保乳手術與改良根治術對育齡期乳腺癌患者臨床療效及預后的影響

田婷，楊敏利，吳安琪

空軍軍醫大學西京醫院外科手術室，西安 710034

乳腺癌是發生于乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，是嚴重威脅中國女性身心健康及生命的常見惡性腫瘤[1]。乳房腫塊是乳腺癌的早期表現之一，隨著腫瘤的增長，患者逐漸出現乳房局部隆起、乳房疼痛、乳頭血性溢液及乳房皮膚改變等癥狀，并在肺、肝、腎等器官內進行轉移，若未及時干預，可危及生命[2]。乳腺癌的治療方法以手術為主，并輔以放療、化療、生物治療、內分泌治療等綜合治療手段[3]。目前，保乳手術和改良根治術是乳腺癌的常用術式，其臨床療效已得到廣泛認可。但對于術后復發及遠期生存情況等的影響仍存在爭議，同時，改良根治術造成的乳房缺失可能在一定程度上降低患者的生存質量，這亦成為關注的焦點。本研究就保乳手術與改良根治術對育齡期乳腺癌患者臨床療效、復發情況及遠期生存情況的影響進行分析，旨在為臨床治療提供思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年1月于空軍軍醫大學西京醫院接受治療的育齡期乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理活檢確診為乳腺癌，滿足手術指征且手術順利；②年齡為22～39歲；③非原發性乳腺癌；④臨床及隨訪資料完整。排除標準：①合并嚴重的組織和器質性疾病；②生存時間＜6個月；③存在精神類疾患；④腫瘤直徑＞3 cm且有腋窩淋巴結轉移。根據納入和排除標準，本研究共納入59例育齡期乳腺癌患者，按照治療方法的不同將其分為觀察組（n=28）和對照組（n=31）。兩組患者的年齡、病理分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

觀察組患者接受保乳手術，根據腫瘤大小、腫瘤位置做放射狀、橫行或弧形切口，局部擴大2 cm以上切除原發病灶，保留腫瘤上方組織，盡量保持乳頭及乳房整體美觀。通過縫線分別標記腫瘤切緣內、外、上、下及基底5個方位，并進行病理檢查，以保證切緣陰性，無惡性腫瘤組織殘留。若切緣為陽性，則擴大切除面積，繼續送檢，直至切緣結果為陰性；若切緣為陰性，則縫合切口，不縫合兩側殘端乳腺腺體，以保證乳房正常外型，止血后進行皮內縫合。另外，對同側腋窩淋巴結進行清掃，并保護好胸長神經和胸背神經。術閉于切口放置一根引流管，行負壓吸引，切口局部加壓包扎。術后1周行常規放療，每周5次，持續5周[4]。

對照組患者接受改良根治術，根據患者的乳房形態及腫瘤位置、腫瘤大小，于腫瘤外3 cm處做一橫向或縱向梭形切口，將乳頭在內的腫瘤以及腫瘤病灶3 cm內乳房組織切除，對全乳房、胸大肌淋巴結、胸小肌淋巴結、腋窩淋巴結進行清掃，保留胸大肌和胸小肌。沖洗創面并進行浸泡，吸盡創面浸泡液后于腋下及胸壁放置引流管，間斷縫合皮膚，局部加壓包扎并行負壓引流，管路引流時間為3天。術后1周開始進行化療，方案為環磷酰胺500 mg/m2+甲氨蝶呤50 mg/m2+氟尿嘧啶500 mg/m2。用法：術后第1天及第8天進行靜脈注射；4周為1個療程，共持續化療6個療程。

1.3 觀察指標

采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[5]評價兩組患者的遠期生活質量，該量表包括社會功能、情緒功能、角色功能和軀體功能4項，每項25分，各項的原始得分需經線性公式轉換成0～100分的標準化評分，分數越高表示生活質量越高。比較兩組患者的術后并發癥發生情況。觀察并比較兩組患者術后1年內、2年內的復發和轉移情況及2年內生存情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生活質量的比較

術后2年，觀察組患者EORTC QLQ-C30中社會功能、情緒功能、角色功能和軀體功能的評分均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 2）

2.2 術后并發癥及術后1年、 2年復發和轉移率的比較

觀察組出現皮下積液1例；對照組出現皮下積液4例，皮瓣壞死2例，上肢水腫1例。觀察組患者的術后并發癥發生率為3.57%（1/28），低于對照組患者的 22.58%（7/31），差異有統計學意義（χ2=4.536，P＜0.05）。兩組患者術后1年、2年的復發及轉移情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較（±s）

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較（±s）

組別觀察組（n=28）對照組（n=31）t值P值85.31±18.13 63.54±17.25 4.334 0.001 75.85±8.43 60.15±7.67 7.491 0.001 86.59±6.83 74.14±5.34 7.840 0.001 79.17±8.65 61.71±9.19 7.493 0.001社會功能 情緒功能 角色功能 軀體功能

表3 兩組患者術后 1年、 2年的復發和轉移情況[ n（%）]

2.3 術后2年總生存情況的比較

術后2年，觀察組患者的總生存率為89.29%（25/28），對照組患者的總生存率為87.10%（27/31）。Kaplan-Meier生存曲線顯示，觀察組患者的平均生存時間為（37.68±2.31）個月，對照組患者的平均生存時間為（38.39±3.49）個月，兩組比較，差異無統計學意義（t=0.911，P＞0.05）。（圖1）

圖1 觀察組（ n=28）和對照組（ n=31）育齡期乳腺癌患者的總生存曲線

3 討論

乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢。李賀等[6]研究發現，每年新增乳腺癌患者高達120萬例，其中，病死患者達50萬例。近年來，乳腺癌手術方式的選擇成為臨床關注的重點。

早期乳腺癌根治術多采取全乳切除治療，主要是為了避免腫瘤組織殘留引起復發和轉移[7]。乳腺癌改良根治術主要是通過手術將患者的腫瘤病灶、鎖骨上淋巴結、腋窩淋巴結等切除，并根據患者的病灶位置及范圍有選擇性地保留部分胸大肌和胸小肌，以減少手術區域內皮下積液等并發癥的發生[8]，與傳統全乳切除術相比，可保持患者自身胸廓的形狀，保留上肢運動功能，進而提高患者術后的生活質量。韓櫻松等[9]認為符合手術指征的乳腺癌患者接受改良根治術治療的效果良好，可作為目前乳腺癌臨床治療的主要手段。但大范圍的乳房切除及淋巴結清掃可導致術后并發癥的發生，例如，手術切口較長及皮下廣泛游離可導致術后皮下積液的發生；上肢淋巴回流循環障礙可引起上肢腫脹[10]。同時，育齡期患者往往處于生理活動豐富的階段，對身體各方面的關注度較高。因此，對育齡期患者的治療要求已不僅僅局限于腫瘤病灶的切除，如何能夠最大限度地保留女性自信象征的乳房的同時切除腫瘤、控制其轉移及復發成為了乳腺外科領域的焦點[11]。隨著臨床醫學的發展，保乳手術在育齡期乳腺癌患者中的價值得到肯定。目前，保乳術的手術指征包括以下幾點：①腫瘤生物學行為低度惡性；②腫瘤最大直徑在3 cm以內；③鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化；④腫瘤距乳暈≥2 cm；⑤局部晚期癌經治療降至Ⅰ、Ⅱ期；⑥單發腫瘤，且無皮膚和胸壁受累征象[12-13]。本研究結果顯示，術后2年，觀察組患者EORTC QLQ-C30中的各項評分均明顯高于對照組患者（P＜0.01），證實保乳術可明顯提高育齡期乳腺癌患者的生存質量。目前，關于保乳手術的研究和分析較多。王展海和邢海軍[14]的研究發現，改良根治術和保乳術對育齡期乳腺癌患者近兩年的復發率并無太大影響，但行保乳術患者的生活質量優于行改良根治術的患者，認為臨床治療時可按照患者病情，優先選擇保乳術，以確保患者的生活質量。本研究結果顯示，兩組患者術后1年、2年的復發率，轉移率及2年生存情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示無論是保乳術還是改良根治術，均能滿足臨床對控制乳腺癌患者復發及轉移的要求。而觀察組患者的并發癥發生率較對照組患者低（P＜0.05），說明與改良根治術相比，進一步證實了保乳術可減少手術創傷。綜上所述，育齡期乳腺癌患者接受保乳手術和改良根治手術均可取得較理想的效果，遠期復發率、轉移率相當。與改良根治術相比，保乳術在提高育齡期乳腺癌患者遠期生存質量方面的優勢顯著，臨床可根據患者個人情況，優先建議選擇保乳手術治療方案。