左卡尼汀聯合促紅細胞生成素及蔗糖鐵治療尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血的效果

郭冬慈 張寶桐

遼寧省遼陽市中心醫院血液透析室，遼寧遼陽 111000

當前對尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者的治療，通常采用促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）來促進紅細胞的生成，彌補因自身機體EPO 分泌不足導致的血細胞比容（hematocrit，HCT）降低。因此，在腎性貧血患者的治療中，治療方式均是以促進紅細胞生成、提升HCT 為主，從而改善患者病情，緩解癥狀。EPO是由肝臟、腎臟分泌的一種生理激素，其核心價值體現在促進紅細胞的生成，因此也被用于治療貧血疾病[1]，使用EPO 能夠增加患者紅細胞的生理水平指標提升HCT，從而改善缺血癥狀。

左卡尼汀在降低EPO 抵抗、改善紅細胞壽命等有著重要臨床意義，因此臨床上常用于糾正腎性貧血以及蛋白質的代謝平衡，改善患者營養狀況[2-3]。基于此，本研究選取遼陽市中心醫院收治的尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者實施左卡尼汀、EPO及蔗糖鐵聯合用藥的治療方式，同時與未使用左卡尼汀的患者進行對照分析，探究臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年6月遼陽市中心醫院收治的84例尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為常規組（42例）和觀察組（42例）。常規組中，男23例，女19例；年齡32～70歲，平均（51.33±1.45）歲；尿毒癥病程1～12年，平均（6.54±1.12）年；合并患有糖尿病腎病22例，腎小球腎炎14例，高血壓腎病5例，其他腎病1例；觀察組中，男22例，女20例；年齡33～70歲，平均（52.09±1.29）歲；尿毒癥病程1.5～11年，平均（6.74±1.22）年；合并患有糖尿病腎病20例，腎小球腎炎13例，高血壓腎病6例，其他腎病3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者、家屬對本次研究目的、治療措施均知情，并簽署調研意愿書。另外，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

診斷標準：根據2006年NKF-DOQI 規定的慢性腎臟病診斷標準[4]以及《內科學》[5]中貧血的診斷標準：男性血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜135 g/L，女性Hb＜120 g/L。

納入標準：均伴有不同程度的慢性腎臟疾病；維持性血液透析治療≥3個月。

排除標準：伴有頑固型高血壓、心臟病患者；非慢性腎臟病所致的貧血；伴有血液系統疾病或惡性腫瘤患者；伴有鐵、葉酸、維生素B12缺乏者。

1.2 方法

常規組患者接受EPO 聯合蔗糖鐵（山西普德藥業股份有限公司；國藥準字H20046043；規格：5 mL/100 mg，生產批號：03170501）治療，重組人類EPO 注射液（沈陽三生制藥有限公司；國藥準字S20010001；規格：3000 IU/支，生產批號：生產批號：20170132），每周使用量100～150 IU/kg，同時在血液透析完成以后回血階段，添加使用蔗糖鐵100 mg，2 周1次，另實施血壓控制藥物、抗感染、抗炎藥物的給藥，連續用藥6周。

觀察組患者在EPO 聯合蔗糖鐵治療的基礎上給予注射用左卡尼汀（瑞陽制藥有限公司；國藥準字H20041372；規格：1.0 g，生產批號：10100902），其中基礎治療措施、抗感染治療措施、EPO、蔗糖鐵等藥物的選擇與使用劑量、使用方式均相同，在左卡尼汀藥物的選擇上選擇為注射用左卡尼汀，將1.0 g 左卡尼汀藥物與20 mL 氯化鈉注射液混合，行靜脈注射完給藥，每周3次，連續用藥6周。

1.3 觀察指標及評價標準

治療效果分為顯效、有效、無效，具體如下。顯效：Hb 升高＞10%，HCT 升高＞30 g/L，患者貧血癥顯著緩解；有效：Hb 升高＞5%～10%，HCT 升高＞15～30 g/L，患者貧血癥有所改善；無效：Hb、HCT 指標無明顯改善，或存在惡化趨勢。總有效率（%）=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

Hb、HCT、鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TSAT）水平：治療過程中分別于治療前及治療2、4、6周后檢測患者的Hb、HCT、SF、TSAT水平，并對檢測結果進行記錄與處理。

治療期間對兩組患者EPO 的使用量進行詳細記錄并將所得數據處理后進行比較分析。

觀察并記錄兩組患者在治療期間出現的不良反應，主要包括：血壓升高、心率失常、胃腸道反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

常規組患者的治療總有效率為85.71%，觀察組患者的治療總有效率為97.62%，觀察組的臨床治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較（n）

2.2 兩組患者治療前后Hb、HCT水平的比較

治療前，兩組患者的Hb、HCT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療2、4、6周后，兩組患者的Hb、HCT水平逐漸升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療2、4、6周后的Hb、HCT水平均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者治療前后SF、TSAT水平的比較

治療前，兩組患者的SF、TSAT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療2、4、6周后，兩組患者的SF、TSAT水平逐漸升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療2、4、6周后的SF、TSAT水平均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者治療前后Hb、HCT水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后Hb、HCT水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 Hb（g/L） HCT（%）常規組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后觀察組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后71.35±10.38 74.15±13.22*82.35±14.65*88.25±15.55*24.11±2.45 26.15±3.44*26.88±5.12*28.65±5.35*t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療2周后組間比較值P 治療2周后組間比較值t 治療4周后組間比較值P 治療4周后組間比較值t 治療6周后組間比較值P 治療6周后組間比較值71.54±10.55 80.35±13.65*95.66±15.85*105.65±16.54*0.0832 0.9339 2.1145 0.0375 3.8726 0.0002 4.9672 0.0000 24.15±2.61 27.98±3.65*29.52±5.22*33.35±5.58*0.0001 0.9999 2.3646 0.0204 2.3399 0.0217 3.9402 0.0002

表3 兩組患者治療前后SF、TSAT水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后SF、TSAT水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 SF（g/L） TSAT（%）常規組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后觀察組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后101.34±7.51 126.24±12.22*140.34±15.21*156.53±10.21*17.62±8.96 22.24±12.97*24.24±13.72*28.11±11.21*t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療2周后組間比較值P 治療2周后組間比較值t 治療4周后組間比較值P 治療4周后組間比較值t 治療6周后組間比較值P 治療6周后組間比較值98.65±6.82 152.62±11.24*174.58±4.67*195.39±12.76*1.6993 0.7339 10.2970 0.0000 13.9467 0.0000 15.4108 0.0000 18.32±9.55 28.61±12.12*30.58±11.28*36.44±10.33*0.3464 1.0439 2.2989 0.0199 2.3133 0.0289 3.5415 0.0012

2.4 兩組患者治療期間EPO 使用量的比較

治療2周后，兩組患者的EPO 使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4、6周后，兩組患者的EPO 使用量均少于治療2周后，且觀察組患者治療4、6周后的EPO 使用量均少于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

2.5 兩組患者不良反應總發生率的比較

觀察組患者的不良反應總發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表4 兩組患者治療期間EPO 使用量的比較（U，±s）

表4 兩組患者治療期間EPO 使用量的比較（U，±s）

與本組治療2周后比較，*P＜0.05

組別例數 治療2周后 治療4周后 治療6周后常規組觀察組t值P值42 42 5200.37±235.25 5100.36±250.42 1.8889 0.0625 5000.33±265.16*4600.39±300.73*6.4762 0.0000 4800.48±325.31*4200.81±365.16*7.9563 0.0000

表5 兩組患者不良反應總發生率的比較（n）

3 討論

腎性貧血是指患者因多種影響因素使得腎臟EPO的合成率降低，亦或是尿毒癥患者血液透析時，血液中的毒素物質對紅細胞的生成與代謝產生干擾，從而導致腎功能障礙。該疾病的貧血程度通常與腎功能障礙程度有關[6]。尿毒癥又稱慢性腎衰竭，是由于患者腎臟功能出現功能障礙，誘發的一系列疾病表現，通常采用血液透析的方式幫助清除血液中的代謝廢物[7]。尿毒癥患者無論是血液透析還是腹膜透析，都會出現貧血，主要原因是腎單位損害導致腎臟生成和分泌EPO下降[8]，缺乏造血原料以及營養不良導致貧血。

EPO是一種糖蛋白類激素，主要由腎臟合成。由于天然EPO 來源極為有限，目前臨床使用基因工程技術生產的重組人促紅細胞生成素（rhEPO）來治療腎衰性貧血等疾病[9]。但是隨著EPO 的使用越來越廣泛，臨床樣本研究顯示長期服用EPO 可能導致腎臟自身產生EPO 機能下降，且在使用某EPO 替代藥物時會發生過敏反應[10]。因此，臨床治療腎性貧血等方面疾病，多采用其他補血藥物或者藥物聯合應用的方式。蔗糖鐵屬于鐵劑的一種，主要用來治療貧血癥狀，為紅細胞的合成提供鐵元素與ATP，研究顯示，蔗糖鐵可糾正血液透析患者的功能性缺鐵，增加鐵儲備，提高EPO 腎性貧血的治療效果[11]。維持性血液透析患者通常伴有肉堿缺少，而患者通過飲食所獲得的肉堿含量下降、其腎臟、肝臟等難以合成，進一步導致肉堿缺乏癥，出現乏力、食欲不振、肌肉痙攣、低血壓等現象[12]。左卡尼汀作為肉堿，是一種廣泛存在于原核和真核細胞中的小分子物質，該物質在生物體內的作用主要體現為將長鏈脂肪酸轉運至線粒體內質網部位，增加紅細胞韌性，改善紅細胞壽命，整體提升血細胞比容[13]；另外，左卡尼汀發揮著把長鏈脂肪酸轉移到線粒體內質網加以β-氧化同時產出能量的作用，將線粒體內含有的不易發現的加以清理，故目前臨床常用來應用于維持性血液透析患者，既可以補充血液透析中丟失的肉毒堿，又可以改善心臟功能[14]。左卡尼汀與EPO、蔗糖鐵相聯合用藥治療腎性貧血，在臨床應用較為廣泛，目前已取得較為滿意的治療效果[15-16]，其主要原因是左卡尼汀可以使紅細胞內長鏈酰基肉堿積累減慢，從而使紅細胞膜脂質成分進行變化，紅細胞滲透脆性、溶解性不斷下降，最終得以增加紅細胞壽命，而EPO 功能的發揮和左卡尼汀的作用休戚相關，因為左卡尼汀可以對骨髓紅細胞進行刺激[17]，從而提高EPO 受體的敏感性，使EPO 的功效得到充分發揮[18-19]，而在用藥方面，由于左卡尼汀和EPO 補給，EPO 用量也可進行適當減少。采用三聯用藥的模式，可使藥物之間起到互相協同，輔助的作用，臨床效果才會更好[20-21]。

本次研究中，在EPO 聯合蔗糖鐵治療的基礎上增加左卡尼汀后，觀察組患者的治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組患者的Hb、HCT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2、4、6周后，觀察組患者的Hb、HCT 均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組患者的SF、TSAT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2、4、6周后，觀察組患者的SF、TSAT 高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在治療4 周前，兩組患者EPO的使用量雖有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者EPO 的使用量均減少，且觀察組患者使用量相較于常規組患者更少，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的不良反應總發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示左卡尼汀聯合重組人EPO 治療腎性貧血，臨床效果顯著且不良反應發生率低。

綜上所述，針對于尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者治療的措施上，通過EPO 聯合蔗糖鐵治療基礎上增加使用左卡尼汀藥物，可有效改善患者Hb 含量，同時提升了HCT，治療效果顯著。