宮頸環扎術聯合縮宮抑制療法對宮頸機能不全雙胎妊娠患者妊娠結局的影響

路云琿

大連市婦幼保健院婦產科，遼寧大連 116000

宮頸機能不全是指妊娠足月前宮頸管縮短、擴張、消退，導致患者中孕期流產或早產[1]。其發病機制主要是由于復發性流產、不明原因不孕患者，流產、引產患者需輔助生育，對宮頸機械性創傷及損傷，使宮頸機能不全的發病率逐年上升[2-3]。長期以來，宮頸機能不全的處理方法受到臨床醫學者的關注[4]。孕期行宮頸環扎術是臨床治療宮頸機能不全的有效方法，但對于雙胎妊娠孕期行宮頸環扎術的效果仍有一定的爭議[5]。鑒于此，本研究旨在探討宮頸環扎術聯合縮宮抑制療法對宮頸機能不全雙胎妊娠患者妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市婦幼保健院2017年1月～2019年10月收治的360例宮頸機能不全患者中78例雙胎妊娠者臨床資料。將采用宮頸環扎術聯合縮宮抑制的48例患者臨床資料歸為觀察組，將采用宮縮抑制治療的30例患者的臨床資料歸為對照組。觀察組年齡26～36歲，平均（30.23±2.48）歲；病程1～5年，平均（2.97±1.12）年；試管嬰兒28例，促排卵妊娠12例，自然妊娠8例。對照組年齡27～35歲，平均（30.42±2.53）歲；病程1～6年，平均（2.88±1.15）年；試管嬰兒18例，促排卵妊娠8例，自然妊娠4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①孕前婦產科檢查宮頸內扣松弛，8號宮頸擴張棒可順利通過；②雙胎妊娠，12～20 周；③孕期B超檢查宮頸長度≤2.5 cm；④臨床資料完整。排除標準：①伴有心血管疾病、糖尿病等內科疾病；②反復自然流產；③不明原因早孕流產或早產史；④胎兒畸形；⑤手術禁忌。

1.2 方法

對照組采用縮宮抑制治療：孕婦入院后臥床休息，1周后進行婦產科檢查，采用陰道微生物檢查及子宮頸分泌物檢查，對患者的宮縮、體溫、血象、脈搏進行檢測，靜脈滴注5%葡萄糖250 mL，30 min內滴注完成，并靜脈滴注20 mL 硫酸鎂（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H32022858，生產批號20150812，規格：10 mL∶1 g）+5%葡萄糖250 mL，對滴速進行控制，以每小時1.5～2 g 的速度堵住，并根據患者的恢復情況調整用量及用藥時間；口服硝苯地平 （山東魯抗醫藥集團賽特有限責任公司，國藥準字H20094073，生產批號20160302，規格：10 mg），20 mg/次，根據患者的宮縮情況調整至每10～20 mg/4～6 h，在用藥過程中對產婦的血壓進行嚴格檢測，對低血壓進行避免，囑咐產婦臥床休息。

觀察組在對照組的基礎上行宮頸環扎術：術前對患者的體溫、脈搏、心率進行檢測。排除感染急性期，有感染者給予抗生素治療，采用B超對胎兒發育的情況進行了解，將胎兒畸形者排除，并對宮頸管長度、宮頸內口寬度及胎盤最低位置附著點與宮頸內口的關系有所了解，對于宮頸內口漏斗形成、宮口已開大、宮管縮短或消失、羊膜囊突出患者均絕對臥床，頭低臀高位，并采用宮縮抑制劑靜脈滴注治療，使患者的子宮處于松弛狀態。患者取截石位，硬膜外麻醉，對外陰陰道進行消毒，將宮頸暴露，膨出的羊膜囊不能自行回納采用頭低臀高位，用石蠟油紗布上推羊膜囊，使其回納到宮頸內口上方，對宮頸前唇采用宮頸鉗夾持，并向下牽拉，在陰道黏膜膀胱鉤用圓針雙10號絲線進針，進入肌層深度＞2/3，避免穿透黏膜，逆時針環繞宮頸間斷均勻縫合4 針，并在縫線之間夾5 mm 長硅膠管，避免對宮頸組織造成切割，在前穹隆12點打結，以可通過4號宮頸擴張器松緊度為宜，保留線尾（3 cm），便于拆線。在縫合時避開3點與9點的血管豐富處，避免損傷子宮動脈下行支，進而引起出血。在術中持續對宮縮進行抑制，采用鹽酸利托君或硫酸鎂。術后對患者進行抗感染治療，并指導患者臥床休息，將患者臀部抬高，留置尿管24 h，每日清潔外陰，預防便秘，靜脈滴注抑制宮縮劑，并對患者的體溫、心率、脈搏進行嚴密監測，復查患者的C 反應蛋白及血常規，了解有無感染征象，如出現感染則延長抗生素使用時間，并觀察患者有無陰道出血、腹痛腹脹、流液等情況，對陰道分泌物性質及氣味進行觀察，必要時重復行宮頸分泌物培養。并定期進行產檢，足月或近足月后將環線拆除，如出現胎膜早破、宮縮無法抑制等應隨時將宮頸環線拆除。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察記錄觀察組患者手術完后情況，對手術時間、術中出血量進行記錄。比較觀察組手術前后宮頸管長度，采用B超檢查。比較兩組妊娠結局，包括孕齡、新生兒體重、新生兒身體狀況，Apgar 評分[6]對新生兒出生后1 min 時身體狀況進行評價，包括肌張力、呼吸、心率、皮膚顏色及運動反射，評分0～3分：考慮有重度窒息；評分4～7分：新生兒考慮有輕度窒息；評分8～10分：新生兒正常。比較兩組并發癥發生情況，包括胎膜早破、術后感染、流產。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數+標準差（±s）表示，組內采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組的手術情況

觀察組48例患者均順利完成手術，手術時間為（35.23±5.64）min，術中出血量為（19.46±4.21）mL。

2.2 觀察組孕前、術后宮頸管長度的比較

觀察組患者術后經陰道B超檢查宮頸管長度為（1.98±0.32）cm，低于術前的（3.13±0.26）cm，差異有統計學意義（t=9.662，P=0.000）。

2.3 兩組妊娠結局的比較

兩組孕齡、新生兒體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組Apgar 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組妊娠結局的比較（±s）

表1 兩組妊娠結局的比較（±s）

組別 孕齡（周） 新生兒體重（g） Apgar 評分（分）對照組（n=30）觀察組（n=48）t值P值38.02±1.32 37.62±1.53 1.183 0.241 2410.21±223.65 2432.45±233.45 0.416 0.679 8.18±0.47 8.98±0.52 6.854 0.000

2.3 兩組的并發癥發生情況

兩組患者均未出現胎膜早破，未出現宮縮無法抑制導致流產發生，無術后感染發生。

3 討論

目前，臨床認為復發性晚期流產及早產是宮頸機能不全的常見原因，且主要發生在妊娠中期[7]。宮頸機能不全的主要發病原因為手術、產傷對宮頸造成損傷或由膠原纖維減少使宮頸難以克服腔內壓，導致患者出現宮頸先天性發育不全。且因宮頸機能不全可導致患者中孕期流產，對產婦及家庭造成較大的心理創傷，而早產可使新生兒的死亡率、致殘率增加，對人口質量及健康素質造成嚴重影響[8-9]。因此，臨床對于宮頸機能不全的診治越來越重視。現臨床對于宮頸機能不全的有效治療方法是孕期行宮頸環扎術，手術操作較為簡單，是預防早產及流產的有效方法[10]。近年來隨著生殖技術的發展，雙胎妊娠明顯增加，宮頸環扎術對雙胎妊娠是否使用，目前臨床仍有爭議[11]。

本研究結果顯示，觀察組48例患者均順利完成手術，術后觀察組患者經陰道B超檢查宮頸管長度低于孕前，觀察組Apgar 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組孕齡、新生兒體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者均未出現胎膜早破，宮縮無法抑制導致流產發生，無術后感染發生。表明宮頸機能不全雙胎妊娠患者采用宮頸環扎術妊娠結局較好，對胎兒發育不會造成影響。宮頸機能不全患者隨孕齡的增加，宮腔壓力增加，使羊水囊凸出對宮頸進行壓迫，機械性對宮頸進行刺激并引起宮縮，如不加以抑制可能會造成早產或流產。宮縮抑制劑是臨床常用的保胎治療方法，可有效維持患者妊娠，并延長患者的孕齡。宮頸環扎術可修復患者的宮頸口形態，并給予宮頸管支撐力，對宮口的持續擴張進行有效預防，利于延長患者孕齡，維持妊娠，且其麻醉要求較低，當患者的妊娠發生異常情況可根據分娩期及時無創拆除環扎線；可通過加強宮頸管的張力，對有效阻止患者的宮頸口擴張、子宮下段延伸，使宮頸內口對妊娠晚期胎兒及其附屬物的承擔能力提升，再進行宮縮抑制保胎治療，可有效減少子宮肌纖維的張力，使延長孕期，改善胎兒成熟度及新生兒結局，增加圍產期出生體重[12]。蔣玉蓉等[13]研究中，采用宮頸環扎術對宮頸機能不全雙胎妊娠患者較單胎患者的早產風險較高。本研究通過嚴格控制感染及抑制宮縮，對宮頸機能不全雙胎妊娠患者行宮頸環扎并給予子宮張力、宮縮治療，可延長孕齡，增加活產率，降低早產率，有較好的妊娠結局。但臨床對于不明原因復發性流產患者進行人工受孕之前應進行宮腔鏡檢查，排除子宮畸形，并了解患者的宮頸松緊度，避免因宮頸機能不全，引發患者妊娠中期流產；對于伴有早產史患者、晚期宮頸損傷、自然流產，應在孕前患者檢測宮頸機能，且對于宮頸口開至4 cm 以上患者不宜采用環扎術[14-15]。但鑒于本研究樣本量有限，隨訪時間較短，后期應加大樣本量、延長隨訪時間，進一步探討宮頸環扎術聯合縮宮抑制對宮頸技能雙胎妊娠患者的效果。

綜上所述，宮頸機能不全雙胎妊娠患者采用宮頸環扎術治療的妊娠結局較好，對胎兒發育不會造成影響。