血乳酸持續增高時間對重癥患者預后的影響

班麗紅 蒲勇鵬 欒 靜 雷步博 王 筱 王延震

蘭州市第一人民醫院重癥醫學科，甘肅蘭州 730050

危重患者中使用生命體征及相關實驗室數據能很好預測24 h 死亡率[1]，但對于生命體征相對穩定患者，使用早期預警評分（EWS）可及早發現危重病例[2-5]，為能不遺漏重癥病例，相關研究者對于不同疾病先后使用全身炎癥反應綜合征（SIRS）、每日序貫性器官衰竭（QSOFA）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）、急性胰腺炎（RANSON）等評分，發現EWS評分對重癥患者預后更有預測性[6]。Martín-Rodríguez 等[7]進行院前監測血乳酸（Lac）能及時發現重癥病例，莫榮浩等[8-9]也通過Lac 來發現，同時溫偉[10]聯合EWS 與Lac 來評估患者30 d 死亡率有價值。該研究前期發現動態監測Lac 及乳酸清除率（LCR）對Ⅱ型呼吸衰竭患者預后有影響[11]。本研究旨在通過分析血乳酸持續增高時間（TLac＞2mmol/L） 對重癥患者預后的影響，來評估TLac＞2mmol/L與重癥患者預后的關系，為危重癥患者病情的發生、發展、療效及預后提供一定的臨床理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年12月在蘭州市第一人民醫州院住院的重癥醫學科和呼吸科114例APACHEⅡ評分＞15 分合并Lac＞2 mmol/L 的重癥患者。根據患者最終轉歸情況分為存活組和死亡組，其中存活組62例，男35例，女27例；死亡組52例，男30例，女22例。本研究經蘭州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 ①APACHEⅡ評分＞15 分同時Lac＞2 mmol/L 的所有患者；②年齡≥18歲。

1.2.2 排除標準 ①不同意或未簽署知情同意書患者；②放棄治療患者；③既往有肝臟疾病、糖尿病等引起Lac 升高的疾病。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 一般相關指標 患者姓名、性別、年齡、APACHEⅡ評分。

1.3.2 監測指標 入院時、住院后每6小時Lac，TLac＞2mmol/L，最終存活例數、死亡例數，并將所有研究對象隨著TLac＞2mmol/L進行Cox 回歸分析，來評價TLac＞2mmol/L對重癥患者預后的影響。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行處理，所得數據計量資料用均數±標準差（±s）表示，將所有數據先進行單因素方差分析，若有統計學意義，進行多因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數表示，差異比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義，并將所有患者隨著TLac＞2mmol/L進行Cox 回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、首次Lac比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組TLac＞2mmol/L長于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（±s）

組別例數性別（男/女，n）年齡（歲） APACHEⅡ評分（分）首次Lac（mmol/L） TLac＞2mmol/L（h）存活組死亡組χ2/t值P值62 52 35/27 30/22 0.000 0.800 64.00±14.57 66.63±14.38 0.967 0.336 23.48±4.21 24.86±5.21 1.531 0.129 7.19±3.26 8.53±4.02 1.670 0.099 16.22±7.94 47.34±21.93 10.209 0.000

2.2 TLac＞2mmol/L 對重癥患者預后的影響

患者TLac＞2mmol/L越長，患者生存率越低（圖1）；TLac＞2 mmol/L越長，死亡風險越高（圖2），乳酸持續增高，對重癥患者預后有影響。

圖1 生存函數

圖2 危險函數

3 討論

重癥醫學科對社會而言越來越重要。重癥醫學科是重癥醫學的臨床基地，是對各種原因導致的一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統地、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。重癥患者病情危重復雜，病情嚴重程度不盡相同。對于重者患者，用哪些指標來評估患者病情危重程度呢？近年來，Lac水平及LCR 用于預測重癥患者的預后得到廣泛應用。在正常生理條件下，乳酸的生成與消耗處于穩定狀態。高乳酸血癥通常是由氧供需失衡引起的，因此Lac 升高被視為組織缺氧的非特異性指標[12]。同時早期LCR 也被認為與重癥患者有關，動態監測Lac 及LCR 來判斷患者休克的糾正及預后也已得到肯定[13]。在Ladhas 等[14]的研究中發現，入院時高乳酸血癥及6 h LCR 可用來判斷患者預后，其中6 h LCR>10%用來判斷患者預后是一個良好指標。對于心臟重癥患者，進行乳酸監測來評估患者預后有意義[15]。對于乳酸持續增高是否對患者預后有影響，Zhou 等[16]的研究發現，早期LCR 不能完全用來判斷患者預后，并在不同時間節點，如入院時、12 h、24 h 或者48 h 乳酸水平與患者預后有著不同的關系。

本研究于前期使用Lac 及LCR 來判斷患者病情預后效果也是肯定的。但是，在連續監測Lac 的過程中，部分患者雖然在入院后6 h 監測LCR>10%，但隨后乳酸仍持續高于正常范圍或者接近正常范圍后血乳酸再度上升，這部分患者的預后未得到較好的結果。

McNelis 等[17]的研究中提到Lac 恢復至正常的時間越短，死亡率越低，持續的時間越長，死亡率越高；Suistomaa 等[18]的實驗結果也提示維持高Lac 的時間越長，死亡率會急劇上升，一過性的Lac 增高對死亡率的危害不大。多項研究顯示，乳酸持續增高對于先天性心臟修補術后或者姑息治療患者預后判斷是一個非常有價值的指標，乳酸持續增高的時間越長，患者死亡率越高，且乳酸持續增高也會延長術后患者脫機拔管時間及住院天數，一過性的乳酸增高，對判斷患者預后意義不大[19-20]。

本研究將入院時首次Lac、APACHEⅡ評分等相關參數進行比較，入院時兩組患者首次Lac、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），經積極治療后，比較兩組患者TLac＞2mmol/L，發現死亡組的TLac＞2mmol/L長于存活組（P＜0.05），提示TLac＞2mmol/L越長，患者預后越差。將所有患者進行COX 回歸分析，發現患者性別、年齡、首次Lac 及APACHEⅡ評分對重癥患者預后無顯著影響。但隨著乳酸持續增高時間的延長，患者生存率越低，死亡風險越高，乳酸持續增高對重癥患者預后有顯著影響。

綜上所述，一過性的乳酸增高，對重癥患者預后不一定有影響，但隨著TLac＞2mmol/L延長，患者生存率越低，死亡風險越高。乳酸持續增高時間對重癥患者預后有顯著影響，TLac＞2mmol/L可作為判斷重癥患者預后的一個有力指標。