肝內膽管結石患者行肝部分切除術后并發癥影響因素分析

孫亭立 淦 勤 劉合春

江西省九江市第一人民醫院肝膽外科，江西九江 332000

肝內膽管結石（intrahepatic stones，IHS）屬于原發性膽管結石的一種類型，在臨床較為常見。IHS可以單獨存在，亦可與肝外膽管結石并存。IHS 的發病原因與膽道細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留等眾多因素有關，其可能會引發嚴重并發癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因之一。肝部分切除術（partial hepatectomy，PH）作為一種簡單、操作性強的外科手術療法，不僅能夠有效清除病灶，且具有結石清除率高、能有效解除梗阻等優勢，已被廣泛應用于臨床IHS 的治療中[1]。然而，由于PH 所造成的手術創傷較大，易在術后引發多種并發癥，相關研究表明，PH 治療IHS 的術后并發癥發生率約為28%，對患者的預后造成不利影響[2-4]。因此，明確IHS患者行PH術后并發癥發生的影響因素對于降低并發癥發生率，改善患者預后至關重要。基于此，本研究回顧性分析江西省九江市第一人民醫院收治的50例行PH 治療的IHS患者的臨床資料，旨在探討IHS患者行PH術后并發癥的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2019年3月江西省九江市第一人民醫院收治的50例行PH 治療的IHS患者的臨床資料，其中男31例，女19例；年齡27～64歲，平均（45.27±7.58）歲；左側IHS 32例，右側IHS 9例，雙側IHS 9例；結石類型：區域型29例，彌漫型13例，局限型8例；結石大小（14.47±3.13）mm。根據術后并發癥發生情況將其分為并發癥組（17例）和無并發癥組（33例）。納入標準：①所有患者均經B超、CT 等影像學檢查，確診為IHS；②年齡20～70歲；③患者均完成相關檢查，臨床資料完整；④本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：①單純肝外膽管結石、單純性膽囊結石或合并急性重癥膽管炎者；②合并血液性疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病者；③合并嚴重心腦血管疾病者；④合并嚴重腎、肺等重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

所有患者均行PH 治療，輔以膽道探查術，必要時行膽腸吻合術等手段，配合電子膽道鏡探查肝內外膽管結石并取凈，術后常規置T 管引流。

1.3 觀察指標及評價標準

收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、結石大小、結石類型、IHS 部位、手術時間、既往膽道手術史、肝切除范圍、術中肝門阻斷次數、術前及術后是否加強肺功能鍛煉等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；相關危險因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況

患者術后并發癥發生率為34%，其中切口感染6例（12%），胸腔積液3例（6%），腹腔感染2例（4%），膽瘺2例（4%），消化道出血2例（4%），膽道出血2例（4%）。

2.2 影響IHS患者PH術后并發癥發生的單因素分析

單因素分析結果顯示，并發癥組患者與無并發癥組患者的性別、年齡、結石大小、結石類型、IHS 部位及術中肝門阻斷次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；并發癥組患者與無并發癥組患者的手術時間、既往膽道手術史、肝切除范圍和術前及術后是否加強肺功能鍛煉比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 影響IHS患者PH術后并發癥發生的單因素分析（n）

2.2 影響IHS患者PH術后并發癥發生的多因素Logistic回歸分析

將IHS患者PH術后是否發生并發癥作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，手術時間≥300 min、有既往膽道手術史、術前及術后未加強肺功能鍛煉是影響術后并發癥發生的獨立危險因素（P＜0.05）（表2～3）。

表2 自變量和因變量賦值說明

表3 影響術后并發癥發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

盡管IHS是一個良性疾病，但由于其易并發膽管炎、梗阻性黃疸等多種疾病，加之反復發作的膽管炎可能會導致肝實質受損[5-6]。臨床研究表明，PH可以同時切除結石及狹窄的膽管，降低肝內膽管結石復發率，故在臨床治療上多采用PH 進行解除膽道梗阻并將結石取出[7]。近年來隨著外科手術技術的不斷發展，IHS患者PH術后出現肝功能衰竭等嚴重并發癥的發生率已大幅下降，但由于手術創傷較大，應激反應仍易引起胸腔積液甚至肺部感染、上消化道以及腹腔出血等，不僅延長其住院時間，還不利于患者的術后康復[8-10]。本研究結果顯示，50例接受PH 治療的IHS患者，有17例（34%）患者出現了術后并發癥，術后并發癥主要以切口感染、胸腔積液、腹腔感染、膽瘺、消化道出血及膽道出血為主，與國內外學者的報道類似[11-12]。

近年來，如何避免IHS患者PH術后并發癥的發生引起了醫學界的廣泛關注[13]。多數學者認為，IHS患者PH術后并發癥的發生與患者既往膽道術史、術中出血量以及手術時間等眾多因素相關[14-16]。本研究對接受PH 的50例IHS患者的臨床資料進行回顧性分析后發現了類似的結果，手術時間≥300 min 和既往存在膽道手術史的患者，其發生術后并發癥的概率更高，且多因素Logistic回歸分析結果顯示，二者均是影響IHS患者術后并發癥發生的獨立危險因素（P＜0.05），這與羅東等[15]的研究結果類似。手術時間長短是影響術后并發癥的常見因素，在行PH 的過程中，所耗費的手術時間越長，術中創面暴露的時間則越長，更容易使細菌、病毒等沿著手術創口進入到患者體內，進而誘發腹腔、肺部等感染。同時，手術時間增加往往提示麻醉藥物使用劑量的增多，亦會增加患者機體的損傷，故而導致術后并發癥的發生風險大大提升。而對于既往存在膽道手術史的患者而言，由于其膽道血供曾經發生過破壞，加之膽管炎的反復發作，會造成膽管壁增厚，不僅手術難度增大，手術時間延長，同時膽道的愈合速度較慢，因而易導致膽漏的發生。

對于非開胸手術患者，其術后肺部并發癥發生率仍然較高，這可能與患者術后長期臥位、呼吸變淺及膈肌功能障礙等眾多因素有關。本研究結果顯示，術前及術后未加強肺功能鍛煉的患者，其發生術后并發癥的概率更高，且以肺部相關并發癥為主；Logistic回歸分析結果進一步表明，術前及術后未加強肺功能鍛煉亦是影響IHS患者術后并發癥發生的獨立危險因素（P＜0.05）。推測上述結果的原因可能是：患者經PH術治療后，受手術應激反應的影響，其肺活量會出現不同程度的減弱，若未及時加強肺功能鍛煉，易產生肺部相關并發癥，而通過術后肺功能鍛煉，能夠強化患者的呼吸肌，增加通氣量，改善肺通氣功能，因而降低了肺部并發癥的發生風險。

綜上所述，PH 治療IHS患者的術后并發癥發生易受到手術時間、既往膽道手術史、術前及術后是否加強肺功能鍛煉的影響，為提高患者預后情況，建議術前應對此類患者仔細評估，對于既往有膽道手術史的患者應進行充分的術前準備，提高手術技巧，盡量縮短手術時間，且應注重手術前后肺功能的鍛煉，以降低并發癥的發生風險。