹽酸美金剛為非競爭性受體拮抗劑[7]，其在臨床的運用得到美國食品與藥物管理局批準和認可。經臨床報道，該藥物對于治療輕中度的PDD患者有良好效果。

鹽酸美金剛的作用機制為：①對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）進行非競爭性阻斷，抑制患者神經細胞凋亡，有效緩解其認知功能障礙；②上調腦源性神經因子mRNA 的表達水平，對煙堿型膽堿受體與5-HT 受體進行抑制，由此對患者的神經細胞提供保護，提升其記憶能力和思維能力；③對患者的多巴胺受體產生刺激，而增加患者機體內的多巴胺含量，恢復其部分運動能力；④不干擾谷氨酸在大腦學習和工作中的作用。由于該藥物在緩解患者認知障礙、提升運動能力中，不會出現較多副作用而降低患者的生活質量[8]。根據的文獻報道，在PD患者的病程早期采取鹽酸美金剛治療，能顯著提升患者的生存時間[9]。基于臨床實踐的結果得出結論[10]，鹽酸美金剛在抑制患者臨床病證、改善其行為障礙等方面具有良好效用。Simoni 等[11]在其文獻中指出，患者在采取鹽酸美金剛治療后對其進行認知功能測試，測試結果表明患者的注意力、記憶力等認知功能部分恢復、顯著改善。

而聯合高壓氧治療能從多個方面對PDD患者治療。高壓氧近年來在PDD 治療中的作用越來越多，在治療癡呆患者的臨床實踐中，廣泛運用高壓氧療法。借助高壓氧療法，能顯著改善患者血液的含氧量，實現全身血管的收縮，并有效提升患者病灶部位血液循環量，從而對血管性癡呆的病程進行抑制，或起到預防PDD 的效果。在高壓氧治療PDD 方案中，患者體內血液壓力持續提升，血液中溶有大量氧氣，因此能有效改善缺血再灌注機制中缺血組織的氧含量[12]。在臨床中運用高壓氧療法來改善患者腦功能時，在適當情況下擴張患者腦內小血管、微血管，其核心目的在于提升患者血氧濃度，原本存在于高分壓環境中的氣體會彌散至低分壓環境，最終實現機體內部環境平衡。氧高分壓和氧低分壓的差值大小，是決定血氧彌散遠近和快慢的關鍵因素。當氧高分壓和氧低分壓的差異較大時，血氧會以較快的速度彌散，最終抵達的距離也較遠。鑒于此，高壓氧療法能有效提升患者的血氧含量，改善外周血液中各類能量物質氧化程度，以便能為患者的機體供給充沛的能量。另一方面，高壓氧療法能提升患者腦組織中的氧氣含量，對腦功能進行調節，高壓氧改善PDD患者癥狀的作用機制考慮有以下幾個方面[13-14]：①氧分壓上升，提升氧在血液中彌散的距離和效率，對腦組織缺氧的狀況進行緩解，并對腦組織三磷酸腺苷的合成產生促進作用；②降低患者腦部的血液黏稠度，改善血液通透性，實現對腦部血液循環調節，提升微栓子的吸收速度；③對一氧化氮的釋放進行抑制，降低腦部缺血再灌注機制中腦組織損傷程度。PDD患者的臨床癥狀及病理生理損害由于高壓氧的治療而得到顯著改善，以上途經均可對PDD患者起到防治作用[15]。

通過對高壓氧聯合鹽酸美金剛治療PDD患者的臨床療效分析，本研究對PDD患者危險因素、發病機制、治療方法有更深入的研究，而更好的對該病進行預防、治療及延緩疾病進展。主要有以下兩個方面。①PD患者在臨床中出現認知改變的癥狀時，醫護人員應當以病史、神經系統查體、實驗室檢查、神經認知量表評測、MRI 影像學檢查結果等為判斷依據，綜合判斷是PD 自然病程發展還是其他因素導致，如藥物不良反應、電解質紊亂、感染、焦慮抑郁等癥狀。與此同時，醫護人員及臨床藥師應當對在治療方案中所采用的抗膽堿能藥物、苯二氮類藥物等可能對患者的認知行為存在潛在損傷藥物給予謹慎處理和重點關注。當前，藥物保守治療是治療PDD患者的關鍵手段，在臨床實踐中所運用的藥物主要包括美金剛、膽堿能抑制劑等。PDD患者出現大腦皮質興奮性氨基酸大量增加情況，可作為興奮性氨基酸受體拮抗劑治療有效的生化基礎[17]。②PD患者多見認知功能障礙，這一癥狀隸屬于非運動癥狀的范疇，對PD 晚期患者而言，認知功能障礙的發生幾乎是必然的[18]。引發這一癥狀的神經心理學具有異質性特征，額葉-紋狀體環路相關認知域在早期被損害，導致患者的執行功能出現障礙。而在PD 晚期，由于大腦后部皮層認知域損傷，導致患者視空間能力出現障礙。臨床醫生在對患者的認知功能障礙風險評估時，可基于患者的臨床癥狀，綜合運用基因檢測、腦脊液檢測等不同手段，從而為臨床治療和預后風險評估提供依據[19]。

臨床醫生在對藥物治療的實際成效和風險進行綜合評價基礎上，對患者進行高壓氧聯合鹽酸美金剛治療，從而改善患者的認知能力和日常自理能力。該治療方案具安全性和有效性，具備在臨床進行科學運用和廣泛推廣價值。