計算機斷層掃描引導下三維后裝放療治療宮頸癌的療效分析

郭愛華，馮梅，鐘沛霖，王玲華，林秀容

福建省腫瘤醫院福建醫科大學附屬腫瘤醫院婦科放療科，福州 350014

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，放療是宮頸癌的重要治療手段，約80%的宮頸癌患者需要放療。近距離放療是宮頸癌放療的重要組成部分[1-2]，其平方反比規律的劑量學特點決定了靶區勾畫必須高度精確。目前二維后裝放療逐步向三維后裝放療發展，與傳統二維后裝放療相比，計算機斷層掃描（CT）圖像引導的三維后裝放療能更好地顯示腫瘤放療靶區及周圍危及器官的關系，并可以明確評估靶區劑量分布及危及器官受量，從理論上可以提高腫瘤局部控制率，減少放療不良反應，進而提高生存率及生活質量。本研究分析36例行根治性三維后裝放療患者的劑量體積直方圖（dose-volume histogram，DVH），統計患者的局部控制率及放療反應，探討CT引導下三維后裝放療的放療劑量及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2018年9月福建醫科大學附屬腫瘤醫院收治的行根治性三維后裝放療宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：宮頸活檢病理為鱗狀細胞癌，卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＞80分，國際婦產科聯盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為Ⅱa～Ⅲb期，婦科檢查提示宮頸腫物累及陰道且局限于陰道上1/3或上中1/3；排除標準：遠處轉移及嚴重基礎性病變。根據納入、排除標準，共納入36例宮頸癌患者，其中28例患者行同步化療（紫杉醇+奈達鉑），8例患者行單純根治性放療。外照射開始前及外照射結束后分別行腹部+盆腔磁共振成像（MRI）檢查。

1.2 放療方法

所有患者外照射均采用調強放療，外照射靶區勾畫方法：部分陰道、宮頸、宮頸腫物、雙側宮旁、部分子宮體為腫瘤區-1（gross tumor volume-1，GTV-1），腹主動脈旁、盆腔及雙側腹股溝轉移淋巴結為腫瘤區-2（gross tumor volume-2，GTV-2），部分陰道、宮頸、宮頸腫物、雙側宮旁、部分子宮體、盆腔淋巴引流區為臨床靶區-1（clinical target volume-1，CTV-1），腹主動脈旁淋巴引流區為臨床靶區-2（clinical target volume-2，CTV-2），雙側腹股溝淋巴引流區為臨床靶區-3（clinical target volume-3，CTV-3），GTV-1、GTV-2各外擴1 cm分別形成腫瘤區的計劃靶區-1（planning target volume of gross tumor volume-1，PGTV1）、腫瘤區的計劃靶區-2（planning target volume of gross tumor volume-2，PGTV2），CTV-2外擴0.8 cm為計劃靶區-2（planning target volume-2，PTV-2），CTV-1、CTV-3分別上下外擴1 cm為計劃靶區-1（planning target volume-1，PTV-1）、計劃靶區-3（planning target volume，PTV-3）。危及器官：肝臟、腎臟、脊髓、直腸、小腸、膀胱、乙狀結腸、雙側股骨頭、股骨頸及雙側髂骨。處方劑量：PGTV1、PGTV2為 5850 cGy/26 f，PTV-1、PTV-2為4810 cGy/26 f，PTV-3為4420 cGy/26 f，常規分割放療，所有患者均在45天內完成體外調強放療。

所有患者在體外調強放療結束后即開始高劑量率銥-192（192Ir）三維腔內后裝放療，首次放療前均行MRI閱片（外照射前及外照射結束后患者所行MRI檢查），每次放療前行婦科檢查，決定靶區勾畫范圍。為減少直腸膀胱劑量、保證膀胱容量一致，后裝放療開始前囑患者盡量排空大便，并行導尿術，行CT掃描前及放療前膀胱內各注射100 ml生理鹽水，掃描層距2.5 cm，重建層距2.5 cm。施源器為宮腔管+兩側陰道穹隆卵圓體，放置施源器后用浸泡有CT造影劑的濕紗布填塞陰道，并盡量分別向前、后方向推開膀胱、直腸，以減少其受量。參考ICRU 89號報告[3]，在三維后裝放療中將高危臨床靶區（high risk-clinical target volume，HRCTV）D90及危及器官D2cc作為評估指標。

處方劑量：HRCTV（部分陰道、宮頸、殘存腫瘤、部分子宮體）D90 700 cGy/1 f；危及器官：膀胱、直腸、乙狀結腸、小腸，單次劑量700 cGy，每周2次（每周二、周五分別1次），共2800 cGy/4 f。三維后裝放療劑量分布詳見表1。

表1 宮頸癌三維后裝放療DVH劑量及體積情況

1.3 化療方法

采用紫杉醇+奈達鉑（TP）方案同步放化療，紫杉醇135～175 mg/m2，奈達鉑80 mg/m2，每21天為1個周期，如放療期間出現Ⅲ級及以上骨髓抑制、消化道反應，暫停化療，以保證按時完成放療。

1.4 療效評估

分析每位患者每次三維后裝放療的DVH圖，統計HRCTV D90、膀胱D2cc、直腸D2cc、乙狀結腸D2cc、小腸D2cc。所有患者放化療結束后1個月行第1次復查，以后每3個月左右復查1次，復查內容包括：血常規、肝腎功能、腫瘤標志物、婦科檢查、腹部彩超或CT、MRI，詳細詢問患者泌尿系統、消化系統不良反應，統計患者1個月及1年的不良反應并記錄，按照RTOG/EORTC評分標準[4]進行急、慢性放療不良反應評估。仔細對比患者治療前后的病灶CT或MRI圖像，根據RECIST 1.1標準[5]分析近期治療效果，根據隨訪結果統計局部控制率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，計量資料以均數±標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 三維后裝放療完成情況及劑量分布

36例患者均無中斷治療，順利完成體外調強放療，體外調強放療結束后開始行腔內后裝放療，所有患者在55天內完成體外調強放療及腔內后裝放療。每位患者每周行2次（每周二、周五分別1次）腔內后裝放療，共行4次腔內后裝放療，36例患者共完成144次腔內后裝放療。36例患者的HRCTV D90、膀胱D2cc、直腸D2cc、乙狀結腸D2cc、小腸 D2cc劑量分別為（692±32）、（445±53）、（414±48）、（421±52）、（386±62）cGy。

2.2 治療效果

36例患者治療結束后1個月完全緩解（CR）率為78%（28/36），部分緩解（PR）率為19%（7/36），1例疾病穩定（SD），無疾病進展（PD）病例。36例患者治療結束后1年CR率為86%（31/36），PR率為11%（4/36），1例SD，無PD病例。

2.3 治療不良反應

治療結束后1個月及1年主要不良反應均為放射性膀胱炎、放射性腸炎、骨髓抑制，大多數為輕度不良反應，無Ⅳ級不良反應出現。（表2、表3）

表2 36例宮頸癌患者治療結束后 1個月的不良反應發生情況

表3 36例宮頸癌患者治療結束后 1年的不良反應發生情況

3 討論

腔內后裝放療是宮頸癌根治性放療中不可或缺的組成部分，192Ir作為目前常用的后裝放射源，其劑量分布遵循平方反比規律，放射源中心點劑量最高，周圍劑量迅速跌落，而宮頸毗鄰膀胱、直腸、乙狀結腸及小腸，因此理論上提高靶區勾畫精確度及施源器準確放置，能明顯提高腫瘤局部控制率，減少放療不良反應發生。點劑量及面劑量評估為主的二維腔內后裝放療在早期宮頸癌治療中發揮重要作用。近年來，以CT及MRI圖像為基礎的三維后裝放療及其放療計劃系統發展迅速，三維后裝放療的優勢是靶區及危及器官劑量可見可控，有效減少嚴重放療不良反應的發生，提高局部控制率[6-9]。

MRI是靶區勾畫的金標準[10-12]，相比CT，MRI顯示腫瘤與正常組織具有高度靈敏度及特異度。研究表明，在勾畫HRCTV時，相比MRI，CT勾畫靶區寬度增加，而高度減低[13-15]，但二者圖像上勾畫的HRCTV體積相當，二者危及器官勾畫的體積也相差無幾[16]。因目前醫學條件限制，大多數單位無法開展MRI引導的三維后裝放療，而CT圖像的獲得經濟成本低、高效，且具有良好的軟組織對比度及空間分辨率，決定了其在三維后裝放療中的廣泛應用。

本研究中行三維后裝放療的宮頸癌患者，主要選擇宮頸腫瘤累及陰道且局限于陰道上1/3或上中1/3的患者，若陰道受累過低，相比常規陰道塞子施源器對陰道壁放療，三維后裝放療較其無明顯優勢，甚至效果更差。在患者初次入院及體外調強放療結束后各行1次腹部MRI檢查，在第一次腔內后裝放療前閱讀對比上述2次的MRI片，量取靶區勾畫的長度、寬度，決定在CT圖像上的靶區勾畫范圍，相比單純CT圖像能進一步提高靶區精確度。

三維腔內后裝放療中評估參數主要采用HRCTV D90及危及器官D2cc，上述評估參數具有穩定性高、重復性好的優點[17-18]。以HRCTV D90及危及器官D2cc為參數，本研究中施行三維后裝放療的患者局部控制率高，且近遠期不良反應主要為輕度可耐受反應，無Ⅳ級不良反應發生，保證了放療順利完成，且總治療時間控制在55天內。因總放療時間明顯影響患者預后，若總治療時間每延長1天，局部控制率將下降0.63%[18]。

此外三維腔內后裝放療較常規二維后裝放療，主要表現為靶區可視、可調，可明確施源器位置并在CT引導下調節至滿意。本研究中，在行三維后裝放療安置施源器首次行CT掃描時發現，約20%的患者施源器安裝不到位，其中約10%的患者存在施源器不在宮腔內，因此這部分患者若行常規二維后裝放療，放療前又無影像學檢查及時發現施源器位置，可引起嚴重放療不良反應，并因腫瘤局部欠量導致放療失敗，明顯降低局部控制率及患者生活質量。本研究中行三維后裝放療的患者無一例發生Ⅳ級放療不良反應，1年局部控制率達86%。

除常規三維后裝放療，福建醫科大學附屬腫瘤醫院開展的三維插植后裝放療亦效果顯著。馮梅等[19]報道針對3例宮頸殘端癌患者，采用體外調強放療配合近距離三維插植后裝放療，治療后3例患者完全緩解，隨訪2年后未見明顯局部腫瘤復發，且只出現輕中度放療相關不良反應。鐘沛霖等[20]對宮頸癌放療結束后宮旁局部腫物退縮欠佳的患者行宮旁三維后裝放療補量，劑量學顯示其劑量分布理想，較體外調強放療補量能更好地保護膀胱、直腸及乙狀結腸。

三維腔內后裝放療作為一種新的治療方式，理論上值得大力發展，但作為一種新技術，其長期效果及遠期不良反應尚不明確，尚需大量長期臨床數據隨訪分析。因此其放療計劃除參考HRCTV D90、危及器官D2cc劑量外，還需要參考ICRU 38號報告中的傳統A點劑量。同時，三維腔內后裝放療需選擇合適的患者，小規模應用，積極探索其優缺點，探討宮頸癌腔內后裝放療的新模式。