組織擴張器輔助神經內鏡治療幕上臨界量高血壓腦出血的效果

黃陳銘 周希漢 黃瑞宏 李文生 肖連福 林進平

福建省三明市第二醫(yī)院神經外科，福建永安 366000

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率均很高的一種疾病，根據出血部位、出血量的不同，其治療方式也不同[1]。目前，對于幕上出血量＞30 mL 的高血壓腦出血，大部分學者認同應盡早行外科手術治療；但幕上出血量在20～30 mL 的臨界量腦出血是否應積極手術治療仍無明確定論；如果腦內血腫部位較深，特別是位于腦重要結構處的腦出血，更容易造成嚴重后果，預后也較差[1]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術因創(chuàng)傷較大，很少被應用于幕上臨界量高血壓腦出血的治療[2]。近年來，神經內鏡作為一種微創(chuàng)手術方式，被廣泛應用于高血壓腦出血，特別是對腦深部重要部位的血腫；尤其是在組織擴張器輔助下術中為內鏡提供了更佳的手術通道，更好地暴露手術區(qū)域，在降低術中腦組織損傷的同時達到了理想的手術效果[3-4]。本研究通過比較組織擴張器輔助神經內鏡與藥物保守治療幕上臨界量高血壓腦出血的臨床效果，旨在為幕上臨界量高血壓腦出血的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市第二醫(yī)院2016年1月～2019年6月收治的45例幕上臨界量高血壓腦出血患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為研究組（22例）與對照組（23例）。研究組中，男15例，女7例；年齡45～75歲，平均（55.5±2.61）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（入院時）為7～13分，平均（8.77±1.48）分；類型：基底節(jié)區(qū)血腫14例，丘腦出血并破入腦室5例，顳葉血腫3例；發(fā)病時間2～10 h，平均（4.57±1.25）h。對照組中，男14例，女9例；年齡48～78歲，平均（56.5±3.53）歲；GCS評分（入院時）為6～13分，平均（8.43±1.67）分；發(fā)病時間2～11 h，平均（4.61±1.28）h；類型：基底節(jié)區(qū)血腫15例，丘腦出血并破入腦室6例，顳葉血腫2例。兩組的性別、年齡、發(fā)病時間、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均有明確高血壓病史，頭顱CT檢查為幕上腦出血；②經3D-Slicer 軟件計算評估患者幕上腦內血腫為20～30 mL；③病歷齊全。排除標準：①因動脈瘤、腦血管畸形、腫瘤卒中或使用抗凝藥物等引起的非高血壓腦出血；②20 mL＜幕上腦內血腫出血量評估＜30 mL；③合并嚴重器官功能衰竭及GCS評分（入院時）≤6 分的患者；④手術禁忌證[1]。出院標準：①患者意識情況及生命征穩(wěn)定；②頭部切口Ⅰ/甲愈合；③頭顱CT 復查顱內血腫吸收；④并發(fā)癥治愈，處于康復期。本研究經三明市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審議批復并同意。

1.2 方法

研究組使用組織擴張器輔助神經內鏡手術治療，患者入院后均行急診手術治療，使用組織擴張器（常州威克醫(yī)療器械有限公司，生產批號：1708118-194）輔助神經內鏡手術治療。術前常規(guī)準備，將頭顱CT影像結果導入3D-Slicer 軟件計算腦內血腫量并根據血腫部位避開重要功能區(qū)，選擇手術入路及進深；丘腦基底節(jié)區(qū)內囊中后部的腦出血一般采用經顳部入路，內囊前肢及尾狀核頭端為主的腦出血可經額部入路；于入路處做4～5 cm 橫行或縱行切口；撐開切口，做約3 cm×3 cm 小骨瓣，十字切開硬腦膜，緩慢置入腦組織擴張器針芯，到達設定進深后，拔出針芯抽出血水后，取腦組織擴張器沿導芯置入固定后，在神經內鏡輔助下清除血腫并止血，清除完成后予以止血紗貼敷并緩慢退出；退出過程中通過腦組織擴張器透明管壁觀察周邊情況，注意及時止血；修補縫合硬腦膜，回復骨瓣，逐層縫合切口。術后行嚴格控制血壓，予以營養(yǎng)神經、預防感染、脫水等常規(guī)對癥治療。

對照組應用藥物保守治療，患者入院后予以20%甘露醇125 mL（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，產品批號：119120801）靜脈滴注，靜脈注射每6小時1次，使用10 d后根據頭顱CT 復查情況調整甘露醇用量；同樣根據病情予以止血、嚴格控制血壓、預防感染、改善循環(huán)等常規(guī)對癥治療。

1.3 觀察指標評價標準

比較兩組治療前及治療后第3、7、14天的GCS評分情況，記錄兩組的住院時間、治療期間并發(fā)癥發(fā)生率以及治療后3、6個月的格拉斯哥預后評分（GOS）情況。

1.3.1 GCS評分 分值范圍為3～15 分。①睜眼：自發(fā)睜眼為4分，語言吩咐睜眼為3分，疼痛刺激睜眼為2分，無睜眼為1分；②語言：正常交談為5分，言語錯亂為4分，只能說出（不適當）單詞為3分，只能發(fā)音為2分，無發(fā)音為1分；③運動：按吩咐動作為6分，對疼痛刺激定位反應為5分，對疼痛刺激屈曲反應為4分，異常屈曲（去皮層狀態(tài)）為3分，異常伸展（去腦狀態(tài)）為2 分[1]。

1.3.2 GOS評分 包括1～5級。①1級：1分，死亡；②2級：2分，僅有最小反應（如植物生存狀態(tài)）；③3級：3分，基本生活需要照顧；④4級：4分，基本可獨立生活；⑤5級：5分，可正常生活[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示表示，組間比較采用t檢驗；等級資料組間比較行Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評分的比較

兩組治療后第3、7、14天的GCS評分均高于治療前（P＜0.05）；研究組治療后第3、7、14天的GCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別例數 治療前 治療后第3 天治療后第7 天治療后第14天對照組研究組t值P值23 22 8.43±1.67 8.77±1.48 0.717 0.477 8.83±1.61*10.18±2.15*2.398 0.021 9.00±2.24*10.95±2.19*2.959 0.005 10.26±1.94*11.82±2.02*2.644 0.011

2.2 兩組住院時間的比較

研究組的住院時間為（24.27±5.824）d，短于對照組的（28.91±6.748）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.464，P=0.018）。

2.3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的肺部感染、泌尿系感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的上消化道出血、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組治療后3、6個月GOS評分分級情況的比較

兩組治療后6個月的GOS評分分級情況優(yōu)于治療后3個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組治療后3、6個月的GOS評分分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組的治療后3個月、治療后6個月GOS評分分級情況的比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血引發(fā)的腦組織損害分為原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害，前者主要是腦組織受到血腫占位效應壓迫，導致顱內壓增高、神經功能障礙，甚至出現腦疝，威脅生命[5-6]；后者主要是腦細胞受到損傷釋放的有害物質及炎癥細胞導致的繼發(fā)性損傷[7]。因此，治療的目的在于腦內血腫的及時清除，減少顱內壓，降低血腫占位效應對腦組織的影響，減輕繼發(fā)性損害[8-9]。外科手術能有效清除腦內血腫、減輕血腫占位效應、降低顱內壓、促進腦細胞功能恢復[10-12]；但傳統(tǒng)開顱血腫清除術對腦組織損傷較大，而單純鉆孔引流可能因引流不徹底長期留置沖洗容易導致顱內感染等[13-14]。

腦組織擴張器輔助神經內鏡治療高血壓腦出血不僅可以在術中降低腦組織損傷，減少手術時間，且可以深達病灶，通過神經內鏡直視下操作，血腫清除率較高，術后再出血率降低；其對患者損傷小，切口小，手術時間短；為高血壓腦出血患者提供了新的治療手段[13-18]。幕上臨界量腦出血因血腫體積較小，多數位置較深，對于手術入路的精確定位要求更高；3DSlicer 軟件的應用更有利于治療的微創(chuàng)化、定位精準化，減少了術中損傷[19]。

兩組患者治療后的GCS評分較治療前明顯改善，但研究組經過積極手術治療后，不僅使患者的GCS評分改善情況明顯高于對照組，而且縮短了住院時間；研究組術后意識障礙的明顯改善增加了患者的治療配合度，降低了肺部感染、尿路感染的發(fā)生率，但兩組的上消化道出血、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上消化道出血考慮是因為高血壓腦出血發(fā)生應激性反應[20]；下肢深靜脈血栓發(fā)生考慮長期臥床及患側肢體肌力及肌張力下降，自主活動少，出現血流動力學改變所致，因此需要加強高血壓腦出血患者臨床護理，降低治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率[21]。本研究中，兩組治療后6個月的GOS評分分級情況優(yōu)于治療后3個月，其中研究組治療后3、6個月的GOS評分分級情況均優(yōu)于對照組，提示組織擴張器輔助神經內鏡手術治療患者預后優(yōu)于藥物保守治療，主要與早期及時有效清除腦內血腫，減輕繼發(fā)性腦損害及手術的微創(chuàng)有關[22]。

綜上所述，組織擴張器輔助神經內鏡手術治療幕上臨界量高血壓腦出血患者具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)點，能明顯提高治療期間的GCS評分情況，縮短住院時間，降低治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，預后優(yōu)于藥物保

守治療。但本研究存在樣本數偏少的缺點，有待于以后大樣本數據進一步觀察。